慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機械通氣策略ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重的慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機械通氣策略有創(chuàng)機械通氣策略武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展 在誘發(fā)因素在誘發(fā)因素( (如感染、空氣污染或氣候改變?nèi)绺腥?、空氣污染或氣候改變等? )影響下，慢阻肺可能出現(xiàn)急性加重影響下，慢阻肺可能出現(xiàn)急性加重( (慢慢阻肺急性加重阻肺急性加重) ) 在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時，在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時，則需要進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣則需要進(jìn)行有創(chuàng)機械通

2、氣慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證的適應(yīng)證 (1)(1)無法耐受無創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)機械通氣無法耐受無創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)機械通氣 失敗失敗 (2)(2)呼吸或心跳驟停呼吸或心跳驟停 (3)(3)呼吸停頓伴意識喪失呼吸停頓伴意識喪失 (4)(4)意識障礙或鎮(zhèn)靜藥物無法控制的躁動意識障礙或鎮(zhèn)靜藥物無法控制的躁動 (5)(5)大量誤吸大量誤吸慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證的適應(yīng)證 (6)(6)長期無法有效清除呼吸道分泌物長期無法有效清除呼吸道分泌物 (7)(7)心率心率5050次次minmin且伴意識喪失且伴意識喪失 (8)(8)

3、血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對輸液和血管活性血流動力學(xué)不穩(wěn)定且對輸液和血管活性 藥物治療無反應(yīng)藥物治療無反應(yīng) (9)(9)嚴(yán)重的室性心律失常嚴(yán)重的室性心律失常 (10)(10)危及生命的低氧血癥且患者無法耐受危及生命的低氧血癥且患者無法耐受 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點 小氣道管腔狹窄，氣道阻力增加，同時肺小氣道管腔狹窄，氣道阻力增加，同時肺實質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降實質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，造成呼氣氣流的驅(qū)動壓降低，造成呼氣氣流的驅(qū)動壓降低 上述因素引起呼氣氣流受限，在呼氣時間上述因素引起呼氣氣流受限，在呼氣時間內(nèi)氣體呼出不

4、完全，導(dǎo)致氣體閉陷。后者內(nèi)氣體呼出不完全，導(dǎo)致氣體閉陷。后者的直接后果即動態(tài)肺過度充氣，功能殘氣的直接后果即動態(tài)肺過度充氣，功能殘氣量量(frc)(frc)進(jìn)行性增加，甚至達(dá)到正常值的進(jìn)行性增加，甚至達(dá)到正常值的2 2倍；呼氣末肺泡壓力相應(yīng)增加產(chǎn)生內(nèi)源性倍；呼氣末肺泡壓力相應(yīng)增加產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(peepi)(peepi)peepipeepi對病人的影響對病人的影響 導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機困難，容易引起無效觸發(fā)和導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機困難，容易引起無效觸發(fā)和人機不同步人機不同步 因肺容積增加導(dǎo)致胸廓過度擴張，壓迫膈肌使其因肺容積增加導(dǎo)致胸廓過度擴張，壓迫膈肌使其處于低平位，曲率半徑增大，

5、從而降低膈肌收縮處于低平位，曲率半徑增大，從而降低膈肌收縮效率，增加呼吸做功和氧耗效率，增加呼吸做功和氧耗 過高的過高的peepipeepi還能減少靜脈回流，降低心輸出量和還能減少靜脈回流，降低心輸出量和血壓，引起組織灌注不足和血壓，引起組織灌注不足和( (或或) )器官功能衰竭器官功能衰竭慢阻肺急性加重的機械通氣策略慢阻肺急性加重的機械通氣策略 根據(jù)慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點，根據(jù)慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點，有創(chuàng)機械通氣的目的包括緩解呼吸肌疲勞有創(chuàng)機械通氣的目的包括緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，并防止動態(tài)過度充氣和，改善氣體交換，并防止動態(tài)過度充氣和( (或或)peepi)peepi

6、加重加重 在慢阻肺急性加重有創(chuàng)機械通氣早期，如在慢阻肺急性加重有創(chuàng)機械通氣早期，如何改善何改善co2co2潴留并有效降低潴留并有效降低peepipeepi成為治療成為治療重點重點慢阻肺急性加重患者機械通氣的慢阻肺急性加重患者機械通氣的控制性低通氣概念控制性低通氣概念 (1)嚴(yán)重氣流梗阻患者pac02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應(yīng)該把paco2降至低于急性加重前的基礎(chǔ)值 (2)增加分鐘通氣量可導(dǎo)致動態(tài)過度充氣及死腔通氣惡化慢阻肺急性加重的機械通氣策慢阻肺急性加重的機械通氣策略的具體措施略的具體措施 1 1確定確定paco2paco2目標(biāo)水平：目標(biāo)水平： 機械通氣應(yīng)以避免過

7、度通氣，維持機械通氣應(yīng)以避免過度通氣，維持paco2paco2不不低于基礎(chǔ)水平為目標(biāo)，當(dāng)無法得到患者的低于基礎(chǔ)水平為目標(biāo)，當(dāng)無法得到患者的基礎(chǔ)基礎(chǔ)paco2paco2數(shù)值時，可根據(jù)此次發(fā)病早期數(shù)值時，可根據(jù)此次發(fā)病早期hc03-hc03-進(jìn)行估算進(jìn)行估算 確定確定paco2paco2目標(biāo)水平對于避免過度通氣支持目標(biāo)水平對于避免過度通氣支持非常重要非常重要 需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者co2co2潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此時若增加潮氣量，不僅無法降低時若增加潮氣量，不僅無法降低paco2paco2，反，反而可能

8、導(dǎo)致生理死腔和胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步增而可能導(dǎo)致生理死腔和胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步增加，減少回心血量，引起休克加，減少回心血量，引起休克2 2通氣早期不宜保留自主呼吸和穩(wěn)通氣早期不宜保留自主呼吸和穩(wěn)定后盡快恢復(fù)自主呼吸定后盡快恢復(fù)自主呼吸 消除患者自主呼吸的另一目的在于更好地實施控消除患者自主呼吸的另一目的在于更好地實施控制性低通氣，延長呼氣時間，減輕氣體閉陷，降制性低通氣，延長呼氣時間，減輕氣體閉陷，降低低peepipeepi 究結(jié)果表明，聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和皮質(zhì)激究結(jié)果表明，聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑和皮質(zhì)激素超過素超過72 h72 h是危重病多發(fā)神經(jīng)是危重病多發(fā)神經(jīng)( (肌肌) )病的獨立危險病的獨立危險

9、因素因素 因此，如果病情許可，應(yīng)當(dāng)在因此，如果病情許可，應(yīng)當(dāng)在242448 h48 h后嘗試恢后嘗試恢復(fù)自主呼吸，盡可能減少病程后期肌無力的發(fā)生復(fù)自主呼吸，盡可能減少病程后期肌無力的發(fā)生?；謴?fù)自主呼吸后采用壓力支持模式，但需要注。恢復(fù)自主呼吸后采用壓力支持模式，但需要注意避免過快下調(diào)壓力支持水平，以免加重呼吸肌意避免過快下調(diào)壓力支持水平，以免加重呼吸肌疲勞和呼吸頻率增快導(dǎo)致的氣體閉陷疲勞和呼吸頻率增快導(dǎo)致的氣體閉陷3 3通氣模式的選擇通氣模式的選擇 在機械通氣早期，由于使用鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)肌在機械通氣早期，由于使用鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)肌肉阻滯劑，患者自主呼吸消失，此時應(yīng)選擇控制肉阻滯劑，患者自主呼

10、吸消失，此時應(yīng)選擇控制通氣方式。容量控制通氣模式較安全，但需密切通氣方式。容量控制通氣模式較安全，但需密切監(jiān)測氣道壓監(jiān)測氣道壓 如果使用壓力控制通氣模式，由于氣道阻力和如果使用壓力控制通氣模式，由于氣道阻力和peepipeepi較高，如壓力控制水平較低可能導(dǎo)致肺泡低較高，如壓力控制水平較低可能導(dǎo)致肺泡低通氣；但若使用較高的壓力控制水平，一旦氣道通氣；但若使用較高的壓力控制水平，一旦氣道阻力迅速緩解，應(yīng)警惕潮氣量驟增可能導(dǎo)致的氣阻力迅速緩解，應(yīng)警惕潮氣量驟增可能導(dǎo)致的氣壓傷壓傷4 4降低分鐘通氣量降低分鐘通氣量 研究結(jié)果表明，通過降低潮氣量和研究結(jié)果表明，通過降低潮氣量和( (或或) )減減慢呼

11、吸頻率，從而降低分鐘通氣量，是避慢呼吸頻率，從而降低分鐘通氣量，是避免氣體閉陷、降低免氣體閉陷、降低peepipeepi最有效的機械通氣最有效的機械通氣策略策略 此時應(yīng)當(dāng)權(quán)衡降低分鐘通氣量對于減少氣此時應(yīng)當(dāng)權(quán)衡降低分鐘通氣量對于減少氣體閉陷的益處以及加重體閉陷的益處以及加重co2co2潴留的風(fēng)險潴留的風(fēng)險5 5延長呼氣時間延長呼氣時間 通過增加吸氣流量、減慢呼吸頻率、縮短通過增加吸氣流量、減慢呼吸頻率、縮短甚至消除吸氣末暫停時間等措施，可以不甚至消除吸氣末暫停時間等措施，可以不同程度地延長呼氣時間，從而保證呼氣完同程度地延長呼氣時間，從而保證呼氣完全、緩解氣體閉陷及降低全、緩解氣體閉陷及降低p

12、eepipeepi 一旦呼氣時間達(dá)到一旦呼氣時間達(dá)到4-5 s4-5 s，繼續(xù)延長呼氣時，繼續(xù)延長呼氣時間難以進(jìn)一步奏效間難以進(jìn)一步奏效6 6呼氣末正壓呼氣末正壓(peep)(peep) 由于由于peepipeepi的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，應(yīng)用外源性，應(yīng)用外源性peep(peep(不超過不超過peepipeepi水平的水平的8080) )有助于減少觸發(fā)做功，避免無效觸發(fā)，有助于減少觸發(fā)做功，避免無效觸發(fā)，改善人機同步改善人機同步 降低觸發(fā)做功并非此時使用外源性降低觸發(fā)做功并非此時使用外源性peeppeep的的理由理由 慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應(yīng)用外源性

13、慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應(yīng)用外源性peeppeep的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷阻力，從而改善氣體閉陷 但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一定可逆，同時，應(yīng)用外源性定可逆，同時，應(yīng)用外源性peeppeep可以降低呼氣驅(qū)可以降低呼氣驅(qū)動壓，影響呼氣氣流動壓，影響呼氣氣流 因此，慢阻肺急性加重患者對外源性因此，慢阻肺急性加重患者對外源性peeppeep的反應(yīng)的反應(yīng)取決于上述兩種不同機制的綜合效應(yīng)取決于上述兩種不同機制的綜合效應(yīng) 對于慢阻肺急性加重患者應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣早期，增加

14、外對于慢阻肺急性加重患者應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣早期，增加外源性源性peeppeep時若觀察到平臺壓降低，則提示外源性時若觀察到平臺壓降低，則提示外源性peeppeep改善改善氣道阻力的有益作用超過降低呼氣驅(qū)動壓的不良影響；氣道阻力的有益作用超過降低呼氣驅(qū)動壓的不良影響； 若此時平臺壓不變甚至升高，則說明外源性若此時平臺壓不變甚至升高，則說明外源性peeppeep并不能顯并不能顯著改善呼氣，反而存在增加呼氣末肺容積和著改善呼氣，反而存在增加呼氣末肺容積和peepipeepi的風(fēng)險的風(fēng)險 由此可見，對于慢阻肺急性加重患者不應(yīng)常規(guī)設(shè)置外源性由此可見，對于慢阻肺急性加重患者不應(yīng)常規(guī)設(shè)置外源性peeppeep

15、，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者對外源性，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者對外源性peeppeep的反應(yīng)進(jìn)行個體化設(shè)的反應(yīng)進(jìn)行個體化設(shè)置置慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機械通氣的典型初始設(shè)置和目標(biāo)的典型初始設(shè)置和目標(biāo) 容量控制模式容量控制模式 潮氣量潮氣量6-10 ml6-10 mlkgkg 呼吸頻率呼吸頻率10-1410-14次次minmin 分鐘通氣量分鐘通氣量10 l10 lminmin 平臺壓平臺壓30cmh20(1 cmh20=090sao290為目標(biāo)為目標(biāo)總結(jié)總結(jié) 慢阻肺急性加重患者病程急性期的機械通氣策略慢阻肺急性加重患者病程急性期的機械通氣策略能夠顯著影響生理指標(biāo)甚至預(yù)后能夠顯著影響生理指標(biāo)甚至預(yù)后 機械通氣的目標(biāo)是緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交機械通氣的目標(biāo)是緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，并防止動態(tài)過度充氣和換，并防止動態(tài)過度充氣和(