室內(nèi)差異性傳導課件

1、徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough室內(nèi)差異性傳導室內(nèi)差異性傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough差異性傳導是指在正常心臟組織的相對不應期中發(fā)生的一種生理性干擾現(xiàn)象。臨床上常指室內(nèi)差異性傳導-竇性激動或室上性激動下傳心室過程中，由于該組織尚處于前一次激動的相對不應期，造成心室除極順序發(fā)生改變，引起QRS-T波形畸變。徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough差異性傳導也可發(fā)生于心房及房室交界區(qū)中。室內(nèi)差異性傳導一詞是Lewis于1910年首先提出，是由傳導途徑內(nèi)傳導紊亂所致，且多發(fā)生在束支內(nèi)，也可能發(fā)生于浦氏纖維或浦氏纖維與心肌連接區(qū)，或者幾個部位

2、同時發(fā)生。徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough1947年Ashman等提出:差異性傳導的出現(xiàn)，主要取決于前方的長周期，即現(xiàn)在所說的Ashman現(xiàn)象。(見下圖)分: 時相性室內(nèi)差異傳導 非時相性室內(nèi)差異傳導徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough Ashman現(xiàn)象 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough一一.時相性室內(nèi)差異傳導時相性室內(nèi)差異傳導 又稱室內(nèi)相對干擾。干擾發(fā)生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纖維與心室內(nèi)。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough前向性時相性室內(nèi)差異傳導前向性時相性室內(nèi)差異傳導 提早的室上性激動下傳心室引起Q

3、RS波群變形者，稱為前向性時相性室內(nèi)差異傳導。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough機制機制 1室上性激動過早抵達心室（1）束支及其分支相對不應期不一致 當雙束支傳導時差0.040.06s以上時，可出現(xiàn)一側完全性束支阻滯圖形。因右束支不應期最長，故阻滯圖形多呈完全性及不完全性右束支阻滯圖形。(見下圖) 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough房性早搏二聯(lián)律伴右束支阻滯型差異傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough（2）激動提早的程度和房室傳導速度 適時的室上性激動傳至心室時，束支及其分支仍處于相對不應期而發(fā)生QRS變形。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New

4、 Breakthrough23相束支及其分支阻滯 過早出現(xiàn)的室上性激動傳入心室時，某一束支或分支處于相對不應期而發(fā)生傳導延緩，出現(xiàn)束支阻滯圖形。 心率加快時引起差異傳導亦可用3相阻滯來解釋。這種差傳心率不是很快，但略微頻率增快就出現(xiàn)差異傳導。 (見下圖)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough房性早搏伴3相右束支阻滯 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough交界性期前收縮伴3相右束支阻滯 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New

5、Breakthrough3時相性室內(nèi)差異傳導的易變性 期前收縮的前周期愈短，差異傳導的程度愈輕；反之，期前收縮前周期愈長，差異傳導的程度愈重； 聯(lián)律間期較長者，差異傳導的程度較輕；反之，聯(lián)律間期較短者，差異傳導的程度較重。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough基本特征基本特征 （1）提早的QRS波群為室上型 呈右束支阻滯圖形：時相性室內(nèi)差異傳導的圖形，75%85%呈右束支阻滯圖形。 呈左束支阻滯圖形：時相性室內(nèi)差異傳導的圖形, 20%40%呈左束支阻滯圖形。 (見下圖) 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough房性早搏二聯(lián)律伴右束支阻滯型差異傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)

6、科New Breakthrough交界性逸搏伴反復搏動 左、右束支交替發(fā)生差異傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough(2)QRS-T波形的易變性 最大特點是QRS-T易變性較大。與迷走張力的變化、聯(lián)律間期及前周期長短等因素有關。(3)QRS之前有相關的心房波 竇性、房性激動伴有的時相性室內(nèi)差異傳導的QRS波群之前有相關的竇性P波及房性P、F或f波。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough引發(fā)前向性時相性室內(nèi)差異傳引發(fā)前向性時相性室內(nèi)差異傳導的心律失常導的心律失常（1） 竇性心律時出現(xiàn)的室內(nèi)差異性傳導 在一個異位心搏后下傳的竇性心搏可以發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，故稱為

7、“異位心搏后室內(nèi)差異性傳導”，多見于各種間位性早搏后面的竇性心搏下傳時。這是由于竇性激動落入間位性早搏心室的不應期內(nèi)所致。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough（2） 房性早搏引起的室內(nèi)差異性傳導 房性早搏發(fā)生的較早，配對間期較短時，容易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導。差異性傳導的程度取決于提早的程度和Ashman現(xiàn)象，期前的R-R間期越長，則差異性傳導現(xiàn)象越重，反之則輕。 (見下圖)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough 頻發(fā)房性早搏 室內(nèi)差異傳導多變 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough （3）心房撲動和

8、心房顫動伴室內(nèi)差異傳導 心房撲動和心房顫動時心室率極不規(guī)整，忽快忽慢，心動周期忽長忽短，很容易出現(xiàn)長-短周期，再加上隱匿性傳導，易引起室內(nèi)差異性傳導。 (見下圖)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough短陣心房撲動伴室內(nèi)差異傳導徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough心房顫動伴時相性室內(nèi)差異傳導呈不同程度的右束支阻滯圖形 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough （4） 室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導 房性心動過速時，開始的第一個QRS波群易發(fā)生差異性傳導，這可能是室內(nèi)傳導組織不應期的縮短有時間依賴性，房性激

9、動下傳太早而仍處在相對不應期。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough 如果原來就有某一束支存在隱匿性阻滯，心率正常時表現(xiàn)不出來，而房性心動過速時就表現(xiàn)出來，這也是一種快頻率依賴性束支傳導阻滯。(見下圖)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough房性心動過速伴時相性室內(nèi)差異傳導房性心動過速伴時相性室內(nèi)差異傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough 房室交界性心動過速時，QRS波群多呈正常，但也有伴室內(nèi)差異性傳導者。非陣發(fā)性交界性心動過速，心率較快時也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導。 (見下圖)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough交界性心動過速伴室內(nèi)

10、差異傳導 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough室內(nèi)差異性傳導與室早的鑒別室內(nèi)差異性傳導與室早的鑒別 室內(nèi)差異性傳導室內(nèi)差異性傳導 室早室早 出現(xiàn)時心率 增快時出現(xiàn) 快慢均可出現(xiàn) 畸形的QRS之前有無P波 多有或呈逆行性多無,如有則P-R間期R較少見到常見到 胸前各導QRS主波均向上 極少出現(xiàn)常見到(應排除AF或W-P-W)V1出現(xiàn)rS或RS型起始的r波 或R波增寬少見起源于右室的室早可出現(xiàn) V5V6出現(xiàn)rS波形少見多見 V6出現(xiàn)QS波形 少見可見到 代償間歇無 常 有(AF中有類代償) 室性融合波無 有 平均額面電軸常在正常范圍 多半極不正常(如-1500)徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科

11、New Breakthrough房顫伴差異傳導與室早的鑒別房顫伴差異傳導與室早的鑒別 房顫伴差異傳導房顫伴差異傳導室早室早多見于心率突然變快時心率緩慢時易出現(xiàn)無明顯代償間歇有代償或類代償間歇配對前心動周期較長與前周期關系不大配對間期短而不相等多數(shù)配對間期固定V1導聯(lián)多呈3相波(RBBB)V1導聯(lián)呈單相或雙相波QRS波群隨前周期和配對間期變化而變化多一致，無變化洋地黃用量不足可增量可能為洋地黃過量可減量或停藥洋地黃加量后心率減慢,畸形的QRS波群減少或消失洋地黃增量后可產(chǎn)生室性心動過速或室顫注射利多卡因、苯妥英鈉等藥，畸形的QRS波群無明顯變化，不消失用利多卡因、苯妥英鈉等藥后，畸形的QRS波群

12、減少或消失希氏束電圖V波前有H波希氏束電圖V波前無H 波H-V間期固定不變H波與V波無關系徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough二二. .非時相性室內(nèi)差異傳導非時相性室內(nèi)差異傳導 又稱4位相阻滯。指延遲出現(xiàn)的交界性QRS-T波形態(tài)與竇性下傳者不同者。Schamroth稱之為非時相性室內(nèi)差異傳導。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制： 1.逸搏起自房室交界區(qū)周邊 交界性逸搏出現(xiàn)時，因激動不在交界區(qū)中心，激動縱向傳導至心室速度快，而橫向傳導至對側束支的速度慢，引起束支及其分支的非同步除極化，產(chǎn)生變形的QRS-T波群。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough2.束支及其分支4位相阻滯 交界性逸搏的激動下傳時，束支及其分支已經(jīng)發(fā)生4相自動除極化，激動受阻于4相，出現(xiàn)4相阻滯。 徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough徐州醫(yī)學院附院心內(nèi)科New Breakthrough特征特征 1. 非時相性室內(nèi)差異傳導的特征 延遲出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)、振幅、時間與竇性者不同；主波方向一致，振幅通常比后者大，時間比后者略寬，一般0.11s，不像室早那樣寬大畸形。 可與竇性激動形