外科學(xué)2溫醫(yī)大腹外疝

1、疝（疝（hernia)hernia)： 體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。腦疝食道裂孔疝膈疝腹部：腹內(nèi)疝、腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝： 是腹內(nèi)組織或臟器連同腹膜壁層通過(guò)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成。 包括：腹股溝疝（斜疝和直疝）腹股溝疝（斜疝和直疝） 股疝 切口疝 臍疝 白線疝 、腹壁強(qiáng)度降低：腹壁強(qiáng)度降低： 分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；切口愈合不良、肥胖、感染等。切口愈合不良、肥胖、感染等。、腹內(nèi)壓增高：腹內(nèi)壓增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、慢性咳嗽

2、、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。疝環(huán)疝囊： 分為囊頸、囊體、囊底分為囊頸、囊體、囊底 疝內(nèi)容物：以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜 疝外被蓋一、易復(fù)性疝：一、易復(fù)性疝：reducible herniareducible hernia二、難復(fù)性疝：二、難復(fù)性疝：irreducible herniairreducible hernia三、嵌頓性疝：三、嵌頓性疝：incarcerated herniaincarcerated hernia （定義）定義）四、絞窄性疝四、絞窄性疝：strangulated herniastrangulat

3、ed hernia （定義）定義） 腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)，顏色腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)，顏色呈紫黑色。呈紫黑色。 滑動(dòng)疝滑動(dòng)疝：疝囊壁部分為空腸、膀胱、乙狀結(jié)腸等組成。屬于難復(fù)性疝。定義定義逆行性疝或逆行性疝或maydlmaydl疝疝腸管壁疝或腸管壁疝或richterrichter疝疝嵌頓疝嵌頓疝分為斜疝、直疝兩種分為斜疝、直疝兩種兩者之間有腹壁下動(dòng)脈兩者之間有腹壁下動(dòng)脈 占腹外疝占腹外疝75-9075-90，斜疝占腹股溝疝的，斜疝占腹股溝疝的85-9585-95 男女比例為男女比例為15:115:1，右左。，右左。 1)1)皮膚、皮膚、 2)2)皮

4、下組織、淺筋膜皮下組織、淺筋膜 3)3)腹外斜?。弘炷ち严缎纬筛雇庑奔。弘炷ち严缎纬赏猸h(huán)外環(huán) 腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨梳韌帶 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng) 4)4)腹內(nèi)斜肌腹內(nèi)斜肌 5)5)腹橫肌腹橫肌 腹股溝鐮（腹股溝鐮（聯(lián)合腱聯(lián)合腱） 6)6)腹橫筋膜：腹橫筋膜：疝環(huán)在腹橫筋膜上（卵圓孔）疝環(huán)在腹橫筋膜上（卵圓孔） 精索內(nèi)筋膜（凹間韌帶）精索內(nèi)筋膜（凹間韌帶） 7)7)腹膜外脂肪、壁層腹膜。腹膜外脂肪、壁層腹膜?！皟?nèi)環(huán)內(nèi)環(huán)”腹股溝管解剖腹股溝管解剖 成人管長(zhǎng)成人管長(zhǎng)cmcm，走向?yàn)橥庀騼?nèi)，走向?yàn)橥庀騼?nèi), ,由上向下由上向下, ,由深向淺

5、。由深向淺。內(nèi)口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）內(nèi)口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外/3/3尚有腹內(nèi)斜肌。尚有腹內(nèi)斜肌。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內(nèi)側(cè)有腹股溝鐮。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內(nèi)側(cè)有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。 男性：有男性：有精索精索通過(guò)（輸精管、血管）通過(guò)（輸精管、血管） 女性：有女性：有子宮圓韌帶子宮圓韌帶通過(guò)通過(guò)直疝三角直疝三角(hesselbach (h

6、esselbach 三角三角) )解剖解剖 先天性先天性： 睪丸下降過(guò)程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未睪丸下降過(guò)程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未閉鞘突就閉鞘突就 成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時(shí)形成成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時(shí)形成交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩端閉合中段不閉端閉合中段不閉精索鞘膜積液。精索鞘膜積液。 右側(cè)下降較左側(cè)要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側(cè)腹右側(cè)下降較左側(cè)要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多股溝疝較多。 后天性腹壁薄弱或缺損后天性腹壁薄弱或缺損 腹橫筋膜存在不同程度的薄弱或缺損腹橫筋膜存在不

7、同程度的薄弱或缺損 腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全 鉗閉機(jī)制：凹間韌帶鉗閉機(jī)制：凹間韌帶 弓狀下緣弓狀下緣 后天性后天性 先天性先天性斜疝：斜疝：腹股溝處腫塊，倒梨狀，站立、行走時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)腹股溝處腫塊，倒梨狀，站立、行走時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí) 消失。消失。易復(fù)性疝：易復(fù)性疝：腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳 嗽時(shí)不出現(xiàn)腫塊。嗽時(shí)不出現(xiàn)腫塊。難復(fù)性疝：難復(fù)性疝：腫塊不能回納，腫塊不能回納，“有消化不良有消化不良”表現(xiàn)表現(xiàn)嵌頓性疝：嵌頓性疝：強(qiáng)體力活動(dòng)致腹內(nèi)壓突然上升，表現(xiàn)腹痛、嘔吐，強(qiáng)體力活動(dòng)致腹內(nèi)壓突然上升，表現(xiàn)腹痛、嘔吐， 腸

8、梗阻表現(xiàn)。腸梗阻表現(xiàn)。 平臥時(shí)腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛，平臥時(shí)腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛， 嵌頓為大網(wǎng)膜時(shí)疼痛較輕。嵌頓為大網(wǎng)膜時(shí)疼痛較輕。絞窄性疝：絞窄性疝： 直疝：直疝： 發(fā)生在老年人，直立時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生在老年人，直立時(shí)出現(xiàn)。在恥骨上方，半圓形腫塊。在恥骨上方，半圓形腫塊。不伴疼痛，半臥消失。不伴疼痛，半臥消失。直疝不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓直疝不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓 斜疝斜疝 直疝直疝 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 兒童和青年多見(jiàn)兒童和青年多見(jiàn) 老年多見(jiàn)老年多見(jiàn) 突出途徑突出途徑 腹股溝，可進(jìn)陰囊腹股溝，可進(jìn)陰囊 直疝三角，不進(jìn)陰囊直疝三角，不進(jìn)陰囊疝塊外形疝塊外形 橢圓或梨形，

9、蒂柄狀橢圓或梨形，蒂柄狀 半球形，基底較寬半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不突出疝塊不突出 疝塊仍可突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索與疝囊的關(guān)系 疝囊的后方疝囊的后方 疝囊的前外方疝囊的前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 外側(cè)外側(cè) 內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)嵌頓機(jī)會(huì) 較多較多 較少較少）睪丸鞘膜積液）睪丸鞘膜積液）交通性鞘膜積液）交通性鞘膜積液）精索鞘膜積液）精索鞘膜積液）隱睪）隱睪）急性腸梗阻）急性腸梗阻（一）非手術(shù)治療：（一）非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1 1歲，可保守治療。歲，可保守治療。 年老體弱有手術(shù)禁忌。年老體弱有手術(shù)禁忌。 嵌頓性疝手術(shù)

10、治療小時(shí)可用手法回納嵌頓性疝手術(shù)治療小時(shí)可用手法回納l 原則是關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁原則是關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁l 包括單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)包括單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)l 疝修補(bǔ)術(shù)：疝修補(bǔ)術(shù)： 包括包括 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(tension-free (tension-free hernioplasty)hernioplasty) 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)前壁的修補(bǔ)方式： fergusonferguson加強(qiáng)后壁的修補(bǔ)方式： bassinibassini halsted halsted mcvay mcvay shoul

11、dice shouldice關(guān)注熱點(diǎn)關(guān)注熱點(diǎn) 傳統(tǒng)修補(bǔ)共同缺點(diǎn)傳統(tǒng)修補(bǔ)共同缺點(diǎn) 將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次，強(qiáng)行縫合在一起，引將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次，強(qiáng)行縫合在一起，引起較大張力，不利于愈合起較大張力，不利于愈合 縫合張力大縫合張力大 術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感 疼痛疼痛 修補(bǔ)的組織愈合差修補(bǔ)的組織愈合差 修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕 康復(fù)時(shí)間短康復(fù)時(shí)間短 復(fù)發(fā)率低復(fù)發(fā)率低 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 平片法疝修補(bǔ)術(shù)（平片法疝修補(bǔ)術(shù)（lichtensteinlichtenstein手術(shù)手術(shù)) ) 充填式疝修補(bǔ)術(shù)充填式疝修補(bǔ)術(shù) (rutkow(rutkow手術(shù)手術(shù)) ) 腹膜前間隙修補(bǔ)（腹膜前間

12、隙修補(bǔ)（gilbertgilbert手術(shù)）手術(shù)） 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（gprvsgprvs或或stoppastoppa手術(shù)）手術(shù)）在組織液中不引起物理變化，在組織液中不引起物理變化，無(wú)化學(xué)活性無(wú)化學(xué)活性有一定的抗感染能力有一定的抗感染能力無(wú)致癌性無(wú)致癌性不產(chǎn)生過(guò)敏或致高敏不產(chǎn)生過(guò)敏或致高敏能耐受機(jī)械扭曲能耐受機(jī)械扭曲能被隨意剪裁能被隨意剪裁可消毒可消毒 聚酯補(bǔ)片聚酯補(bǔ)片 ( ( 又稱滌綸補(bǔ)片又稱滌綸補(bǔ)片) ) (polyester mesh, dacron, mersilene) (polyester mesh, dacron, mersilene) ， 聚丙烯補(bǔ)片

13、聚丙烯補(bǔ)片 （polypropylene mesh , marlex , pppolypropylene mesh , marlex , pp） 膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(expanded polytetrafluoroethy-lene patch , e-(expanded polytetrafluoroethy-lene patch , e-ptfeptfe）。）。5家公司十余種：聚丙烯、聚四氟乙烯 美國(guó)巴德公司 (單絲聚丙烯) 美國(guó)強(qiáng)生公司 (雙絲聚丙烯) 德國(guó)貝朗公司 (單絲聚丙烯) 美國(guó)外科公司 (多絲聚丙烯) 美國(guó)戈?duì)柟?(e-ptfe)small circle 8

14、cm x 8cm (code 0010103)large circle 12cm x 12cm (code 0010104)small oval 8cm x 12 cm (code 0010101)large oval 14cm x 18cm (code 0010102)medium oval 11cm x 14cm (code 0010105) 經(jīng)腹膜前法（經(jīng)腹膜前法（tapatapa） 完全腹膜外法（完全腹膜外法（teatea） 腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法（腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法（ipomipom） 單純疝環(huán)縫合法單純疝環(huán)縫合法( (三三) )嵌頓性和絞窄性疝的處理原則：嵌頓性和絞窄性疝的處理原則： 嵌頓

15、性疝的手法復(fù)位： 腸管生機(jī)判斷： （腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)能力以及相應(yīng)腸系腸管的色澤、彈性、蠕動(dòng)能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動(dòng)脈搏動(dòng)等情況加以判定）膜內(nèi)是否有動(dòng)脈搏動(dòng)等情況加以判定） 手術(shù)注意事項(xiàng)： 真性復(fù)發(fā)疝真性復(fù)發(fā)疝: : 遺留疝遺留疝: : 新發(fā)疝新發(fā)疝: : 凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突凡經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見(jiàn)于出的疝，叫做股疝。股疝多見(jiàn)于4040歲歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見(jiàn)。臨床以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見(jiàn)。臨床上較少見(jiàn)，約占腹外疝的上較少見(jiàn)，約占腹外疝的3-53-5。 股環(huán)本身狹小，周?chē)g帶堅(jiān)韌，因此容股環(huán)本身狹小，周?chē)g帶堅(jiān)韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。易發(fā)

16、生嵌頓和絞窄。 約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時(shí)才來(lái)就診。疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時(shí)才來(lái)就診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應(yīng)注意檢查有無(wú)股疝，以免漏診。應(yīng)注意檢查有無(wú)股疝，以免漏診。股 疝股 疝 易復(fù)性股疝的癥狀較輕，尤其肥胖者更易被疏忽和漏易復(fù)性股疝的癥狀較輕，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。診。 股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起。形隆起。 由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)疝塊并不完全消失。有時(shí)疝塊并不完全消失。 由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時(shí)，局部咳嗽沖動(dòng)由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加