ersats重度哮喘國際診治指南ppt課件

1、2014年年ers/ats重度哮喘國際診治指南重度哮喘國際診治指南 俞萬鈞哮喘的定義哮喘的定義 (gina2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 gina pocket guide updated 2010. a. 臨床特征臨床特征控制控制（滿足以下所有情況）（滿足以下所有情況

2、）部分控制部分控制（任何任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制未控制日間癥狀日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀夜間癥狀/ 夜間覺醒夜間覺醒無任何1次需緩解劑需緩解劑/急救治療急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（pef 或或fev1）正常 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）b. 未來風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）未來風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住icu、fev

3、1低、吸煙、使用大劑量藥物global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2009. 第第1級(jí)級(jí) 第第2級(jí)級(jí) 第第3級(jí)級(jí) 第第4級(jí)級(jí) 第第5級(jí)級(jí)緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ics+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗ige治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ics白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ics+長效長效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ics+長效長效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑低劑量低劑量ics加用加用1種種

4、或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 按需使用按需使用速效速效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 治療分級(jí)治療分級(jí)低劑量低劑量ics+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ics，吸入性糖皮質(zhì)激素global initiative for asthma. global strategy for asthma management and prevention. updated 2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):

5、331-336.2014ers/ats重度哮喘（severe asthma）的定義 l大多數(shù)哮喘患者使用現(xiàn)有藥物能夠得到有效治療，但510的患者為重度或難治性哮喘。 l定義：定義：在前一年需要使用（step4-5）高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ics）加一種二線藥物如長效2-受體激動(dòng)劑（laba）等支氣管擴(kuò)張劑； 或在前一年50的時(shí)間需要口服皮質(zhì)類固醇控制病情； （或盡管接受上述治療，哮喘仍未得到控制）。uncontrolled asthma高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（ics）判定重度哮喘的要點(diǎn)：l（）明確哮喘的診斷 評(píng)價(jià)與哮喘表現(xiàn)類似或者與哮喘相關(guān)的疾?。ɡ纾夤苎?、囊性纖維化、

6、充血性心力衰竭、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?。對(duì)于表現(xiàn)不典型的患者，可進(jìn)行高分辨ct斷層掃描。l（）評(píng)估患者的合并癥和誘發(fā)因素：如鼻竇炎、鼻息肉、心理因素、聲帶功能障礙、肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、過度換氣綜合征、激素的影響（經(jīng)前、經(jīng)期、絕經(jīng)期）、甲狀腺疾病、癥狀性胃食管反流疾病、藥物（阿司匹林、非甾體抗炎藥、-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）。l（）確定哮喘表型確定哮喘表型（如過敏、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肥胖、早發(fā)或晚發(fā)）的特點(diǎn)。可以進(jìn)行誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的醫(yī)院應(yīng)采用這項(xiàng)技術(shù)。1、diseases which can masquerade as severe asthma（adult

7、s）ldysfunctional breathlessness/vocal cord dysfunctionlchronic obstructive pulmonary diseaselhyperventilation with panic attackslbronchiolitis obliteranslcongestive heart failureladverse drug reaction (e.g. angiotensin-converting enzyme inhibitors)lbronchiectasis/cystic fibrosislhypersensitivity pne

8、umonitislhypereosinophilic syndromeslpulmonary emboluslherpetic tracheobronchitislendobronchial lesion/foreign body (e.g. amyloid, carcinoid, tracheal stricture)lallergic bronchopulmonary aspergillosislacquired tracheobronchomalacialchurgstrauss syndrome2、 assessing comorbidities and contributory fa

9、ctorsl1) rhinosinusitis/(adults) nasal polypsl2) psychological factors: personality trait, symptom perception, anxiety, depressionl3) vocal cord dysfunction l4) obesityl5) smoking/smoking related diseasel6) obstructive sleep apnoeal7) hyperventilation syndromel8) hormonal influences: premenstrual, m

10、enarche, menopause, thyroid disordersl9) gastro-oesophageal reflux disease (symptomatic)l10) drugs: aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (nsaids), b-adrenergic blockers, angiotensinconverting enzyme inhibitors3、 approaches to asthma phenotypingcurrently, there are no widely accepted defini

11、tions of specific asthma phenotypes. however, identifying certain characteristics of certain phenotypes may eventually promote targeted and/or effective therapies.l過敏、l嗜酸性粒細(xì)胞增多表型、或th2炎癥(或缺乏)l肥胖、l早發(fā)或晚發(fā)性過敏表型l鼻竇疾病4、重度哮喘的個(gè)體化治療l誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。l對(duì)于ics治療無應(yīng)答的激素耐藥患者，除高劑量ics或laba，可考慮小劑量茶堿或長

12、效抗膽堿劑，如噻托溴銨（思力華）。l對(duì)于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗（索雷爾）。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。l抗真菌藥物僅用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。l支氣管熱整形術(shù)因治療重度哮喘患者的現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”，僅應(yīng)在臨床試驗(yàn)或注冊研究中使用。誤區(qū)誤區(qū)1：“哮喘不發(fā)作就不治療哮喘不發(fā)作就不治療” l從2013年發(fā)布的“全國哮喘患病及相關(guān)危險(xiǎn)因素”的調(diào)查結(jié)果分析，很多患者哮喘一發(fā)作就往醫(yī)院跑，感覺癥狀穩(wěn)定了，就逐漸減少用藥甚至擅自停止用藥，往往造成病情的反復(fù)。l專家觀點(diǎn)：這是一個(gè)很普遍的誤區(qū)，穩(wěn)定期的維持治療是哮喘患者疾病長期管理的重點(diǎn)內(nèi)容，可以明顯減少患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)，從而降低入院治療費(fèi)用及總體治療費(fèi)用，并且保護(hù)肺功能，有助于改善患者及家庭的生活質(zhì)量。誤區(qū)誤區(qū)2：“拒絕激素治療拒絕激素治療”盲目信從根治盲目信從根治“秘秘方方”l不少患者聽說需長期吸入激素來治療，擔(dān)心對(duì)身體造成傷害，尤其是女性和兒童患者，怕會(huì)發(fā)胖或影響發(fā)育。所以，在哮喘癥狀緩解后，往往自行斷藥，有些患者轉(zhuǎn)去使用未經(jīng)正規(guī)批準(zhǔn)的偏方，潛在危害很大。l專家觀點(diǎn)：吸入激素是目前公認(rèn)的有效且安全的哮喘治療方法。吸入療法為局部用藥、劑量小、直接作用于靶器官、起效快、全身不良反應(yīng)少，無痛無創(chuàng)，適合包括兒童在內(nèi)的哮喘人群的防治。現(xiàn)有的研究表明，兒童患者使用吸入型糖皮