心腎綜合征治療進展

1、 心 腎 綜 合 征(CRS) cardiorenal syndrome 1本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。一 概述二 定義及分型三 發(fā)病機制四 治療五 小結(jié) 內(nèi)容2本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。一 概述 心臟病與腎臟病之間存在著緊密聯(lián)系，能相互影響，這早已被臨床醫(yī)師關(guān)注。例如，失代償性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征患者常發(fā)生急性腎損害；另一方面，慢性腎臟病患者又常并發(fā)心血管疾病，并且已成為患者最重要死因(終末期腎病患者4451死于心血管疾病)。此外，當心、腎

2、疾病并存時，患者病情將更復雜，治療更困難，預后亦更差。3本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。心力衰竭(心衰)的發(fā)病率逐年升高，在美國有500萬心衰患者，每年約1百萬人發(fā)生失代償性心衰。我國心衰患病率為09，約有1200萬心衰患者，并且隨年齡的增高心衰發(fā)病率也增加。心衰往往并發(fā)腎功能不全即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，導致病死率增加。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病的發(fā)生，隨著發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。 4本文檔所提供的信息僅供參考

3、之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。二 定義及分型 2010 年，KDIGOADQI 發(fā)表專家共識，明確地將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。 5本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。心腎綜合征的分型Ronco等根據(jù)心腎發(fā)病的急慢和先后 將CRS分為5個亞型急性心腎綜合征（ 型CRS ）慢性心腎綜合征（ 型CRS ）急性腎心綜合征（ 型CRS)慢性腎心綜合征（ 型CRS ）繼發(fā)性心腎綜合征（ 型CRS ）6本文檔所提供的信息

4、僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。I型CRS：系指心功能突然惡化(如急性心源性休克、失代償性心力衰竭等)引起的急性腎損害。此型患者最常見。急性心腎綜合征（ I型CRS ）7本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。慢性心腎綜合征（ 型CRS ） 型CRS：系指慢性心功能異常(如慢性充血性心力衰竭)引起的進行性慢性腎臟病。文獻報道約25的慢性充血性心力衰竭患者可能發(fā)生此型心腎綜合征。8本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。急性腎心

5、綜合征（ 型CRS) 型CRS：系指腎功能突然惡化(如急性腎小管壞死、急進性腎小球腎炎等)引起的急性心功能損害(如心力衰竭、節(jié)律紊亂、心肌缺血)。近代由于急性腎衰竭治療措施的增進，此型已較少見。9本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。慢性腎心綜合征（ 型CRS ） 型CRS：系指慢性腎臟病(如慢性腎小球腎炎等)引起的心功能減退、心室肥厚、心室舒張功能不全和(或)心血管不良事件危險增加。此型患者也很常見。文獻報道，慢性腎臟病患者心臟病的病死率高于無慢性腎臟病者10-20倍；而且在慢性腎臟病的較早階段(如第2、3期)，心血管病的風險即已

6、增加。10本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。繼發(fā)性心腎綜合征（ 型CRS ） 型CRS:系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變病及敗血癥等)引起的心臟及腎臟功能損害11本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。三 發(fā)病機制型心腎綜合征發(fā)病機制。(1)腎臟低灌注，急性心衰時心輸出量減少致腎血流灌注不足，腎小球濾過率降低，腎臟缺血、缺氧導致腎單位的壞死和凋亡。心原性休克時腎灌注不足，導致腎前性少尿，引起急性腎臟損傷。(2)腎靜脈充血，急性心功能不全時，周圍靜脈壓增高，

7、腎靜脈充血從而。腎間質(zhì)壓力升高，腎小管功能不全，入球小動脈收縮，導致進一步腎小球濾過率降低。12本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。(3)內(nèi)臟淤血水腫致腹內(nèi)壓增高。(4)充血性心衰患者的治療藥物也可導致。腎功能受損，如使用利尿劑可使血容量減少，患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物時，腎功能損傷風險增加。擴血管藥物治療，可引起低血壓、加重腎功能損傷。(5)使用造影劑進行冠狀動脈介入治療可導致造影劑腎病、腎臟損傷。心臟手術(shù)治療時，低溫、心臟停跳、減少腎臟灌注可致急性腎功能損傷。13本文檔所提供的信息僅供參考之用

8、，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征發(fā)病機制。(1)慢性心衰時心輸出量下降引起腎灌注不足，腎臟長期缺血缺氧增加腎臟對各種損害因素的敏感性。(2)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用：慢性心衰時腎灌注不足激活RAAS，RAAS過度激活一方面導致心室重構(gòu)和纖維化，另一方面導致腎臟缺氧、血管收縮。腎小球硬化、腎小球間質(zhì)纖維化等。(3)一氧化氮氧自由基(NOROS)失衡：慢性心衰時氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，體內(nèi)ROS蓄積，使NO生物利用度降低，引起血管內(nèi)皮功能損傷及NO的其他生物學效應(yīng)如喪失，造成血容量增加及血壓升高。14本文檔所提供的信息僅供參考之用，

9、不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。(4)炎癥反應(yīng)影響：氧化應(yīng)激是炎癥反應(yīng)的主要啟動因子，可生成及激活多種前炎癥細胞因子，尤其是白細胞介素IL-l、IL-6、C反應(yīng)蛋白和TNF-。這些細胞因子的負性變力可加劇心臟重構(gòu)，并發(fā)血栓形成，導致心腎結(jié)構(gòu)及功能改變等。(5)貧血：充血性心衰患者常出現(xiàn)貧血，除了胃腸道淤血致營養(yǎng)吸收障礙或營養(yǎng)不良之外，繼發(fā)性血容量增多導致血液稀釋也是原因之一。此外心衰時升高的TNF一僅和IL-6抑制骨髓的造血，進一步導致貧血。貧血一方面參與激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導致心臟擴大、加重心衰。另一方面損傷腎小管細胞氧供應(yīng)，導致腎臟慢性缺氧，

10、最終導致腎單位減少，腎功能損傷。(6)醫(yī)原性因素：利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓均可加速腎功能惡化。15本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征發(fā)病機制(1)急性腎損傷時腎小球濾過率減少，水鈉潴留，容量負荷增加，血壓升高，引起急性左心衰或急性肺水腫。(2)酸中毒和尿毒素血癥致心肌收縮力降低，高血鉀引起心律失常、心臟停搏，尿毒素血癥可導致心包炎。(3)缺血性腎損傷可激活炎性通路，加重心肌細胞凋亡，誘導心力衰竭。(4)雙側(cè)腎動脈狹窄是型CRS中的特殊類型，41的患者出現(xiàn)急性肺水腫，其機制是RAAS的過度激活。16本文檔

11、所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征發(fā)病機制(1)腎小球濾過率降低，水鈉潴留，血容量增加，誘發(fā)或加重心功能不全。(2)嚴重腎功能不全時促紅細胞生成素(EPO)絕對或相對不足產(chǎn)生貧血，貧血使心率代償性加快，心肌收縮力加強，引起心室重構(gòu)。 (3)慢性腎功能不全時炎癥激活，促進ROS合成，激活RAAS， 加速心功能不全的發(fā)生。17本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。(4)RAAS持續(xù)性激活：腎功能衰竭時，神經(jīng)激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)兩者間的不協(xié)調(diào)也能激活RAAS，

12、Ang II產(chǎn)生增加，從而激活還原型輔酶(NADPH)氧化酶，促進活性氧族(ROS)的產(chǎn)生。 (5)SNS過度激活：SNS過度激活可誘發(fā)心肌細胞凋亡、局灶性心肌壞死及釋放兒茶酚胺使心臟肥大。同時，SNS長期過度激活導致B腎上腺素受體不敏感，又可引起壓力感受器反射失調(diào)、心律穩(wěn)定性降低及心律失常的易感性增加。18本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。(1)缺氧、內(nèi)毒素直接損害心肌，影響心肌收縮力，同時引起腎臟損害。(2)SNS和RAAS系統(tǒng)激活使心室重構(gòu)、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化。(3)各種原因致血管收縮，心臟負荷加重，腎灌注減少。

13、型心腎綜合征發(fā)病機制19本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。四 腎病綜合征治療20本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征治療急性心衰患者治療早期出現(xiàn)腎功能惡化是患者預后不良的一個重要因素。因此I型CRS的處理措施應(yīng)注意對腎功能的影響。血管擴張劑和襻利尿劑被廣泛推薦在急性失代償期心力衰竭和I型CRS處理中。而新近的治療進展如超濾、血管加壓素受體拮抗劑、選擇性腺苷A1受體拮抗劑、松弛素一2也有一定獲益。21本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模

14、仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。利尿劑利尿劑可迅速減輕容量負荷，降低心室充盈壓、減少肺充血，改善心衰癥狀，為美國心衰指南推薦的一線治療藥物。然而利尿劑可激活神經(jīng)激素系統(tǒng)、減少腎灌注，導致腎功能受損及利尿劑抵抗。過度使用利尿劑導致容量，心輸出量，GFR。增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率22本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。為了減少利尿劑抵抗并預防腎損害，襻利尿劑聯(lián)合噻嗪類藥物可有

15、效減少利尿劑抵抗和水鈉潴留。也可聯(lián)合正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦）以增強利尿效果。在嚴重心力衰竭低灌注的病人多巴胺可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5g/kg.mim,）更高的劑量達到最大的增加腎血流量。有學者建議襻利尿劑持續(xù)靜脈滴注也可增強利尿作用。23本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。奈西立肽是重組人B型利鈉肽，主要藥理作用擴張動脈和靜脈，為新型血管擴張劑，但其同時具有利鈉利尿、阻斷RAAS和SNS等有多種生物學效能，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。奈西立肽2000年VMAC試驗結(jié)果表明應(yīng)用奈西立肽3

16、 h內(nèi)可降低肺毛細血管楔壓，緩解呼吸困難。2001年FDA批準應(yīng)用于休息或輕微活動時氣短的急性心衰患者。24本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。奈西立肽是作為血管擴張劑治療急性心衰及慢性心衰急性發(fā)作，其主要作用是改善癥狀，不會加重腎功能損害，也不會增加病死率，進一步證實了奈西立肽的安全性。奈西立肽的臨床有效性，尚需大規(guī)模的更合理的試驗明確。25本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。血管加壓素又稱抗利尿激素，有3種亞型，V1V1和V2。V2受體位于的腎臟遠端小管和集合管，

17、通過腎小管的水通道蛋白作用，引起血管收縮和水的重吸收。心衰時，由于低血壓或者動脈血容量減少，血管加壓素分泌增加。過量的血管加壓素可導致低鈉血癥。選擇性的V2拮抗劑，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地調(diào)動自由水清除和增加低鈉血癥血清中的鈉。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期內(nèi)可改善心衰的癥狀且對腎功能無損害。血管加壓素受體拮抗劑26本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。心衰時血清腺苷水平升高，腺苷與A1受體結(jié)合促使腎入球小動脈收縮，降低腎血流量和腎小球濾過率，增強近端小管鈉的重吸收。腺苷A1受體拮抗劑則可阻斷其相互結(jié)合，改

18、善腎功能，促進鈉水排出體外。選擇性腺苷A1受體拮抗劑Givertz等通過對A1拮抗劑KW一3902的研究證實腺苷A1受體拮抗劑可增加尿量，減少利尿劑用量，改善腎功能。Gottlieb等對心衰患者使用A1拮抗劑BG9928，可增加鈉水排出，而不影響腎功能。27本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。松弛素-2：松弛素-2是一種血管活性肽激素，具有擴張血管、增加心輸出量，減少全身血管阻力、降低肺毛細血管楔壓等多種生物學和血液動力學效應(yīng)。serelaxin是重組人松弛素-2，可增加動脈順應(yīng)性、心輸出量和腎血流量，從而發(fā)揮治療急性心衰的作用。

19、松弛素-2Pre-RELAX-AHF研究顯示，松弛素可緩解呼吸困難癥狀、改善生存率、有效改善癥狀和臨床預后，且不良反應(yīng)與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義。28本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。超濾可以改善利尿劑抵抗，清除體液的量較利尿劑更快，同時增加鈉清除，等滲清除體液不增加腎小管鈉吸收至遠端腎單位及造成管球反饋機制的激活，而襟利尿劑則可能引起上述不良結(jié)果。理論上，超濾不引起血管緊張素系統(tǒng)的不良激活和SNS的過度反應(yīng)。引起低血鉀和心律失常的風險更小。超濾29本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處

20、，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。UNLOAD試驗比較了200例慢性心衰急性發(fā)作的住院患者，超濾或靜脈注射利尿劑，結(jié)果顯示超濾組患者體質(zhì)量下降更明顯，其90 d內(nèi)心衰再住院率、再住院天數(shù)都明顯下降，而兩組呼吸困難分數(shù)、腎功能惡化之間比較差異無統(tǒng)計學意義。CARRESSHF試驗納入了188例CRS患者，隨機接受優(yōu)化利尿劑治療或超濾治療，結(jié)果顯示兩組患者的體質(zhì)量降低程度相近。在優(yōu)化利尿劑組，肌酐水平變化甚微。而超濾組肌酐顯著增加。兩組死亡或心衰住院率無顯著差異，但超濾組嚴重不良事件發(fā)生率更高(72比57)，主要是腎功能衰竭、出血并發(fā)癥和靜脈導管相關(guān)的并發(fā)癥。30本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依

21、據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。UNLOAD試驗和CARRESSHF試驗針對的均是利尿劑治療有應(yīng)答的患者，而目前超濾主要應(yīng)用于利尿劑無效的患者，對利尿劑抵抗的患者超濾的安全性及有效性需要更多的隨機試驗證實。31本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征治療II型CRS除了常規(guī)心衰治療外，更強調(diào)ACEI的應(yīng)用及貧血糾正的管理。腎素血管緊張素(RAS)系統(tǒng)抑制劑(ACEI和ARB)：ACEI和ARB是治療慢性心衰的主要藥物之一，ACEI和ARB并不導致腎損害，但會引起腎血液動力學改變，降低腎小球濾過率，在高

22、容量負荷時應(yīng)用ACEI和ARB可減輕腎小球灌注，從而緩解腎損傷。然而腎小球濾過率的維持高度依賴于血管緊張素，輕微腎小球濾過率降低即可導致腎功能失代償。為減少腎臟損害的發(fā)生率，CRS患者應(yīng)在無明顯低血容量時加用，且從小劑量開始應(yīng)用。32本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。EPO（促促紅細胞生成紅細胞生成素）素）：貧血是CRS發(fā)生發(fā)展的因素之一。右心功能不全時，消化功能下降可出現(xiàn)貧血，腎功能不全時腎臟EPO生成減少可加重貧血。貧血又加重心腎損害。EPO增加紅細胞生成，增加組織中灌注氧數(shù)量，提高心衰患者的心功能及活動耐力。早期研究表明心

23、衰合并貧血患者，皮下注射EPO糾正貧血可以改善心功能，增加左心室射血分數(shù)和運動時氧利用率。但腎功能不全的患者不推薦積極糾正貧血。33本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。型心腎綜合征治療型CRS患者心功能不全是繼發(fā)的，治療措施的關(guān)鍵是積極預防腎功能惡化，早期識別心臟損傷。維護酸堿平衡及電解質(zhì)平衡。當急性腎損傷嚴重時，早期采用血液透析。腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關(guān)。心臟損傷標記物34本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)

24、，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷腎臟損傷分子1（KIM-1）：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標記物腎損傷標記物35本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。腎損傷標記物中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預治療方面具有重要意義。36本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)