2015年各科職工及居民醫(yī)保總額控制指標(biāo)及考核辦法

1、2015 年各科職工及居民醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)及考核辦法各科室： 根據(jù)昌吉州人社局關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見的通知精神，昌吉州人社局對 州級定點醫(yī)療機構(gòu)開展職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制政策，并給醫(yī)院核定了 2015 年總額控制指 標(biāo)，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)院及各科室 2013 年 12 月 2014 年 11 月職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌費用總額實際運行情況， 醫(yī)保科給各科室核算了 2014 年 12 月 -2015 年 11 月可使用的總費用及統(tǒng)籌費用， 經(jīng)過醫(yī)院經(jīng)管委員 會討論研究，決定在全院各科室執(zhí)行，希望各科室認(rèn)真分析本科室數(shù)據(jù)，執(zhí)行好職工及居民醫(yī)?？傤~ 控制政策。在具體執(zhí)行中，若有相關(guān)問題，請及

2、時與醫(yī)保科聯(lián)系。附件： 1. 2015 年職工醫(yī)保費用總額控制核算表及考核方法2. 2015 年居民醫(yī)保費用總額控制核算表及考核方法3. 執(zhí)行總額控制政策需要強調(diào)的注意事項昌吉州人民醫(yī)院 2015 年 5 月 29 日附件 1 ：2015 年職工醫(yī)保費用總額控制核算表單 位： 元序 號科室14 年 12 月 -15 年 11 月核定 總費用14 年 12 月-15 年 5 月發(fā)生 總費用14 年 12 月 -15 年 5 月發(fā)生 統(tǒng)籌費用統(tǒng)籌費用 占總費用 比例%上半年每月 發(fā)生 總費用上半年每月 發(fā)生 統(tǒng)籌費用新核定 6-11 月可使用 總費用新核定 6-11 月可使用 統(tǒng)籌費用新核定每月

3、可使用 總費用新核定每月 可使用 統(tǒng)籌費用1骨一科5624419.572186152.051299429.0959.44364358.68216571.513438267.522043675.24573044.59340612.542骨二科4186776.913082488.731907443.8961.88513748.12317907.321104288.18683333.48184048.03113888.913普外一科5528142.432757135.511772286.0564.28459522.59295381.012771006.921781202.59461834.49296

4、867.104普外二科6887496.624269078.242890454.7967.71711513.04481742.462618418.381772846.39436403.06295474.405腫瘤科10755815.374184656.052488358.7259.46697442.68414726.456571159.323907466.081095193.22651244.356心胸泌尿外科4475893.932129011.831383614.7364.99354835.31230602.452346882.101525205.54391147.02254200.927心內(nèi)

5、科一病區(qū)4836989.282238517.721361631.7860.83373086.29226938.632598471.561580582.28433078.59263430.388心內(nèi)科二病區(qū)6813294.294003272.392666826.0066.62667212.07444471.002810021.901871928.45468336.98311988.079心內(nèi)科三病區(qū)7759227.354199106.952782656.2066.27699851.16463776.033560120.402359213.81593353.40393202.30910心內(nèi)科四病區(qū)

6、7029065.383801385.712608393.0568.62633564.29434732.183227679.672214733.75537946.61369122.2911內(nèi)分泌科6786981.583258411.482073019.2163.62543068.58345503.203528570.102244895.60588095.02374149.2712呼吸內(nèi)科10878912.955936347.333799240.4764.00989391.22633206.754942565.623163223.83823760.94527203.9713消化內(nèi)科3800021.

7、252397392.841454739.9360.68399565.47242456.651402628.41851116.06233771.40141852.681314腎病科5283800.672808671.371671783.0659.52468111.90278630.512475129.301473251.47412521.55245541.9115綜合內(nèi)科9855797.295342582.513348201.8962.67890430.42558033.654513214.782828436.29752202.46471406.05老年病科4547056.772332280.2

8、11468398.2562.96388713.37244733.042214776.561394418.22369129.43232403.041617神經(jīng)內(nèi)科8515170.164648392.592927776.4262.98774732.10487962.743866777.572435478.50644462.93405913.08神經(jīng)外科2712491.031992117.221162435.0458.35332019.54193739.17720373.81420350.64120062.3070058.4418中醫(yī)科5725986.623140519.212090887.3866

9、.58523419.87348481.232585467.411721346.32430911.24286891.0519康復(fù)疼痛科5687629.452526855.631681963.6566.56421142.61280327.273160773.822103921.81526795.64350653.632021急診病房0219911.94147578.1167.1136651.9924596.35000021婦科8294085.944336353.62670307.3361.58722725.60445051.223957732.342437154.03659622.06406192

10、.3422皮膚科1667805.41824186.02469377.4656.95137364.3478229.58843619.39480444.84140603.2380074.1423口腔科5520676.822696855.411898461.9370.40449475.90316410.322823821.411987840.14470636.90331306.692425耳鼻咽喉科2176177.04875617.58533356.5260.91145936.2688892.751300559.46792197.28216759.91132032.8826眼科2270475.979

11、66181.42576592.4959.68161030.2496098.751304294.55778369.80217382.43129728.3027重癥醫(yī)學(xué)科4711285.773850589.761672844.4143.44641764.96278807.40000028產(chǎn)科516398.4213755.024297.8731.252292.50716.31502643.40157055.1983773.9026175.8629傳染病分院6107413.581900369.991134689.5659.71316728.33189114.934207043.592511978.43

12、701173.93418663.0730核醫(yī)學(xué)科417917.99151028.51110202.8472.9725171.4218367.14266889.48194744.5444481.5832457.42全院合計159373205.8383069224.7752057248.0662.6713844870.808676208.0176303981.0647942751.9512717330.187990458.662015 年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用總額控制核算方法1. 2013年 12月 2014年 11月職工醫(yī)保出院病人為 21173人，總費用為 154197283.8元，統(tǒng)籌費用為 96

13、423858.68 元, 2014 年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為元， 2015年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為元，比 2014 年增加元，增長 4%。2. 2014 年12月2015年5月共 6個月全院職工醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為 9959人，發(fā)生總費用為 83069224.77元， 發(fā)生統(tǒng)籌費用為 52057248.06 元，平均每月發(fā)生總費用為 13844870.80 元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費用為 8676208.01 元， 報銷比例為 62.67%。611月全院可使用總費用為 76303981.06元，平均每月可使用總費用為 12717330.18 元，6 11月全院可使用統(tǒng)籌費用為 47942

14、751.95元，每月可使用統(tǒng)籌費用為 7990458.66 元，報銷比例為 62.67%。3. 各科室以 2013年12月2014年 11月發(fā)生的總費用及統(tǒng)籌費用為基數(shù)， 加上給各科室 2015年增加的額度再減 去2014年12月 2015年5月已發(fā)生的總費用、統(tǒng)籌費用，核算出 611月本科室可使用的總費用、 統(tǒng)籌費用（見表）。4. 2015年州人社局給醫(yī)院核定統(tǒng)籌費用為 90168000 元，但醫(yī)院根據(jù) 2014年實際發(fā)生情況將統(tǒng)籌費用控制指標(biāo)核 定為 100000000元，增加了 9832000元，增長率為 10.9%。故全院全年統(tǒng)籌費用以 29 個臨床科室核定的控制指標(biāo)為基 數(shù)，最終控制

15、在 1 元。5. 重癥醫(yī)學(xué)科按照人均費用核定控制指標(biāo)， 2014年不提單病種人均費用為 42028元,2015 年 6 11月新核定人均費用控制指標(biāo)不提單病種為 43779 元，增長 4%。6. 根據(jù)州人社局規(guī)定， 2015年考核指標(biāo)以 2014年12月 2015年 11月為一個自然年度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用總額控制考核辦法1. 根據(jù)州人社局文件精神，以月進(jìn)行考核，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？己艘悦總€科室總費用的月核定額為考核指標(biāo)（各科室主任在護(hù)士工作站看不到統(tǒng)籌費用只能看到每個病人的住院總費用） 。2. 月總費用超出核定指標(biāo) , 超出 5%以內(nèi)扣 1000 元 ;5.1%10%以內(nèi)扣 1500 元;10.1%

16、15%以內(nèi)扣 2000 元;15.1%20%以內(nèi)扣 2500 元;20.1%25%以內(nèi)扣 3000 元;25.1%30%以內(nèi)扣 4000 元;30.1%40%以內(nèi)扣 5000 元;超出 40.1%以上的按 10000 元扣，其中扣款額的 30%由科主任承擔(dān)， 70%由科室醫(yī)療組承擔(dān)。3. 重癥醫(yī)學(xué)科按月進(jìn)行考核，以新核定的人均費用為考核指標(biāo)，超出部分進(jìn)行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室總費用控制指標(biāo)未超標(biāo)，待州人社局年度考核通過后，醫(yī)院將退回科室全部扣款金額。附件 2 ：2015 年居民醫(yī)保費用總額控制核算表單 位： 元序 號科室14 年 12 月 -15 年 11 月核定 總費用14 年

17、 12 月 -15 年 5 月發(fā)生 總費用14年 12 月-15 年 5 月發(fā)生 統(tǒng)籌費用統(tǒng)籌費用 占總費用 比例 %上半年每月發(fā)生總費用上半年每月 發(fā)生 統(tǒng)籌費用新核定 6-11 月可使用 總費用新核定 6-11 月可使用 統(tǒng)籌費用新核定每月 可使用 總費用新核定每 月可使用 統(tǒng)籌費用1骨一科2050172.681457823.50695110.8747.68242970.58115851.81592349.18282440.4798724.8647073.412骨二科1445865.00909149.48449847.8949.48151524.9174974.65536715.52265

18、567.2789452.5944261.213普外一科1755395.27905688.10455226.1150.26150948.0275871.02849707.16427088.40141617.8671181.404普外二科1536628.251119727.65579734.7251.77186621.2796622.45416900.61215848.7069483.4335974.785心胸泌尿科762357.43540706.50279735.2151.7490117.7546622.54221650.93114671.4036941.8219111.906神經(jīng)內(nèi)科17640

19、60.481021173.28519068.4150.83170195.5586511.40742887.20377613.95123814.5362935.667神經(jīng)外科440047.57326507.26180539.2455.2954417.8830089.87113540.3162781.0918923.3910463.528腫瘤科1745838.91789996.73422696.0153.51131666.1270449.34955842.17511433.35159307.0385238.899急診科161882.65161882.6586161.8853.2226980.441

20、4360.31000010重癥醫(yī)學(xué)科1161782.63849239.56357608.8342.11141539.9359601.4700001011內(nèi)心一病區(qū)560956.91178379.5988689.6649.7229729.9314781.61382577.33190216.0163762.8931702.6712心內(nèi)二病區(qū)1102632.63597174.55305108.7251.0999529.0950851.45505458.08258248.9084243.0143041.4813心內(nèi)三病區(qū)949932.65642394.88332472.1951.76107065.81

21、55412.03307537.78159166.5251256.3026527.751314心內(nèi)四病區(qū)1315044.67690019.95353876.4051.28115003.3358979.40625024.72320543.63104170.7953423.9415眼科670464.69338711.77161952.5447.8156451.9626992.09331752.92158625.2255292.1526437.54消化內(nèi)科946885.80726269.16359076.4249.44121044.8659846.07220616.63109075.5836769.4

22、418179.2616婦科2127140.491290054.48631625.9848.96215009.08105271.00837086.01409847.24139514.3368307.871718康復(fù)疼痛科630118.04365685.14196085.4653.6260947.5232680.91264432.90141792.6044072.1523632.1018中醫(yī)科469837.22281915.91142617.2750.5946985.9923769.55187921.3095066.7331320.2215844.4619腎病科1208401.53526113.4

23、1272056.2251.7187685.5745342.70682288.13352815.05113714.6958802.5120皮膚科334283.81195860.6490912.8346.4232643.4415152.14138423.1764252.0223070.5310708.6721口腔科156039.3724503.0510896.9144.474083.841816.15131536.3258496.3821922.729749.4022耳鼻咽喉科834913.71344032.20156766.3345.5757338.7026127.72490881.512236

24、81.6581813.5937280.2824呼吸內(nèi)科3228079.911707126.16890863.1452.18284521.03148477.191520953.74793709.13253492.29132284.8625綜合內(nèi)科1315238.51850539.41418174.4549.17141756.5769695.74464699.10228473.0077449.8538078.8326老年病科969523.75565923.35281139.6349.6894320.5646856.60403600.40200500.7767266.7333416.8027兒科13

25、64298.49837667.60351641.8141.98139611.2758606.97526630.89221072.7087771.8136845.4528內(nèi)分泌科424784.14261962.96129358.2449.3843660.4921559.71162821.1980401.6827136.8613400.2829傳染病分院966024.06540368.80258545.2647.8590061.4743090.88425655.27203659.3470942.5433943.2230核醫(yī)學(xué)科23834.959533.985227.5854.831589.0087

26、1.2614300.987841.372383.501306.9031產(chǎn)科3966.221983.11644.0032.47330.52107.331983.11644.00330.52107.33合計32424449.3119058114.779463460.1749.663176352.461577243.3613366334.546666539.852227722.421111089.982015 年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用總額控制核算方法12013年12月2014年11月居民醫(yī)保出院病人為 4801人，總費用為 28777224.25 元，統(tǒng)籌費用為 14418613.95 元, 2014 年

27、州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為 15590000元， 2015 年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為 16130000元，比 2014 年增加 540000元，增長 3.35%。22014年12月2015年5月共 6個月全院居民醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為 2737人，發(fā)生總費用為 19058114.77元， 發(fā)生統(tǒng)籌費用為 9463460.17 元，平均每月發(fā)生總費用為 3176352.46 元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費用為 1577243.36 元， 報銷比例為 49.66%。6 11 月全院可使用總費用為 13366334.54 元，平均每月可使用總費用為 2227722.42 元， 611 月全院可使用統(tǒng)籌費用為 6666539.85 元。每月可使用統(tǒng)籌費用為 1111089.98 元，報銷比例為 49.66%。3各科室以 2013年12月 2014年 11月發(fā)生的總費用及統(tǒng)籌費用為基數(shù)， 加上給各科室 2015年增加的額度再減 去2014年12月 2015年5月已發(fā)生的總費用、統(tǒng)籌費用，核算出 611月本科室可使用的總費用、統(tǒng)籌費用（見表）。4全院全年統(tǒng)籌費用以 30 個臨床科室核定的控制指標(biāo)為基數(shù)，最終控制在 16130000元。5重癥醫(yī)學(xué)科按照人均費用核定控制指標(biāo)， 2014年不提單病種人均費用為 21846元,2015 年 611月新核定人均 費用控制指標(biāo)不提單病種為 22720 元