NCCN化療止吐指南PPT課件

1、化療與惡心嘔吐最常見的不良反應(yīng)之一導(dǎo)致： 代謝失衡 體能下降 營(yíng)養(yǎng)耗竭 創(chuàng)口愈合延遲 嚴(yán)重時(shí)停止治療第1頁(yè)/共38頁(yè)化療與惡心嘔吐影響因素 化療藥物：種類、劑量、用法 個(gè)體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般狀況、化療前進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)病 其他相關(guān)因素 藥物：?jiǎn)岱?、抗生素、?zhèn)靜劑 前庭機(jī)能障礙 腦轉(zhuǎn)移 電解質(zhì)失衡：高鈣、低血糖、低鈉 尿毒癥第2頁(yè)/共38頁(yè)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)(CTZ)嘔嘔吐吐中中樞樞處于延髓后部處于延髓后部位于血腦屏障外位于血腦屏障外被血液中的致嘔物質(zhì)刺被血液中的致嘔物質(zhì)刺激激-化療藥物化療藥物-化療和放療的毒性產(chǎn)化療和放療的毒性產(chǎn)物物迷走和交感神經(jīng)迷走和交感神經(jīng)大腦皮

2、層大腦皮層嘔吐機(jī)制第3頁(yè)/共38頁(yè)化療放療化療放療腸細(xì)胞受損傷腸細(xì)胞受損傷5HT釋放釋放肝門靜脈肝門靜脈(5HT3受體受體) 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)(5HT3受體受體) CTZ嘔吐中樞嘔吐中樞嘔吐嘔吐外外周周中中樞樞惡心和嘔吐機(jī)制第4頁(yè)/共38頁(yè)嘔吐機(jī)制致吐性刺激嘔吐中樞 胃腸道興奮腹部，呼吸肌肉啟動(dòng)嘔吐第5頁(yè)/共38頁(yè)膈肌收縮膈肌收縮肋間肌收縮肋間肌收縮胃收縮胃收縮腹腔內(nèi)壓增加腹腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加胸腔內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加胃內(nèi)壓增加腹肌收縮腹肌收縮張口張口張聲門張聲門胃內(nèi)容物噴出胃內(nèi)容物噴出嘔吐的機(jī)制第6頁(yè)/共38頁(yè)嘔吐分類 按病因分類 化療引起的惡心嘔吐（CINV） 放療引起的惡心嘔吐（RINV

3、） 手術(shù)后的惡心嘔吐（PONV） 按藥物致吐性潛能分類 重度 中度 輕度 微度 按時(shí)間分類 急性嘔吐 遲發(fā)性嘔吐 前驅(qū)性嘔吐第7頁(yè)/共38頁(yè)化療致嘔吐類型CINV第8頁(yè)/共38頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第9頁(yè)/共38頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第10頁(yè)/共38頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第11頁(yè)/共38頁(yè)化療藥物致吐分級(jí)第12頁(yè)/共38頁(yè)高度 順鉑 卡鉑 氮烯咪胺 更生霉素 氮芥 環(huán)磷酰胺中度中度 卡氮芥卡氮芥 羅氮芥羅氮芥 阿霉素阿霉素 正定霉素正定霉素 阿糖胞苷阿糖胞苷低度低度 鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙 絲裂霉素絲裂霉素 氨甲喋呤氨甲喋呤 5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶 羥基脲羥基脲 博萊霉素博萊霉素 長(zhǎng)春新堿類長(zhǎng)春新堿類 苯丁

4、酸氮芥苯丁酸氮芥抗腫瘤化學(xué)治療的致嘔吐性第13頁(yè)/共38頁(yè)25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長(zhǎng)春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長(zhǎng)春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿三苯氧胺第14頁(yè)/共38頁(yè)照射部位 上腹部 盆腔 其它部位照射區(qū)面積照射區(qū)面積 大大小小多區(qū)照射多區(qū)照射 多區(qū)多區(qū)單區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性RINV高度高度95%95%的全身放療患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐的全身放療患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐第15頁(yè)/共38頁(yè)放療引起嘔吐的因素 放療的照射部位（上腹部

5、最易） 每次治療的放射劑量 治療照射的總次數(shù) 整個(gè)治療過程中照射的總劑量第16頁(yè)/共38頁(yè)止吐治療原則 預(yù)防、阻止惡心和嘔吐 低劑量、高療效止吐劑 （口服、靜脈療效相仿） 考慮止吐藥物的不良反應(yīng) 根據(jù)化療方案，病人個(gè)體選擇止吐藥物 中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐4天第17頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南高致吐（5級(jí)）化療預(yù)防嘔吐 化療開始前 Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3 DXM 12mg d1 8mg d2-4 5-HT3受體拮抗劑 Granisetron (凱特瑞） Ondansetron Dolasetron Palonosetron Lorazepam(氯羥安定

6、）0.5-2mg q6h d1-4第18頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南 d1化療前化療前DXM 12mg5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑氯羥安定氯羥安定部分部分Aprepitant d2-4DXM 8mg or5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑 or胃復(fù)安胃復(fù)安 苯海拉敏苯海拉敏 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羥安定氯羥安定中度致吐（中度致吐（34級(jí)）化療級(jí)）化療預(yù)防嘔吐預(yù)防嘔吐第19頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南低度致吐（2級(jí)）化療預(yù)防嘔吐 化療前 DXM 12mg or 丙氯拉嗪 10mg q4-6h or 胃復(fù)安 2040mg q4-6h 1-2mg/

7、m2 q3-4h 苯海拉敏 氯羥安定第20頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南輕微致吐（1級(jí)）化療 不進(jìn)行預(yù)防嘔吐治療 24小時(shí)內(nèi)惡心嘔吐，2級(jí)藥物第21頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南任何惡心嘔吐任何惡心嘔吐 增加不同類型藥增加不同類型藥物物丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h胃復(fù)安胃復(fù)安 苯海拉敏苯海拉敏氯羥安定氯羥安定5HT3受體拮抗劑受體拮抗劑氟哌啶醇氟哌啶醇 12mg q4-6h大麻酚大麻酚DXM奧氮平奧氮平 2.5-5mg bid 無無N/V治療方案不治療方案不變變 N or V 本方案治療本方案治療 N/V 未控制未控制5級(jí)治級(jí)治療療突發(fā)性嘔吐治

8、療突發(fā)性嘔吐治療第22頁(yè)/共38頁(yè)NCCN止吐指南先期性嘔吐預(yù)防和治療 預(yù)防：每周期化療前用最佳止吐治療 行為治療： 放松/全身脫敏 催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想 音樂療法 阿普唑侖 0.5-2mg 治療前夜 氯羥安定 0.5-2mg 治療前夜或晨第23頁(yè)/共38頁(yè)新型止吐劑 AprepitantNK-1受體 （中樞神經(jīng)系統(tǒng)） 長(zhǎng)效、高生物利用度 急性嘔吐 5HT3拮抗劑相仿 延遲性嘔吐 優(yōu)于5HT3拮抗劑（CR80%) 聯(lián)合用藥 中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9第24頁(yè)/共38頁(yè)5HT3受體拮抗劑 恩丹西酮 Zofran 1991 格拉司瓊 Kytril 1994 多拉司瓊 Anzemet 1997

9、 Palonosetron Aloxi 2003Aloxi 組織結(jié)合率高（強(qiáng)100倍） 半衰期長(zhǎng)（40h） 控制延遲性嘔吐 日， 提高劑量不增加療效第25頁(yè)/共38頁(yè)第26頁(yè)/共38頁(yè)凱特瑞 對(duì)5HT3受體的高親和力 5-HT3受體 -腎上腺素 -阿片 1A 1B 1C 1D 2 3 UPT 受體 受體 凱特瑞 - - - - - 8.42 - - - - - - - 8.42 - - -恩丹西酮 - 5.43 5.31 - - 8.07 - 5.44 5.59 - 5.43 5.31 - - 8.07 - 5.44 5.59 曲匹西酮 - - - - - 8.81 6.16 - - - -

10、- - - 8.81 6.16 - - pKi value (log Ki in nM); *UPT = uptake sitesvan Wijngaarden I, et al. Eur J Pharmacol 1990;188:30112Blower P. Eur J Cancer 1990;26(Suppl 1):S811第27頁(yè)/共38頁(yè) 5HT3受體 癌癥患者中的半衰期 拮抗劑 （小時(shí)） 凱特瑞 9 9 恩丹西酮 多拉司瓊 Dolasetron 氫化多拉司瓊 Hydrodolasetron 曲匹西酮 Gregory R, et al. Drugs 1998;55:17389凱特瑞凱特

11、瑞 具有更長(zhǎng)半衰期具有更長(zhǎng)半衰期第28頁(yè)/共38頁(yè)凱特瑞可控制早發(fā)和遲發(fā)急性嘔吐格拉司瓊恩丹西酮 9 9 小時(shí)小時(shí) 4 4小時(shí)小時(shí)順鉑卡鉑環(huán)磷酰胺化療給藥后的時(shí)間早發(fā)急性嘔吐遲發(fā)急性嘔吐嘔吐事件/小時(shí)第29頁(yè)/共38頁(yè)* *對(duì)肝臟代謝凱特瑞對(duì)肝臟代謝凱特瑞 無已知的誘導(dǎo)和抑制作用無已知的誘導(dǎo)和抑制作用凱特瑞最少藥物相互作用凱特瑞最少藥物相互作用第30頁(yè)/共38頁(yè) QTc增加增加 頭暈頭暈 視力模糊視力模糊 瞌睡瞌睡 腹瀉腹瀉 便秘便秘 頭痛頭痛多拉司瓊多拉司瓊曲匹西隆曲匹西隆恩丹西酮恩丹西酮?jiǎng)P特瑞凱特瑞5-HT3 受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)受體拮抗劑常見的不良反應(yīng)第31頁(yè)/共38頁(yè)凱特瑞安全性最

12、高（腎肝心功能不凱特瑞安全性最高（腎肝心功能不全患者）全患者）第32頁(yè)/共38頁(yè)對(duì)心臟功能的影響The Oncologist 2002;7:65-72 使用恩丹西酮會(huì)使心電圖的PR、QRS、QT間歇增加，有時(shí)會(huì)降低心率。 凱特瑞在注射3mg的劑量下，心電圖無明顯改變。第33頁(yè)/共38頁(yè)用法簡(jiǎn)單，使用方便 所有成人患者均使用3mg/次同一劑量 特殊患者也無需調(diào)整劑量 老年人 腎功能衰竭 肝功能損害 兒童（2-16歲）的劑量為40ug/kg體重第34頁(yè)/共38頁(yè)快速輸注，使用方便 非常方便地在30秒內(nèi)快速輸注 化療前半小時(shí)內(nèi)直接輸注 安全性相同，不增加心血管的副反應(yīng)第35頁(yè)/共38頁(yè)凱特瑞小結(jié) 能用于預(yù)防及能用于預(yù)防及治療治療急性及延遲嘔吐急性及延遲嘔吐 唯一能治療突發(fā)性嘔吐的唯一能治療突發(fā)性嘔吐的5-HT3 受體拮抗劑受體拮抗劑 單一劑量與恩丹西酮三