爆發(fā)性心肌炎

1、.【定義】起病急驟、病情發(fā)展迅速、預(yù)后兇險的急性重型心肌炎；臨床常表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）惡性心律失常，后者可導致阿斯綜合征發(fā)作；此型患者如不被及時有效救治，病死率很高，有的病例甚至發(fā)生猝死?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來，腺病毒、甲流h1n1、ev-71病毒感染報道逐漸增加。病毒感染心肌后，對心肌細胞產(chǎn)生直接損傷、細胞凋亡、免疫失衡及遺傳易感性引起心肌細胞壞死、變性?！静±硖卣鳌啃募浡匝装Y細胞浸潤、大量心肌細胞壞死或伴漿液纖維素性心包炎?！九R床特點】1.起病急驟，病情發(fā)展迅速數(shù)小時或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克

2、或暈厥發(fā)作，可發(fā)生猝死。1）急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安，少尿，浮腫，肝臟迅速增大2）心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低3）阿斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)國外報道，暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹痛、腹脹、嘔吐等，也有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者?！緦嶒炇覚z查】精品.1.心肌酶譜大多增高顯著2.肌鈣蛋白陽性【心電圖檢查】1.st-t改變，心肌梗死樣改變，qrs波低電壓等2.快速心律失常：早搏（連律，多源或ront室早），心動過速（室速、室上速），室顫3.緩慢心律失常：房室傳導阻滯（高度/三度），室內(nèi)傳導阻滯，

3、竇性停搏，竇房傳導阻滯，顯著的竇性心動過緩圖 st-t改變精品.圖 心肌梗死樣改變圖 室早二連律圖 二度房室傳導阻滯精品.圖 三度房室傳導阻滯圖 室上性心動過速精品.圖 室性心動過速圖 室顫【超聲心動圖檢查】左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度減弱；左室射血分數(shù)（lvef）下降（正常50%）?！酒渌麢z查】1.放射性核素心肌掃描（ect）：心肌炎時炎癥局部心肌代謝活性增強，敏感性較高100%，但異質(zhì)性較差58%。精品.2.磁共振心肌顯像（cdr）：早期顯示心肌細胞及組織間水腫，毛細血管滲出、充血，以及細胞壞死和心肌纖維化。敏感性100%，可靠性90%。3.心內(nèi)膜活組織檢查（emb）：心肌間質(zhì)炎癥細

4、胞親潤伴心肌細胞壞死和變性?！驹\斷】1.出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖顯示左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史【診斷標準】1999年制訂的診斷標準：1.急慢性心功能不全、心源性休克或心腦綜合征2.心臟擴大：胸片或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一3.心電圖改變：2個以r波為主的導聯(lián)（i、ii、avf、v5）st-t改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化；出現(xiàn)竇房傳導阻滯、avb、完全性右/左束支阻滯、呈聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速、低電壓（新生兒除外）及異常q波。4.ck-mb升高或肌鈣蛋白t或i陽性【病原學診斷依據(jù)

5、】1999年制訂：1.確診指標：自心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性。2.參考依據(jù)：有以下之一者，結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎為病毒引起：自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特異性igm抗體陽性；用病毒核酸探針自血中查到病毒核酸。精品.【早期識別】1.暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅速、預(yù)后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。2.臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救。有嚴重的血流動力學障礙表現(xiàn)者：（1）

6、煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白；（2）末梢紫紺、皮膚濕冷、脈搏細弱；（3）血壓下降或測不出；（4）心動過速或奔馬律。以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者：（1）暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主；（2）當以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患者同時伴有不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時，要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能?！局委煛坎《拘孕募⊙字委熞孕菹ⅰI養(yǎng)心肌為主要原則，多數(shù)有自愈傾向。暴發(fā)性心肌炎引起的多器官功能衰竭需要及時給予支持治療，同時防治心律失常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，預(yù)防心肌炎后遺癥、擴張型心肌病的出現(xiàn)。目標：維持患者正常的心輸出量，保證正常的組

7、織灌注。1、一般治療（1）心電、血壓監(jiān)護（2）記錄24h出入量（3）吸氧（4）煩躁時鎮(zhèn)靜（5）告病危（6）控制靜脈入液量和速度2、急性心衰的治療有左心衰或癥狀性心衰患者，應(yīng)先遵循心衰藥物治療原則，給予利尿劑、acei或arb、受體阻滯劑。這些藥物已被證實可降低炎癥反應(yīng)，減少細胞壞死及纖維化，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。3、免疫抑制治療（1）丙種球蛋白：降低心肌炎癥反應(yīng)，抑制病毒感染后的免疫損傷?？倓┝?g/kg，根據(jù)心功能情況分2-5天輸入。精品.（2）糖皮質(zhì)激素：可抑制抗原抗體反應(yīng)，減少毒素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩(wěn)定性，減少心肌局灶滲出，改善傳導，改善心室功能。地塞米松 0.5-1 mg/（kgd）琥

8、珀酸氫化可的松5-10 mg/（kgd）極重癥甲強龍沖擊3天，10-20 mg/（kgd）4、抗病毒治療（1）利巴韋林：有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林可抑制暴發(fā)性心肌炎的進展。尤其是利巴韋林聯(lián)合干擾素效果更好，還可防止心肌炎轉(zhuǎn)為慢性炎癥擴張性心肌病。（2）普可那利：一種針對柯薩奇病毒的抗病毒藥物，在國外應(yīng)用于兒童心肌炎患者，并取得良好的效果。5、營養(yǎng)心肌治療（1）大劑量維生素c：每次150-200mg/kg，在5-10分鐘內(nèi)緩慢注入，必要時12小時后可重復(fù)一次。（2）磷酸肌酸鈉：每次0.5-1g，每日1次，30分鐘內(nèi)靜滴。（3）果糖二磷酸鈉：每次1-2ml/kg，每日1-2次靜滴。（4）輔

9、酶q10：每次5-10mg，每日3次口服。6、交感風暴治療表現(xiàn)為快速室速和室顫反復(fù)發(fā)作，常需反復(fù)多次復(fù)律，原來治療室速有效的藥物此時可能無效或療效不佳。如發(fā)生室顫應(yīng)盡快電復(fù)律。但頻繁電復(fù)律可能導致交感神經(jīng)過度興奮。受體阻滯劑抑制交感活性，可與鎮(zhèn)靜藥物合用；胺碘酮可使大部分icd電風暴患者在較短的時間內(nèi)獲得穩(wěn)定，胺碘酮可和受體阻滯劑聯(lián)合用于電風暴。美托洛爾：負荷量：首劑5mg，加液體10ml稀釋后1mg/min，間隔5-15分鐘靜推，可重復(fù)1-2次，總量不超過0.2mg/kg。15分鐘后改為口服維持。精品.艾司洛爾：負荷量：0.5mg/kg/min；維持量：按50g/kg/min的速度靜滴，必要

10、時滴速可增加到300g/kg/min。7、crrt迅速惡化的心功能導致急性腎功能損傷，床旁血濾能夠有效糾正腎功能衰竭。重癥心肌炎crrt治療有助于清楚血液中的大量炎癥因子、細胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損傷后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。8、機械通氣對暴發(fā)性心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫，尤其是有呼吸窘迫時，應(yīng)及時進行機械通氣治療，以及時糾正缺氧，搶救生命。9、機械輔助支持（1）臨時起搏器：出現(xiàn)有癥狀的二度及以上房室傳導阻滯時，需要植入。（2）心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（icd）：心肌炎后遺癥中有室顫發(fā)作基礎(chǔ)或有癥狀的室速，需植入。（3）再同步化治療（crt）：合并左心收縮功能不全（ef35%）、左束支傳導阻滯，心功能ii-iv級。（4）體外膜肺氧合（ecmo）：是一種持續(xù)體外生命支持手段，可較長時間全部或部分代替心肺功能，為心臟、肺臟病變治愈及