工作票和操作票樣本

1、附件一工作票執(zhí)行程序流程圖開 始確定工作負(fù)責(zé)人及工作班人員對(duì)外單位安全技術(shù)措施交底選用工作票工作負(fù)責(zé)人填寫工作票是否辦理二次措施單填寫二次措施單 y n工作票簽發(fā)人審核簽發(fā) n運(yùn)行接收 n y完成安全技術(shù)措施 辦理許可手續(xù) 工作票簽發(fā)人同意工作及監(jiān)護(hù)是否變更工作負(fù)責(zé)人工作間斷、轉(zhuǎn)移或延期 y y n n是否變更安全措施是否增加工作內(nèi)容y n工作驗(yàn)收、終結(jié)n y 結(jié) 束附件二工作票樣表（一）1、 作業(yè)區(qū) 班組 工作票簽發(fā)人 編號(hào) 2、工作負(fù)責(zé)人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人 工作人數(shù) 人3、工作內(nèi)容 4、工作期限 計(jì)劃 年 月 日 時(shí) 分 至 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn) 至 工作票批準(zhǔn)人 5、運(yùn)行人員必須采取的措施：系統(tǒng)

2、示意圖：系統(tǒng)及設(shè)備必須采取的措施執(zhí)行情況執(zhí)行人運(yùn)行人員補(bǔ)充措施執(zhí)行情況執(zhí)行人6、上述措施已全部執(zhí)行，從 年 月 日 時(shí) 分 許可開始工作。工作許可人 工作負(fù)責(zé)人 。7、檢修作業(yè)危險(xiǎn)辨識(shí)及預(yù)控：作業(yè)中使用的機(jī)具和工種配合作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素（在存在的危險(xiǎn)因素后打“”）： 物體打擊 機(jī)械傷害 起重傷害 觸電 灼燙 火災(zāi) 高處墜落 坍塌 物理性爆炸 化學(xué)性爆炸 中毒和窒息 交叉作業(yè) 車輛傷害 其它傷害（在欄內(nèi)注明）針對(duì)性采取的預(yù)防控制措施安全措施教育交底措施制定人：參加作業(yè)人簽字：措施審核人：8、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到 工作票批準(zhǔn)人 ，工作許可人 ，工作負(fù)責(zé)人 。9、工作負(fù)責(zé)人自 年 月 日 時(shí)

3、分，變更為 擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人；工作票簽發(fā)人 ，工作許可人 。10、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人 ，工作驗(yàn)收人 。附件三 工作票樣表（二）零星檢修、維護(hù)作業(yè)工作票檢修單位 檢修時(shí)間 工作區(qū)域 工作內(nèi)容 工作負(fù)責(zé)人 工作監(jiān)護(hù)人 工作人數(shù) 人工作期限 計(jì)劃 年 月 日 時(shí) 分 至 月 日 時(shí) 分運(yùn)行崗位具備的條件及采取的措施運(yùn)行確認(rèn)人運(yùn)行要求檢修具備的安全條件檢修確認(rèn)人運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)將以上措施已執(zhí)行，具備條件從 年 月 日 時(shí) 分許可作業(yè)，運(yùn)行許可人 ，工作負(fù)責(zé)人 。工作終結(jié)：全部工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)

4、，工作人員已全部撤離，材料、工具、場(chǎng)地已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作驗(yàn)收簽名： .附件四工 作 票 樣 表（三）作業(yè)區(qū) _ 編號(hào)：_工作負(fù)責(zé)人：_單位和班組：_計(jì)劃工作時(shí)間自_ 年_月_日_時(shí)_分至_年_月_日_時(shí)_分工作班人員：共_ 人工作地點(diǎn)：工作要求的安全措施:接收收到工作票時(shí)間: _ 年_月_日_ 時(shí)_分值班負(fù)責(zé)人簽名: _許可工作需要調(diào)整和補(bǔ)充的安全措施：工作地點(diǎn)應(yīng)注意的帶電部位或運(yùn)行設(shè)備：注意事項(xiàng)：工作許可人簽名：_ 工作負(fù)責(zé)人簽名：_工作負(fù)責(zé)人變更變更時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分原工作負(fù)責(zé)人簽名：_ 現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人簽名：_工作許可人簽名：_延期有效期延長(zhǎng)到：_年_月_日_時(shí)_分工作負(fù)責(zé)人簽名：_ 值班負(fù)責(zé)人簽名：_工作間斷工作間斷時(shí)間負(fù)責(zé)人許可人工作開始時(shí)間許可人負(fù)責(zé)人_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)_分_月_日_時(shí)_分附件五標(biāo)準(zhǔn)化操作票樣本崗位： 編號(hào) 發(fā)令人受令人發(fā)令時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分操作開始時(shí)間：