合理用藥—藥物臨床應(yīng)用的一點(diǎn)體會黃艾平

1、合理用藥合理用藥藥物臨床應(yīng)用的藥物臨床應(yīng)用的一點(diǎn)體會一點(diǎn)體會湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部 黃艾平 主任藥師12代謝影響代謝影響酸堿酸堿氣味氣味分泌物分泌物顏色顏色耐藥性耐藥性鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌糖NH氨水氣味膿痰不同菌種的單胞菌之間，不同菌株之間最終成為超級細(xì)菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌蛋白HCN苦杏仁味黃綠，銅綠同種不同菌株之間克雷伯桿菌克雷伯桿菌高滲脫水膿痰（重）同種不同菌株之間嗜麥芽嗜麥芽脂肪NH氨水氣味同種不同菌株之間大腸埃希（分型）大腸埃希（分型）奇異變異桿菌奇異變異桿菌特殊臭味，分解蛋白SH少量有泡沫陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌脂肪H2CO3H2易耐藥葡萄球菌葡萄球菌黃色金黃色葡萄球菌金黃色葡萄

2、球菌金黃色鏈球菌鏈球菌（化膿性）（化膿性）稀，易流動鏈球菌（溶血性）鏈球菌（溶血性）易變性由易變性由G+G-稀，易流動糞腸球菌糞腸球菌產(chǎn)酸抑氨屎腸球菌屎腸球菌產(chǎn)酸抑氨迅速在所有菌種，不同菌株間傳播成為自由細(xì)菌臨床常見革蘭氏陰性菌、陽性菌特性臨床常見革蘭氏陰性菌、陽性菌特性3分類分類生長速度生長速度由 慢 到 快5%0%10%18%21%厭氧菌兼性厭氧兼性需氧需氧菌專性需氧13%爆發(fā)點(diǎn)爆發(fā)點(diǎn)空氣組成：78% N2，21% O2，0.03% CO2氧含量氧含量需氧菌（需氧菌（1821%）：說明生長、代謝旺盛、繁殖速度也較快、消耗物質(zhì)快，主要以大量的菌體影響為主，對藥敏感兼性需氧（兼性需氧（10 1

3、8% ）：說明微生物多途徑產(chǎn)能（需氧、酵解或并存），生長較快專性需氧（專性需氧（521%） ：說明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑，對環(huán)境的適應(yīng)性極強(qiáng)，生長速度隨環(huán)境變化大，對藥物易耐受。兼性厭氧（兼性厭氧（510%） ：能適應(yīng)多變環(huán)境，生長較快，與環(huán)境有關(guān)，對藥物不敏感厭氧菌（厭氧菌（05%） ：以酵解供能為主，生長慢，主要以毒素影響為主45抗菌藥物：具有抑制或殺滅病原菌能力的化學(xué)物質(zhì)。人體抗菌藥物致病菌耐藥抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)吞噬免疫感染治病6抗菌藥物內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán)類內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)脂類四環(huán)素類氯霉素林可類（林酰胺類）糖

4、肽類呋喃類其他類7不同種類抗菌不同種類抗菌藥物的作用機(jī)制藥物的作用機(jī)制8青霉素類：青霉素類：殺菌作用強(qiáng)、毒性低、價廉新品種抗菌譜廣（氨芐西林，對不產(chǎn)酶的腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等G-桿菌有效）青霉素G大劑量CSF濃度高 過敏反應(yīng)率高注意：絕大部分都是鈉鹽或鉀鹽，所以需特別注意對血管的刺激性、PH的改變和心功能的影響9分類特性天然青霉素G+半合成青霉素（氨芐青霉素、羥芐青霉素、阿莫西林）對腸桿菌有效新青霉素(合成PNC)(磺芐青霉素、羧芐青霉素、阿樂西林、美洛西林、氟氯西林）廣譜、G+、G-、厭氧菌，對酶穩(wěn)定含酶PNC（哌拉西林舒巴坦鈉）對MRSA有效青霉素類10頭孢菌素類：頭孢菌素類：

5、 頭孢菌素類是一類廣譜半合成抗生素，具有抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點(diǎn)根據(jù)抗菌譜、對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及對G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代注意：對凝血功能的影響11一代：對青霉素酶穩(wěn)定；易被-內(nèi)酰胺酶破壞；主要治療G+球菌感染；對G-桿菌效果差。Eg：頭孢唑啉（先鋒）；頭孢拉定；頭孢羥氨卞二代：對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有良好作用；對綠膿桿菌無活性。Eg：頭孢呋辛（西力欣）；頭孢丙烯；頭孢克洛；頭孢替安三代：對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對G-桿菌的進(jìn)一步增強(qiáng)；對葡萄球菌的作用減弱；某些品種（如頭孢他啶、頭孢哌酮）對綠膿桿菌有良好作用

6、。Eg：頭孢曲松；頭孢噻肟；頭孢哌酮；頭孢他啶四代：對ESBL和AmpC酶穩(wěn)定；對綠膿桿菌有活性；對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用增強(qiáng)。Eg：頭孢吡肟；頭孢匹羅頭孢菌素頭孢菌素類分類分類代表藥代表藥G+活活性性G-活性活性酶穩(wěn)定酶穩(wěn)定性性用途用途腎毒腎毒性性第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢乙氰、頭孢匹林、頭孢西酮、頭孢硫脒G+（最強(qiáng)）弱（頭孢拉啶對G-較強(qiáng)）不穩(wěn)定，易耐藥G+，圍手術(shù)期1、2類切口預(yù)防用藥；輕、中度感染強(qiáng)弱第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多G+G-一般（氧頭孢類對酶穩(wěn)定）G+、G-，圍手術(shù)期1、2、3、4類切口預(yù)防用藥；中度感染氧頭孢類(拉氧頭孢

7、、頭孢西?。V譜、耐酶雜環(huán)頭孢第三代頭孢菌素頭孢美唑、頭孢米諾G+G-比較穩(wěn)定G+、G-，頭孢曲松圍手術(shù)期3、4類切口預(yù)防用藥；中、重度感染頭孢曲松、頭孢噻肟（G+、G-腸桿菌：肺克、淋球菌）；頭孢他啶、頭孢匹胺、頭孢哌酮(G-銅綠、鮑曼）；氨曲南（窄譜G-）；頭孢地嗪（對免疫有增強(qiáng)作用）第四代頭孢菌素頭孢匹羅、頭孢利定、頭孢吡肟G+G-（最強(qiáng)）穩(wěn)定性很好G+、G-，圍手術(shù)期只能用于治療用藥；重度感染13碳青霉烯碳青霉烯類：類：廣譜：覆蓋G+、G-菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌，但對屎球菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥 對產(chǎn)ESBL和AmpC酶高度穩(wěn)定可以被金屬酶、KPC等水解注意：不適用于輕中度感染

8、，更不可作為預(yù)防用藥不同碳青酶烯之間的比較不同碳青酶烯之間的比較14碳青霉烯類碳青霉烯類腎排泄比例腎排泄比例抗菌效果抗菌效果腎毒性腎毒性中樞中樞毒性毒性亞胺培南90%-100%厄他培南80%美羅培南70%-80%帕尼培南70%多立培南60%-70%吡阿培南60%法羅培南50%厄他培南：1.半衰期較長，11.4h, QdB id; 2.毒性不大，可以用于3個月以上的嬰兒； 3.對銅綠、鮑曼效果不佳。由 低 到 高由 低 到 高由 低 到 高碳青霉烯類碳青霉烯類 出現(xiàn)中樞癥狀：幻覺、譫妄、錯覺狀態(tài)、驚厥、癲癇發(fā)作、麻痹、休克 停藥48小時后幻覺一般消失，停用1012小時后譫妄可能消失。單次劑量越大

9、出現(xiàn)中樞癥狀可能性越大，所以一般不增加單次劑量，寧可增加用藥次數(shù)。1516-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類：細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶ESBL是對 -內(nèi)酰胺類抗生素最常見也是最重要的耐藥機(jī)制。 -內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌作用弱，但可以和青霉素或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合使用，和細(xì)菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使酶失活，從而保護(hù)青霉素或頭孢菌素類抗生素不被細(xì)菌產(chǎn)的滅活酶水解，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性。17頭霉素類：頭霉素類：抗菌譜與二代頭孢相似，抗菌活性略差對ESBL穩(wěn)定抗厭氧菌活性增強(qiáng)Eg：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾單環(huán)類（單酰胺類）單環(huán)類（單酰胺類）-氨曲氨曲南南 ：窄譜抗生素，不覆蓋G+細(xì)

10、菌和厭氧菌對G-細(xì)菌良好活性，包括腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌氧頭孢烯類氧頭孢烯類-拉氧頭拉氧頭孢：孢：抗菌譜廣，覆蓋綠膿桿菌和脆弱擬桿菌；對G+細(xì)菌效果差18氨基糖苷氨基糖苷類：類： 抗菌譜主要針對需氧革蘭陰性桿菌典型的濃度依賴型抗生素耳、腎毒性較大口服吸收差；多數(shù)經(jīng)腎臟排泄酸性環(huán)境中作用減弱注意：耳毒性與鈣離子濃度有很大關(guān)系19大環(huán)內(nèi)脂類：大環(huán)內(nèi)脂類：作用機(jī)理：抑制蛋白質(zhì)的合成，是細(xì)菌繁殖期快速抑制劑。支原體、衣原體感染的首選藥物抗菌譜窄覆蓋需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、非典型病原體不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高藥物不易透過血腦

11、屏障20四環(huán)素四環(huán)素類：類：廣譜抗生素；覆蓋G、G細(xì)菌、非典型病原體、多數(shù)厭氧菌；口服、靜脈、局部應(yīng)用；不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、肝毒性、兒童使用影響牙齒和骨骼注意：對鈣的吸收、沉積以及骨形成有很大影響21氟喹諾酮氟喹諾酮類：類： 抗菌譜廣，覆蓋G、G、非典型病原體、結(jié)核菌半衰期長，服藥次數(shù)減少，患者依從性好組織分布廣，組織穿透力強(qiáng)多數(shù)有口服和注射劑型，口服吸收好，利于序貫治療過敏反應(yīng)少患者耐受良好(但某些品種出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)已撤市)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多影響軟骨發(fā)育，兒童不宜藥物相互作用，如茶堿、華法林等交叉耐藥，耐藥上升快可能影響生態(tài)22糖肽類糖肽類萬古霉素(穩(wěn)可信) 、去甲萬古霉素和替考拉寧（

12、他格適）：主要作用于G球菌對MRSA/PRSP/腸球菌保持良好的抗菌活性是MRSA 感染的經(jīng)典治療VRE（耐萬古霉素腸球菌）GISA（糖肽類中度敏感金葡菌）有增加趨勢不良反應(yīng)有腎毒性、過敏反應(yīng)（紅人綜合征）萬古霉素萬古霉素萬古霉素的不良反應(yīng)： 局部腫脹、靜脈炎、耳毒性、腎毒性、呼吸抑制、肝毒性、血液毒性（罕見粒細(xì)胞）、代謝影響（糖代謝）、過敏、休克、紅人癥、藥熱、藥疹、皮膚粘膜綜合征、二重感染23萬古霉素萬古霉素 藥物熱可能出現(xiàn)的時段。 發(fā)生在用藥過程中30分鐘，多伴藥疹，如果皮溫高、有熱汗出，精神好，可暫時不停藥，繼觀，體溫可達(dá)42，感覺不是很熱。 發(fā)生在用藥后30分鐘，一般皮溫不高，但感覺

13、內(nèi)熱、煩躁，應(yīng)積極降溫。 出現(xiàn)在用藥過程中3、5、7、10天后，每天發(fā)燒一次，持續(xù)1小時左右，體溫可能39，積極降溫。 出現(xiàn)在停用后3-10天，持續(xù)高溫3840，積極降溫。2425林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素：抗菌譜與紅霉素類似，抗G為主克林霉素抗菌作用強(qiáng)于林可霉素克林霉素對厭氧菌活性好不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，腹瀉發(fā)生率高可發(fā)生偽膜性腸炎26氯霉素：氯霉素：人類發(fā)現(xiàn)的第一個廣譜抗生素抗G細(xì)菌活性大于抗G細(xì)菌可引起骨髓抑制、再障、灰嬰綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)臨床上已很少應(yīng)用27多粘菌素：多粘菌素：針對G-細(xì)菌腎毒性明顯，較少全身用藥由于泛耐株的出現(xiàn)，重新評價多粘菌素的價值磷霉素：磷霉素：覆

14、蓋G+和G-細(xì)菌，包括葡萄球菌屬、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌；和其他抗菌藥物無交叉耐藥；蛋白結(jié)合率低 28 絕大部分抗真菌藥物肝毒性比較大，對電解質(zhì)的要求比較高，電解質(zhì)紊亂時對心臟的毒性相對較高 在電解質(zhì)紊亂時，抗真菌藥物引起心臟毒性幾率更大。所以在考慮使用抗真菌藥物之前，必須先糾正電解質(zhì)紊亂，抗真菌抗真菌29抗生素抗生素 抗生素的療效和副作用與內(nèi)環(huán)境的改變有很大的關(guān)系 青霉素類青霉素類：絕大部分都是鈉鹽或鉀鹽，所以需特別注意對血管的刺激性、PH的改變和心功能的影響 頭孢類：頭孢類：需特別注意對凝血功能的影響 碳青酶烯類碳青酶烯類：不適用于輕中度感染，更不可作為預(yù)防用藥(與說明書不同，說明

15、書預(yù)防、治療)30抗生素抗生素 氨基糖苷類氨基糖苷類：耳毒性與鈣離子濃度有很大關(guān)系 四環(huán)素類：四環(huán)素類：對鈣的吸收、沉積以及骨形成有很大影響 喹諾酮類：喹諾酮類：需注意肝毒性、腎毒性、橫紋肌溶解對韌帶的損傷、對物質(zhì)代謝的影響，特別是血糖異常改變、光毒性（不僅藥要避光，人也要防止暴曬）31 局部感染菌血癥敗血癥膿毒血癥重度膿毒血癥（出現(xiàn)呼吸血壓體溫異常）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 多器官功能障礙綜合癥（MODS） 膿毒性休克（血壓持續(xù)降低） 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合癥；SIRS發(fā)展的最終結(jié)果為多器官功能障礙綜

16、合癥（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）:1998年美國全美胸外科年會提出感染感染 藥物治療必須保證藥物治療必須保證安全安全、有效有效 安全安全：1.藥品本身安全：藥物不良反應(yīng)對人體的損傷在可控范圍之內(nèi)； 2.病理狀態(tài)下對藥物的反應(yīng)在可控的范圍，特別是肝腎功能損傷 有效有效：1.藥品本身的質(zhì)量、選擇適宜性對因?qū)ΠY 2.機(jī)體的病理生理不影響藥物療效，如電解質(zhì)酸堿改變 32 33 當(dāng)抗生素很強(qiáng)，但效果不佳的時候、或當(dāng)抗生素很強(qiáng)，但效果不佳的時候、或CRP，TCP降下來又馬上升上去，這個時候必須考慮全身炎降下來又馬上升上去，這個時候必須考慮全身炎癥反應(yīng)，繼而不是加強(qiáng)抗菌，而是必須考慮抗炎癥反應(yīng)

17、，繼而不是加強(qiáng)抗菌，而是必須考慮抗炎抗毒，減少甚至?xí)和？股乜苟荆瑴p少甚至?xí)和？股?抗生素選用的品種、用量必須與機(jī)體的抗生素選用的品種、用量必須與機(jī)體的免疫功能相適應(yīng)免疫功能相適應(yīng) 微生物：陽、陰、厭、真 啟用抗生素：先殺后抑 降階或停用抗生素：先抑后殺34抗菌藥物抗菌藥物 嚴(yán)密監(jiān)控肝腎功能: 嚴(yán)密監(jiān)控肝腎功能至今還沒有一個統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)。一般要求用藥前、用藥中、停藥后肝腎功能有個比對； 嚴(yán)密監(jiān)控一般在用藥后3天，與用藥前比對； 一般監(jiān)控57天，或根據(jù)藥物對肝腎的影響而定（甲亢、結(jié)核）例如：抗結(jié)核藥引起肝損：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1倍：觀察，是否為一過性改變 升高2倍：聯(lián)合用藥減一、更換 升高2.

18、5 3倍：必須暫停，護(hù)肝，等肝功能恢復(fù)后35 糾蛋白 糾酸中毒 不宜長期使用（易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)利尿劑抵抗）36利尿劑利尿劑n及早、足量使用，癥狀緩解后減停及早、足量使用，癥狀緩解后減停n急性發(fā)作時，禁用降尿酸藥急性發(fā)作時，禁用降尿酸藥n已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥或逐漸減量已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥或逐漸減量n降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)六、痛風(fēng)的治療：六、痛風(fēng)的治療：急性痛風(fēng)

19、性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)37n【注意事項(xiàng)】 n1本品不能控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因?yàn)楸酒反偈鼓蛩峤Y(jié)晶重新溶解時可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。2本品必須在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀消失后(一般在發(fā)作后兩周左右)方開始應(yīng)用。3服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。4本品用于血尿酸和24小時尿尿酸過多，或有痛風(fēng)石、或有泌尿系結(jié)石及不宜用促尿酸排出藥者。5本品必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。6與排尿酸藥合用可加強(qiáng)療效。7用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時尿尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。8有腎、肝功能損害者及老年人應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并應(yīng)減少一日用量。9用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能。n【孕婦及哺乳期婦女用藥】禁用。n原則上禁用于痛風(fēng)急性期別嘌呤醇別嘌呤醇38 禁用于心肌梗死早期有嚴(yán)重低血壓，收縮壓100mmHg及心動過速時 嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高 已知對硝酸甘油過敏者 禁用于同時使用了西地那非的患者，會使硝酸甘油的降壓作用（肺動脈高壓臨床實(shí)際應(yīng)用時當(dāng)西地那非擴(kuò)血管降壓效果不明顯時，往往加用硝酸甘油，這時必須從小劑量開始） 收縮壓100mm