內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術PPT課件

1、隧道內(nèi)鏡技術的發(fā)展STAT TES ESD STER POEM 第1頁/共21頁隧道內(nèi)鏡技術的發(fā)展 隧道內(nèi)鏡技術最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述了在豬模型中利用胃鏡行經(jīng)胃腹腔活檢術的可行性，由此激發(fā)了人們對經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術的極大熱情。 2007年，Sumiyama等首先報道了一種建立NOTES手術器械通路的新技術，稱為黏膜安全瓣技術。同一年，Moyer幾乎在同時描述了一種在豬模型中利用黏膜下隧道建立NOTES手術器械通道方法，稱為STAT技術。 這兩種基于動物實驗的新技術證實了黏膜下隧道技術的可行性和安全性，進一步拓寬了消化道內(nèi)鏡診斷治療的運用范疇。第2頁/共21頁為了便于理

2、解隧道內(nèi)鏡技術，人們提出了隧道內(nèi)鏡外科手術（TES）的新概念，即通過黏膜下打隧道的方式和途徑，利用自然腔道之間的空間進行內(nèi)鏡下手術治療。2007年，報道了運用ESD技術成功建立黏膜下隧道作為NOTES手術器械的通路，這標志著隧道內(nèi)鏡技術的進一步成熟和安全。第3頁/共21頁2010年，Inoue開展了第一例經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術（POEM）治療賁門失弛緩癥獲得成功，標志著TES興起。2010年9月，復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心又在開展POEM的基礎上，將TES的技術創(chuàng)新地應用于治療來源于固有肌層的食管或胃黏膜下的腫瘤，將該項技術命名為內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）。第4頁/共21頁內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下

3、隧道腫瘤切除術的優(yōu)勢傳統(tǒng)內(nèi)鏡下電切除術STER術第5頁/共21頁 1.傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下電切除術或套扎法切除消化道黏膜下腫瘤(SMT)，容易導致出血，穿孔和腫瘤殘留。尤其是對于來源于固有肌層的SMT，在切除腫瘤時可能會需要全層切除（包括固有肌層和漿膜層），這樣就破壞消化道的完整性，導致穿孔的發(fā)生。雖然大部分穿孔可以內(nèi)鏡下成功修補，但是有時內(nèi)鏡下修補很難達到完全封閉的目的，部分患者術后可能出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔的繼發(fā)感染。必然會增加患者痛苦，導致住院時間延長，手術費用增多。第6頁/共21頁第7頁/共21頁 與傳統(tǒng)治療相比，STER治療來源于固有肌層的SMT,其優(yōu)勢在于： 1. 應用隧道內(nèi)鏡技術，內(nèi)鏡直視

4、下進行黏膜下腫瘤的切除，這樣既能完整切除腫瘤，又能恢復消化道的完整性，可以避免術后出現(xiàn)消化道漏和胸膜腔的繼發(fā)感染。 2. STER手術操作時間短，創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，住院時間短，治療費用低，療效肯定，無體表瘢痕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。第8頁/共21頁術前準備 1.檢查前禁食68小時，幽門梗阻患者應禁食23天，必要時術前洗胃，將胃內(nèi)積存的食物清除。 2.給予患者心理護理，消除患者焦慮等。 3.STER治療均在氣管插管，全身麻醉下進行，手術半小時給予靜脈應用抗生素預防感染。第9頁/共21頁STER操作方法 STER是通過在病變部位的口側端35cm處切開黏膜。在黏膜下層進行剝離，建立黏膜下

5、隧道，并逐步剝離達到腫瘤部位，充分暴露腫瘤后，直視下將腫瘤完整切除，然后經(jīng)由隧道取出腫瘤，最后關閉隧道入口黏膜。第10頁/共21頁 1. 定位 2.建立黏膜下隧道，顯露腫瘤 3.直視下完整切除腫瘤 4.縫合黏膜切口第11頁/共21頁定位 1. 內(nèi)鏡尋找到腫瘤，并準確定位，對于不易定位的賁門部SMT，可以在黏膜下注射少量靛胭脂或美藍原液幫助定位。第12頁/共21頁建立黏膜下隧道 ，顯露腫瘤2. 選擇距離SMT近口側直線距離5cm處食管或胃黏膜作為切口，將23ml靛胭脂，1ml腎上腺素和100ml的生理鹽水混合后，用注射針注射將局部黏膜隆起，用電刀縱向切開黏膜1.52cm,初步分離切開處黏膜下層及

6、肌層，在黏膜下層和肌層之間形成一縱行隧道，分離直至跨過腫瘤12cm，顯露腫瘤。第13頁/共21頁直視下完整切除腫瘤 3. 應用電刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層剝離，盡量避免損傷食管外膜或胃壁漿膜層。對于部分瘤體與漿膜緊密粘連的SMT，若無法將瘤體直接剝離，可應用電刀沿瘤體周圍切開漿膜，完整切除腫瘤。切除過程中如瘤體凸向胃腔外，換用雙鉗道胃鏡，異物鉗拖拉瘤體至隧道內(nèi)，應用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體。第14頁/共21頁縫合黏膜切口 4. 腫瘤切除后，以處理出血灶，若食管外膜或胃壁漿膜層完整，可用生理鹽水反復沖洗黏膜下隧道，內(nèi)鏡退出黏膜下隧道，直視

7、下應用46個金屬夾完整對縫黏膜切口。第15頁/共21頁第16頁/共21頁并發(fā)癥 ： 1.氣胸，氣腹 2.黏膜損傷 3.出血 積液 第17頁/共21頁術后護理 1. 全麻術后未完全清醒的患者，應取側臥位或去枕平臥頭偏一側68小時，給予氧氣吸入。 2. 手術中出現(xiàn)氣胸的患者，做好胸腔閉式引流的護理。 3. 術后禁食1日，第2日如無胸悶氣急，腹痛，B超檢查無胸腔或盆腔積液，可進流質。忌燙 ，辛辣和刺激性食物。第18頁/共21頁 4. 常規(guī)使用質子泵抑制劑，抗生素和止血藥物。 5. 術后觀察有無胸悶氣急，發(fā)紺，有無腹痛，腹脹和腹膜炎體征，及時報告醫(yī)生處理，如有必要，再次配合醫(yī)生胃鏡下治療。 6. 術后 1 3 6 9月復查內(nèi)鏡 。第19頁/共21頁STER應用前景 隧道內(nèi)鏡治療術仍有很大的的發(fā)展空間，目前正在開展經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡和胸腔鏡相結合（簡稱雙鏡結合）的微創(chuàng)技術，在逐步客服單純隧道治療術的局限性。例如對于大于4cm或一些不規(guī)則生長的固有肌層