13年11級(jí)酸堿平衡紊亂

1、p46第四章第四章 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂病理生理教研室病理生理教研室acid-base disturbancedept. of pathophysiologydept. of pathophysiology 因酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)因酸堿負(fù)荷過度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。concept病理生理教研室病理生理教研室人體適宜的酸堿度人體適宜的酸堿度動(dòng)脈血?jiǎng)用}血phph值值 7.357.45病理生理教研室病理生理教研室(1)(1)某糖尿病患者血?dú)鈾z測(cè)如下：某糖尿病患者血?dú)鈾z測(cè)如下： ph 7.32, hcoph 7.32

2、, hco3 3- - 15mmol/l, paco15mmol/l, paco2 2 30mmhg30mmhg； (2)(2)一位肝性腦病患者血?dú)鈾z測(cè)如下：一位肝性腦病患者血?dú)鈾z測(cè)如下： ph 7.47, pph 7.47, pa acoco2 2 26.6mmhg, hco 26.6mmhg, hco3 3- - 19.3mmol/l19.3mmol/l。（3 3）某患者因肺心病住院治療血?dú)鈾z測(cè)如下：某患者因肺心病住院治療血?dú)鈾z測(cè)如下： ph 7.43, pph 7.43, pa acoco2 2 61 mmhg, hco61 mmhg, hco- -3 3 38mmol/l38mmol/

3、l， nana+ +140mmol/l, k140mmol/l, k+ +3.5mmol/l, cl3.5mmol/l, cl- - 74mmol/l 74mmol/l 案例案例（ case） 酸堿的概念酸堿的概念(concept)酸：酸：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放出在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放出h h+ +的化學(xué)物質(zhì)。的化學(xué)物質(zhì)。如：有機(jī)酸如：有機(jī)酸、hcl、h2so4、 h2co3 、 hpr、nh4+等等堿：堿：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能接受在化學(xué)反應(yīng)中，凡能接受h+的化學(xué)物質(zhì)。的化學(xué)物質(zhì)。如：如：oh-、nh3、 pr- 、 hco3-等等病理生理教研室病理生理教研室nh3+h+nh4+酸堿物質(zhì)的來源及

4、穩(wěn)態(tài)酸堿物質(zhì)的來源及穩(wěn)態(tài)酸酸揮發(fā)酸：碳酸揮發(fā)酸：碳酸經(jīng)肺排出經(jīng)肺排出固定酸：硫酸、磷酸、尿酸固定酸：硫酸、磷酸、尿酸經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出nhnh3 3、有機(jī)酸鹽、有機(jī)酸鹽、堿性氨基酸堿性氨基酸堿：堿：病理生理教研室病理生理教研室h h2 2coco3 3 h h2 2o + coo + co2 2呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)300400l co2/天天/ /人人15 mol h+50100mmol/天天/ /人人 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生(volatile acid)(fixed acid)病理生理教研室病理生理教研室酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）血液的緩沖調(diào)節(jié)（一）血液的緩沖調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)：弱酸

5、及其相對(duì)應(yīng)的緩沖堿組成緩沖系統(tǒng)：弱酸及其相對(duì)應(yīng)的緩沖堿組成a- + h+hanahconahco3 3 + hcl nacl+ h+ hcl nacl+ h2 2coco3 3 h h2 2coco3 3 coco2 2+h+h2 2o oh h2 2coco3 3 +naoh nahco+naoh nahco3 3+h+h2 2o o緩沖機(jī)制：緩沖機(jī)制： 病理生理教研室病理生理教研室經(jīng)肺排出經(jīng)肺排出經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出hco3- / h2co3緩沖系統(tǒng)的特點(diǎn)緩沖系統(tǒng)的特點(diǎn)： v 含量最多，占總量的含量最多，占總量的1/21/2以上以上v 可通過肺和腎進(jìn)行開放調(diào)節(jié)可通過肺和腎進(jìn)行開放調(diào)節(jié)v 緩沖固

6、定酸、不能緩沖揮發(fā)酸緩沖固定酸、不能緩沖揮發(fā)酸h h+ + + hco + hco3 3- - h h2 2coco3 3 h h2 2coco3 3（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用通過改變肺泡通氣量來控制二氧化碳的排出量通過改變肺泡通氣量來控制二氧化碳的排出量延髓呼吸中樞延髓呼吸中樞外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器pao2paco2ph40mmhgpaco280mmhg，呼吸加深加快，肺通氣量增加呼吸加深加快，肺通氣量增加co2排出排出病理生理教研室病理生理教研室ph中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器+65%70%nacl近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管髓袢升支

7、髓袢升支腎小管周圍血管腎小管周圍血管85%90% nahco3nacl0.1% nahco3體外體外（三）腎的調(diào)節(jié)作用（三）腎的調(diào)節(jié)作用病理生理教研室病理生理教研室正常飲食：正常飲食： 尿尿phph為為6.06.0左右左右酸堿失衡：酸堿失衡： 尿尿phph 4.44.4、尿、尿ph ph 8.08.0nahco3naclnahco3病理生理教研室病理生理教研室近端小管重吸收近端小管重吸收 naclnacl髓袢升支主動(dòng)重吸收髓袢升支主動(dòng)重吸收nana+ + 、 k k+ + 和和 c1c1- -血血液液血血液液小管液小管液小管液小管液小管液小管液上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞細(xì)胞間液細(xì)胞間液病理生理教研室病理

8、生理教研室遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收 nacl nacl 、分泌、分泌 k k+ +和和 h h+ + 病理生理教研室病理生理教研室血血液液血血液液小管液小管液小管液小管液主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室尿尿ph4.8ph預(yù)測(cè)值的最大值，預(yù)測(cè)值的最大值，co2潴留，代酸潴留，代酸+ +呼酸呼酸如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值 sb paco2 10mmhg, hco3代償性代償性 1 mmol/l 慢慢性性: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 3.5 mmol/l 病理生理教研室病理生理教研室血?dú)鈪?shù)

9、血?dú)鈪?shù) (blood-gas parameters)(in the case of simple respiratory acidosis)呼酸特征呼酸特征： paco2升高升高一位慢性肺心病患者出現(xiàn)酸堿平衡紊亂一位慢性肺心病患者出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。其其p pa acoco2 2為為60mmhg60mmhg。這位患者的代償最大限值是多少？這位患者的代償最大限值是多少？ hcohco- -3 3 = 0.35 = 0.35ppa acoco2 2 3 3病理生理教研室病理生理教研室代償預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)hcohco- -3 3=0.35（60-40）+24 3=31mmol/l3=2834mmol/l

10、（四四）對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響( (effects on organism) 與代酸相同，但與代酸相同，但cns癥狀更明顯癥狀更明顯 co2直接舒張血管：使腦血流量增加，引起頭痛。直接舒張血管：使腦血流量增加，引起頭痛。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響：表現(xiàn)為肺性腦病。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響：表現(xiàn)為肺性腦病。心律失常：高鉀血癥心律失常：高鉀血癥病理生理教研室病理生理教研室血腦屏障血腦屏障血液血液腦脊液腦脊液co2hco-3co2+h2oh2co3 (五五)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)去除病因去除病因改善通氣改善通氣慎用堿性藥物慎用堿性藥物病理生理教研室病理生理教研室根據(jù)情況可行：根據(jù)情況可

11、行：氣管切開氣管切開人工呼吸人工呼吸解除支氣管痙攣解除支氣管痙攣祛痰，給氧等措施。祛痰，給氧等措施。三三. .代謝性堿中毒代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）血漿血漿hco3-原發(fā)性原發(fā)性增高增高而導(dǎo)致而導(dǎo)致ph值上升值上升。病理生理教研室病理生理教研室q定義定義(concept) hco3- ph = pka+lg 0.03 pco2 （一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制 1. 1.酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)（h+）丟失過多丟失過多（1 1）經(jīng)）經(jīng)胃胃丟失丟失 丟失丟失h+ 丟失丟失cl-（低氯性堿中毒）（低氯性堿中毒） 丟失丟失k+（低鉀性堿中毒）（低鉀性堿中毒） 丟失體液丟失體液病理

12、生理教研室病理生理教研室cell胰腺細(xì)胞胰腺細(xì)胞co2+h2ocah2co3h+h+hco3-hco3-cl-cl-cl-co2+h2oh2co3h+h+hco3-hco3-na+na+na+（餐后堿潮）（餐后堿潮）h+、cl-病理生理教研室病理生理教研室stomachbowelblood vessel小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液髓袢及遠(yuǎn)曲小管初段髓袢及遠(yuǎn)曲小管初段na+cl-na+.cl-水水na+k+atph+nh4 cl排出排出病理生理教研室病理生理教研室使用髓袢類或噻嗪類利尿劑使用髓袢類或噻嗪類利尿劑（2 2）經(jīng)腎丟失）經(jīng)腎丟失鹽皮質(zhì)激素過多鹽皮質(zhì)激素過多na+2. hco3-

13、 攝入攝入過多過多: :3. h+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)（由低鉀引起）（由低鉀引起）細(xì)胞細(xì)胞血血h+h+kk腎小管腎小管h+k堿中毒堿中毒 低血鉀低血鉀病理生理教研室病理生理教研室(1)(1)(2)(2)na交換交換na交換交換排出排出h+ 分分 類類鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒病理生理教研室病理生理教研室嘔吐嘔吐胃液吸引胃液吸引應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑cl-hco3- 排出排出全身性水腫全身性水腫醛固酮增多醛固酮增多嚴(yán)重低鉀嚴(yán)重低鉀等等鹽水治療無效鹽水治療無效(classification) （二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 2. 2.呼吸調(diào)節(jié)：呼吸

14、調(diào)節(jié)： hh 肺通氣量肺通氣量 1. 1.血漿的緩沖血漿的緩沖: : 代償有限代償有限病理生理教研室病理生理教研室（代償極限：（代償極限：paco2升到升到55mmhg）代謝性堿中毒時(shí)體液代謝性堿中毒時(shí)體液h+降低降低，oh-升高則：升高則： oh- h2co3 hco3- h2o oh- hpr pr- h2o 通過緩沖而減弱其堿性。通過緩沖而減弱其堿性。co2排出排出 細(xì)胞外液細(xì)胞外液腎小管腔腎小管腔hk na交換交換 堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀 k h na交換交換 3. 3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖病理生理教研室病理生理教研室h (1)(1)(2)(2)kh 細(xì)細(xì) 胞胞4. 4. 腎的代償

15、腎的代償 泌泌h+ + 泌氨泌氨 hco3- -重吸收重吸收 尿尿ph 病理生理教研室病理生理教研室碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性尿液呈堿性尿液呈堿性u(píng) 低血鉀低血鉀u 缺缺clu 醛固酮增多醛固酮增多尿液呈酸性尿液呈酸性堿中毒堿中毒？病理生理教研室病理生理教研室原發(fā)性原發(fā)性: ph sb ab bb be繼發(fā)性繼發(fā)性: paco2 血血k正值正值血?dú)鈪?shù)血?dú)鈪?shù) (blood-gas parameters)代堿特征：代堿特征：hco3-原發(fā)性原發(fā)性 (in the case of simple metabolic alkalosis)coco2 2 + h + h2 2o

16、o h h2 2coco3 3 hcohco3 3- - + h+ h+ +呼吸抑制呼吸抑制（血血） （三）對(duì)機(jī)體的影響（三）對(duì)機(jī)體的影響( (effects on organism) 1、cns：中樞興奮中樞興奮 ( (煩躁不安、精神錯(cuò)亂、煩躁不安、精神錯(cuò)亂、 意識(shí)障礙意識(shí)障礙) )v - -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (-) - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)機(jī)制：機(jī)制：病理生理教研室病理生理教研室（ph8.2） 機(jī)制機(jī)制: ph 血中游離血中游離 ca2+2+手足搐搦手足搐搦2、神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉：興奮性興奮性 （血鈣減少）（血鈣減

17、少）ca2+血漿蛋白血漿蛋白結(jié)合鈣結(jié)合鈣h+oh-病理生理教研室病理生理教研室3.3.血紅蛋白氧離曲線左移：血紅蛋白氧離曲線左移：組織缺氧組織缺氧4.4.電解質(zhì)代謝：電解質(zhì)代謝：低鉀血癥低鉀血癥病理生理教研室病理生理教研室 (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)病理生理教研室病理生理教研室積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 補(bǔ)充補(bǔ)充0.9%或或0.45%的鹽水的鹽水注意糾正低血鉀癥或低氯血癥注意糾正低血鉀癥或低氯血癥對(duì)鹽水抵抗性堿中毒對(duì)鹽水抵抗性堿中毒 可使用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細(xì)胞可使用碳酸酐酶抑制劑如

18、乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細(xì)胞中中h2co3的合成，從而減少的合成，從而減少h+的排出和的排出和hco3-的重吸收。的重吸收。 四四. .呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis） 肺通氣過度引起血漿肺通氣過度引起血漿h2co3濃度濃度（ paco2 ）原發(fā)性減少而導(dǎo)致原發(fā)性減少而導(dǎo)致ph值上升。值上升。病理生理教研室病理生理教研室q定義定義(concept) ph =pka+lg 0.03 pco2 hco3-（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制 血血h2co3 低氧血癥和肺疾患低氧血癥和肺疾患中樞病變中樞病變精神性通氣過度精神性通氣過度高代謝高代謝藥物藥物人工呼吸機(jī)

19、使用不當(dāng)人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)co2排出排出 病理生理教研室病理生理教研室分分 類類急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒病理生理教研室病理生理教研室(classification)如人工呼吸過度如人工呼吸過度, ,低氧血癥低氧血癥, ,高熱高熱等等如慢性顱腦疾病，肺部疾病等如慢性顱腦疾病，肺部疾病等（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)（二）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)h2co3hco3- + h+h2co3kkhco3-hco3-h+h2co3co2cl- cl-1. 1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖h+hhb rbc病理生理教研室病理生理教研室v plasma代償結(jié)果：低鉀、高氯代償結(jié)果：低鉀、高氯急性

20、呼堿時(shí)血漿急性呼堿時(shí)血漿pco2與與hco3-二者的關(guān)系二者的關(guān)系： hco3- = 0.2pco2 2.5 常為失代償者。常為失代償者。2. 腎的代償腎的代償 泌泌h+ 泌氨泌氨 hco3-重吸收重吸收 尿尿ph 病理生理教研室病理生理教研室碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性碳酸酐酶、谷胺酰氨酶活性慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 血漿血漿pco2與與hco3-二者的關(guān)系如下二者的關(guān)系如下： hco3- = 0.5pco2 2.5病理生理教研室病理生理教研室(in the case of simple respiratory alkalosis)呼堿特征：呼堿特征： paco2原發(fā)性原發(fā)性血?dú)鈪?shù)血?dú)?/p>

21、參數(shù) (blood-gas parameters)急急性性: : ph paco2 ab sb paco2 10 mmhg hco3 代償性代償性 2 mmol/l 慢性慢性: : ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3 代償性代償性 5mmol/l 基本同代堿基本同代堿病理生理教研室病理生理教研室paco2腦血管收縮腦血管收縮細(xì)胞內(nèi)堿中毒細(xì)胞內(nèi)堿中毒糖原分解糖原分解磷酸化合物生成磷酸化合物生成細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞血漿磷酸鹽血漿磷酸鹽眩暈，四肢及口周感覺眩暈，四肢及口周感覺異常，意識(shí)障礙，抽搐異常，意識(shí)障礙，抽搐（三三）對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響( (e

22、ffects on organism) 正常血磷濃度正常血磷濃度0.81.6mmol/l（消耗了大量的磷）（消耗了大量的磷） 治療原發(fā)病治療原發(fā)病急性呼堿可吸入急性呼堿可吸入5%co2混合氣體混合氣體，提高血漿，提高血漿h2co3濃度。濃度。如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑。手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿caca+ (四四) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)病理生理教研室病理生理教研室第四節(jié)第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 同一患者體內(nèi)同時(shí)存在兩種同一患者體內(nèi)同時(shí)存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂?；騼煞N以上的酸

23、堿平衡紊亂。病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室代酸代酸呼酸呼酸 代堿代堿呼堿呼堿phph代酸代酸呼堿呼堿代堿代堿呼酸呼酸 代酸代酸代堿代堿phn三重型酸堿平衡紊亂三重型酸堿平衡紊亂代酸代酸+ +代堿代堿+ +呼酸呼酸代酸代酸+ +代堿代堿+ +呼堿呼堿phn相加型相加型相消型相消型雙重型雙重型病理生理教研室病理生理教研室相加型相加型ph h2co3 hco3-代酸代酸呼酸呼酸 （代償）（代償）（原發(fā)）（原發(fā)）（原發(fā)）（原發(fā)）（代償）（代償）nn混合混合（代償）（代償）（原發(fā)）（原發(fā)）代堿代堿呼堿呼堿（原發(fā)）（原發(fā)）（代償）（代償）混合混合nn病理生理教研室病理生理教研室相

24、消型相消型ph h2co3 hco3-代酸代酸（代償）（代償）（原發(fā)）（原發(fā)）呼堿呼堿（原發(fā)）（原發(fā)）（代償）（代償）n混合混合代堿代堿（代償）（代償）（原發(fā)）（原發(fā)）呼酸呼酸 （原發(fā)）（原發(fā)）（代償）（代償）混合混合n病理生理教研室病理生理教研室 ph h2co3 hco3-代酸代酸（代償）（代償）代堿代堿（代償）（代償）（原發(fā)）（原發(fā)）混合混合nnn三重型酸堿平衡紊亂三重型酸堿平衡紊亂ph h2co3 hco3-代酸代酸+ +代堿代堿+ +呼酸呼酸代酸代酸+ +代堿代堿+ +呼堿呼堿不定不定不定不定不定不定不定不定不定不定不定不定（原發(fā)）（原發(fā)）相消型相消型 第第五節(jié)五節(jié) 分析分析判斷酸堿

25、平衡紊亂的方法判斷酸堿平衡紊亂的方法 及病理生理基礎(chǔ)及病理生理基礎(chǔ)病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室病理生理教研室 分析酸堿平衡紊亂病例的基本思路和規(guī)律：分析酸堿平衡紊亂病例的基本思路和規(guī)律：一一看看ph, , 定酸中毒或堿中毒定酸中毒或堿中毒二二看病史看病史, , 定定hco3和和paco2誰(shuí)是原發(fā)或繼發(fā)改變誰(shuí)是原發(fā)或繼發(fā)改變?nèi)丛l(fā)改變看原發(fā)改變, , 定呼吸性或代謝性酸堿失衡定呼吸性或代謝性酸堿失衡四四看看ag , , 定代酸類型定代酸類型五五看代償公式看代償公式, , 定單純型或混合型酸堿失衡定單純型或混合型酸堿失衡（1 1）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值

26、范圍內(nèi)，為單純型 abdabd；（2 2）數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計(jì)值，為數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計(jì)值，為 混合型混合型abdabd三、常用單純性三、常用單純性abd的預(yù)計(jì)代償公式的預(yù)計(jì)代償公式病理生理教研室病理生理教研室 某肝性腦病患者某肝性腦病患者，ph = 7.50, pph = 7.50, pa acoco2 2 =26.6 mmhg, =26.6 mmhg, hcohco- -3 3 = 19.3mmol/l= 19.3mmol/l。該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂？hcohco- -3 3= 0.5= 0.5ppa acoco2 22.52.5 = 0.5x(40-26.6) = 0.5x(40-26.6) 2.52.5 = 6.7 = 6.72.5 mmol/l2.5 mmol/l 代償預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)hcohco- -3 3 = 24-6.7= 24-6.72.52.5 = 17.3 = 17.32.5 mmol/l2.5 mmol/l =14.8 =14.819.8 mmol/l19.8 mmol/l呼堿呼堿病理生理教研室病理生理教研室 病