醫(yī)療新技術臨床應用申請表 精品文檔

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4、責人： 申請時間： 山東大學齊魯醫(yī)院制填表說明 一、院內凡申請新技術臨床試用的科室，均應填報本表。二、本表分為“技術的基本情況”、“申請科室開展該項技術的必要性與可行性”、“技術臨床應用效果評價”、“申請開展該項技術的科室承諾”、“審批意見”及“需提供的其他相關資料”等6個部分。三、申請科室應如實填寫，不夠可另附頁。四、本表一式二份，一份由醫(yī)務處留存，一份由申請科室留存。一、技術的基本情況1. 技術原理：（包括技術方法、所采用的儀器設備及技術的先進性、科學性等）2.技術在國內外的應用和準入情況：（包括該項技術在國內外的應用時間、范圍、例數及獲得相關監(jiān)督管理部門的準入情況）3.技術的安全性、有效

5、性、經濟性及其與現有同類技術的比較：（需有相關的指標說明，并提供國內外應用實踐的數據支撐）二、申請科室開展該項技術的必要性與可行性1.開展該項技術的必要性：（包括科室的總體業(yè)務量與此項技術相關醫(yī)療需求等）2.新技術應用方案：（包括技術的適應證、禁忌證等技術操作規(guī)范及對可能出現的并發(fā)癥等不良反應的防范措施） 3.學科、人員及設施、設備條件：（包括開展該項技術的相關設施、設備情況、學科和人員資質條件及與應用該項技術有關人員的學習、培訓情況等）三、技術臨床應用效果評價臨床應用效果評價的方法與指標：四、申請開展該項技術的科室承諾如獲準該項新技術在本科室進行臨床應用，本科室鄭重承諾：1、嚴格按照山東大學

6、醫(yī)療新技術管理辦法的有關規(guī)定，建立和完善技術應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2、注意病例資料的整理和分析，及時總結臨床試用信息，按期接受評估。3、如應用期間發(fā)生山東大學醫(yī)療新技術管理辦法第九條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應用并上報醫(yī)務處。申請科室負責人簽名： 年 月 日 醫(yī)務處負責人簽名： 公 章： 年 月 日五、審批意見技術準入委員會意見： 公 章：年 月 日六、需提供的其他相關資料1、 國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料2、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件11暈湛苞礙肖勵低異叼福俱襟預蘭噴糟酥蘆醇碗豺舌藏嶄銹絮哀盞錠例佩鉛碘怪扮筍慈窒廁芯幢滅閘

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