泌尿生殖系統(tǒng)結核-教案

1、了解男性生殖系統(tǒng)結核的臨床表現(xiàn)、診斷以及治療原則。了解男性生殖系統(tǒng)結核的臨床表現(xiàn)、診斷以及治療原則。掌握泌尿系結核（腎結核）的診斷及鑒別診斷、治療原則。掌握泌尿系結核（腎結核）的診斷及鑒別診斷、治療原則。 熟悉泌尿系結核（腎結核）病理和臨床表現(xiàn)熟悉泌尿系結核（腎結核）病理和臨床表現(xiàn) 。結核病的歷史 公元前4000年的人類骨骼就有骨結核的特征。 公元前375年，希波克拉底將其描述為癆病(phthisis)特征是癥狀遷延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹瀉的疾病。 1700年的歐洲結核病成流行性趨勢。 1882年robert koch發(fā)現(xiàn)結核病中存在一種病原菌，是發(fā)生結核的病因。 1908年ekehor

2、n提出結核桿菌血行感染理論，結核桿菌呈栓子樣停留在腎毛細血管內并形成結核病灶，下行傳染至整個泌尿系統(tǒng)。 1926年medlar發(fā)表其著名的論文，發(fā)現(xiàn)死于肺結核但無泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟病理切片發(fā)現(xiàn)腎皮質結核病灶，多為雙側，并認為是血行感染病灶，即現(xiàn)在的病理性腎結核。 1935年coulaud成功地在兔腎皮質誘發(fā)原發(fā)腎結核病灶，為“泌尿系結核”的定義提供重要依據(jù)。概 述 泌尿、男生殖系統(tǒng)結核是全身結核病的一部分，其中最主要是腎結核（renal tuberculosis ）。 腎結核絕大多數(shù)起源于肺結核，少數(shù)繼發(fā)于骨關節(jié)結核或消化道結核。 輸尿管 膀胱結核繼發(fā)于腎結核。 含結核桿菌的尿通過射精

3、管引起男性生殖系結核。 泌尿、男生殖系統(tǒng)結核病往往在肺結核發(fā)生或愈合后3 -10 年或更長時間才出現(xiàn)癥狀。 第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)結核腎腎 結結 核核 早期病變-腎皮質內多發(fā)性結核結節(jié)腎皮質內多發(fā)性結核結節(jié)，是由淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞和上皮樣細胞形成的結核性肉芽組織，中央常為干酪樣物質，邊緣為纖維組織增生。 隨著病變發(fā)展，病灶浸潤逐漸擴大，侵入腎髓質后病變不能自愈，進行性發(fā)展，結核結節(jié)彼此融合，形成干酪樣膿腫干酪樣膿腫，從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空空洞性潰瘍洞性潰瘍，逐漸擴大蔓延累及全腎。 腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腫或結核性膿腎局限的閉合膿腫或結核性膿腎。 結核鈣化結

4、核鈣化也是腎結核常見的病理改變，可為散在的鈣化斑塊，也可為彌漫的全腎鈣化。 少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時，其內混有干酪樣物質，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結核桿菌的尿液不能流人膀胱，膀胱繼發(fā)性結核病變逐漸好轉和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截腎自截” ” ( autonephrectomy( autonephrectomy ）。）。病 理 病理腎結核病理腎結核：結核桿菌經(jīng)血行感染進人腎，主要在雙側腎皮質的腎小球周圍毛細血管叢內，形成多發(fā)性微小結核病灶。由于該處血循環(huán)豐富，修復力較強，如病人免疫狀況良好，感染細菌的數(shù)量少或毒力較小，這種早期微小結

5、核早期微小結核病變可以全部自行愈合病變可以全部自行愈合。但此期腎結核可以在尿中查到結核桿菌。 臨床腎結核：臨床腎結核：如果病人免疫能力低下，細菌數(shù)量大或毒力較強，腎皮質內的病灶不愈合逐漸擴大，結核桿菌經(jīng)腎小管達到髓質的腎小管拌處，由于該處血流緩慢、血循環(huán)差，易發(fā)展為腎髓質結核。病變在腎髓質繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳病變在腎髓質繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達腎盞、腎孟，發(fā)生結核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀頭到達腎盞、腎孟，發(fā)生結核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學改變及影像學改變。發(fā)病原理（發(fā)病原理（pathogenesis）肺結核（原發(fā)病灶）血行感染雙側腎皮質結核（90）（病理腎結核）抵抗力較強，敏感性較低雙側皮

6、質病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質無臨床腎結核抵抗力較弱，敏感性較強一側發(fā)展到腎髓質（一側臨床腎結核）雙側腎皮質病灶完全愈合一側臨床腎結核（90）雙側發(fā)展到腎髓質（雙側臨床腎結核）對側腎皮質病灶未完全愈合治療較早雙側臨床腎結核病性嚴重引起對側繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱正常正常腎臟腎臟結核結核腎臟腎臟輸尿管結核 輸尿管結核表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結核結節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化，病變是多發(fā)性的。病變修復愈合后，管壁纖維化增粗變硬，管腔呈節(jié)段性狹窄，致使尿流下行受阻，引起腎積水，加速腎結核病變發(fā)展，腎功能受到進一步損害，甚至發(fā)展成為結核性膿腎，腎功能完全喪失。 輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部，其次為腎孟輸尿管連

7、接處，中段者較少見。膀胱結核膀胱結核起初為粘膜充血、水腫，散在結核結節(jié)形成，病變常從病側輸尿管口周圍開始，逐漸擴散至膀胱的其他處。結核結節(jié)可互相融合形成潰瘍、肉芽腫，有時深達肌層。病變愈合致使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少（不足 50 ml ) ，稱為攣縮膀胱（ contracted bladder ）。膀胱結核病變及攣縮膀胱?？芍陆容斈蚬芸讵M窄或閉合不全，膀胱內壓升高，導致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起對側腎積水。攣縮膀胱和對側腎積水都是腎結核常見的晚期并發(fā)癥。膀胱壁結核潰瘍向深層侵及，偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺，如結核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿

8、道結核 尿道結核主要發(fā)生于男性，常為前列腺、精囊結核形成空洞破壞后尿道所致，少數(shù)為膀胱結核蔓延引起。其病理改變主要是結核性潰瘍、纖維化導致尿道狹窄，引起排尿困難，加劇腎功能損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎結核常發(fā)生于 20-40 歲的青壯年，男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在 10 歲以上，嬰幼兒罕見。約 90 為單側性。 腎結核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結核病變的嚴重程度。腎結核早期常無明顯癥狀及影像學改變，只是尿檢查有少量紅細胞、白細胞及蛋白，呈酸性，尿中可能發(fā)現(xiàn)結核桿菌。 （一）（一）尿頻和尿痛尿頻和尿痛尿頻、尿急、尿痛是腎結核的典型癥狀之一。尿頻是腎結核最早出現(xiàn)的癥

9、狀。持續(xù)性、進行性加重。尿頻原因：尿頻原因：1尿頻開始是由于含有膿液和結核桿菌的酸性尿對膀胱刺激所引起；2以后結核病變延及膀胱，形成結核性潰瘍，尿頻更加 重，并同時有尿痛和尿急。3晚期膀胱發(fā)生嚴重攣縮，膀胱容量很小，尿頻加重，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。4結核性膿尿刺激尿道，或在尿道形成潰瘍，可引起局部灼痛感和較劇的尿痛。（二）血尿和膿尿（二）血尿和膿尿血尿:是腎結核另一重要癥狀。常因結核性膀胱炎、結核潰瘍出血引發(fā)。特點:1.血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿；2.多為終末血尿，或全程血尿，排尿終末加重；3.血尿多數(shù)在尿路刺激癥狀以后出現(xiàn)。膿尿:是腎結核常見的癥狀，表現(xiàn)為尿液有不同程度的混濁，嚴重者呈冼米水樣，

10、并含有碎屑或絮狀物，是病腎不斷排出干酪樣壞死物質引起。 （三）腎區(qū)疼痛和腫塊三）腎區(qū)疼痛和腫塊 腎結核一般無明顯腰痛。 1.在結核病變影響到腎包膜和繼發(fā)感染時， 2.輸尿管被血塊、干酪樣物堵塞，可發(fā)生鈍痛或 絞痛。 3.腎結核合并對側腎積水，也可伴有腰痛。 4.結核造成腎積水或腎積膿時，腰部可觸及腫塊。 （四）晚期癥狀（四）晚期癥狀1.全身癥狀:全身癥狀常不明顯。晚期病人或合并其他器官的活動性結核病灶，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等癥狀。2.慢性腎衰竭：雙側腎結核、腎結核對側腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿或無尿等 。診診 斷斷腎結核是慢性

11、膀胱炎的常見原因。凡是無明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；尤其青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀，尿培養(yǎng)無細菌生長，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯療效；附肇有硬結或伴陰囊慢性竇道者，應考慮有腎結核的可能。下列檢查有助于診斷。 尿液檢查尿液檢查尿呈酸性，尿蛋白陽性，有較多紅細胞和白細胞。尿沉淀涂片抗酸染色約 50 一 70 %的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。若找到抗酸桿菌，不應作為診斷腎結核的唯一依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結核桿菌混淆。尿結核桿菌培養(yǎng)時間較長（ 4 一 8 周）但可靠，陽性率可達 90 % ，這對腎結核的診斷有決

12、定性意義。影像學診斷一、超聲檢查超聲簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位，常顯示病腎結構紊亂，有鈣化則顯示強回聲。 超聲也較容易發(fā)現(xiàn)對側腎積水及膀胱有無攣縮。二、x線檢查x 線檢查泌尿系統(tǒng)平片（ kub ）可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應與腎結石鑒別。靜脈尿路造影（ ivu ）可以了解分側腎功能、病變程度與范圍，對腎結核治療方案的選擇必不可少。逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。早期表現(xiàn)為腎早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨如蟲蛀狀，隨著病變進展，著病變進展，腎盞失去杯形，腎盞失去杯形，不規(guī)則擴大或不規(guī)則擴大

13、或模糊變形模糊變形腎結核靜脈尿路造影結果腎結核靜脈尿路造影結果若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時，可見空洞充盈不全或完全不顯影腎結核廣泛破壞腎功能喪失時，病腎表現(xiàn)為腎結核廣泛破壞腎功能喪失時，病腎表現(xiàn)為“無功能無功能”，不能顯示出典型的結核破壞性病變，不能顯示出典型的結核破壞性病變左腎結核，完全鈣化，稱之為腎自截左腎結核，完全鈣化，稱之為腎自截腎結核靜脈尿路造影結果ct 和 mri ct 對中晚期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長病變。 mri水成像對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處 在雙腎結核或腎結核對側腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時， ct、 mri

14、有助于確定診斷。 空洞 鈣化 右腎結核的ct影像結核病灶ct重建重建 右側腎結核右側腎結核 左側腎積水左側腎積水三、膀胱鏡 膀胱鏡檢查可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯。結核性肉芽腫易誤診為腫瘤，必要時取活組織檢查明確診斷。患側輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時可見混濁尿液噴 出。膀胱攣縮容量小于 50 ml 或有急性膀胱炎時，不宜作膀胱鏡檢查。洞穴狀洞穴狀輸尿管口輸尿管口洞穴狀洞穴狀輸尿管口輸尿管口伴瘢痕牽拉伴瘢痕牽拉已愈合的已愈合的膀胱結核膀胱結核病灶病灶 膀胱結核的膀胱鏡影像延誤泌尿系統(tǒng)結核的診斷原因： 滿足于膀胱炎的

15、診斷，長期使用針對非特異性感染的藥物，未追查膀胱炎的原因； 診斷為膀胱結核，而不了解膀胱結核幾乎都是腎結核引起的，忽視了主要的腎結核病變； 發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結核，而忽視了與腎結核的密切關系，末作尿液的鏡檢和細菌學檢查。 鑒別的疾病鑒別的疾病 腎結核的鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿鑒別。腎結核的鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿鑒別。 1非特異性膀胱炎常突然發(fā)生，反復發(fā)作，時輕時重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生，經(jīng)過一般抗生素治療好轉。 2尿道梗阻引起的膀胱刺激癥狀都在排尿困難癥狀以后才出現(xiàn)。 3膀胱結石引起的膀胱炎在排尿時有尿線中斷、伴尿道內劇痛。 4膀胱癌的膀胱刺激癥狀常在血尿以后出現(xiàn)；可能因膀胱原位癌

16、或膀胱三角浸潤性癌引起。治治 療療 腎結核是全身結核病的一部分，治療時應注意全身治療，包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。 臨床腎結核是進行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈，在有效抗結核藥物問世之前，死亡率很高，主要治療手段是作腎切除。 隨著鏈霉素（ streptomycin ）、異煙肼（ isoniazid ）、利福平（ rifampicin ）、吡嗪酰胺（ pyrazinamide ）等抗結核藥物相繼應用于臨床治療以后，對腎結核的治療效果有了很大提高。 腎結核的治療應根據(jù)病人全身和病腎情況，選擇藥物治療或手術治療。藥物治療適應癥適應癥1. 早期腎結核，如尿中有結核桿菌而影像學上腎盞、腎孟無明顯

17、改變。2. 僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀，在正確應用抗結核藥物治療后多能治愈。3. 同時存在肺、骨關節(jié)、腹膜等活動性結核病變以及雙側腎嚴重結核病變者，僅能選用藥物治療。藥物治療方案藥物治療方案 1 1常用抗結核藥物：常用抗結核藥物：u異煙肪異煙肪300mg300mgd du利福平利福平600mg600mgd du吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.01.5 1.01.5 g gd du乙胺丁醇乙胺丁醇1g1gd du鏈霉素鏈霉素 2 2服藥注意：服藥注意：u聯(lián)合使藥聯(lián)合使藥u有計劃地交替輪換有計劃地交替輪換u酸化尿液維生素酸化尿液維生素c1.0gc1.0gd d頓服頓服u藥量充分，時間足藥量充分，時間足u注

18、意藥物毒性，保注意藥物毒性，保肝藥物治療，注意聽肝藥物治療，注意聽力力監(jiān)測評估藥物治療效果實踐證明，藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。1.治療中應每月檢查尿常規(guī)和尿找抗酸桿菌，必要時行靜脈尿路造影，以觀察治療效果。2.連續(xù)半年尿中未找見結核桿菌為穩(wěn)定陰轉。3.5年不復發(fā)即可認為治愈，但如果有明顯膀胱結核或伴有其他器官結核，隨診時間需延長至10-20年或更長。手術治療一般原則：1. 凡藥物治療 6-9 個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療。2. 腎切除術前抗結核治療不應少于2周。手術方式腎切除術：腎切除術： 腎結核破壞嚴重，而對側腎正常，應切除患腎。 雙側腎結核一側廣泛破

19、壞呈“無功能”狀態(tài)，另一側病變較輕，在抗結核藥物治療一段時間后，擇期切除嚴重的一側患腎。 腎結核對側腎積水，如果積水腎功能代償不良，應先引流腎積水，保護腎功能，待腎功能好轉后再切除無功能的患腎。保留腎組織的腎結核手術：保留腎組織的腎結核手術： 腎部分切除術，適用病灶局限于腎的一極 結核病灶清除術，適用局限于腎實質表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。 上述結核病變經(jīng)抗結核藥物治療 3 一 6 個月無好轉，可考慮作此類手術。近年這類手術已很少采用。 解除輸尿管狹窄的手術：解除輸尿管狹窄的手術： 輸尿管結核病變致使管腔狹窄引起腎積水，如腎結核病變較輕，功能良好，狹窄較局限，狹窄位于中上段者，可以切除狹窄段，行輸尿管對端吻合術； 狹窄靠近膀胱者，則施行狹窄段切除，輸尿管膀胱吻合術，放置雙 j 形輸尿管支架引流管，術后 1-2