轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀課件

1、轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀1轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀2轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀3總發(fā)病率總發(fā)病率:4050%v西方國家西方國家,為為hcc的的2060.5倍倍 v在我國在我國,約為約為1.2倍倍國內惡性腫瘤肝轉移的發(fā)生率國內惡性腫瘤肝轉移的發(fā)生率v消化消化造血造血呼吸呼吸泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)v胃腸道系統(tǒng)癌肝轉移率胃腸道系統(tǒng)癌肝轉移率:5070轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀4門靜脈途徑門靜脈途徑: 門脈匯流的器官，胃腸道門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤直接浸潤：臨近臟器腫瘤轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀5

2、轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀6超聲：超聲：v術前敏感性對術前敏感性對2cm者者93.9，2cm者為者為56，v術中超聲（術中超聲（ious）32術前未發(fā)現(xiàn)術前未發(fā)現(xiàn)1cm病灶病灶ctv敏感性約為敏感性約為85，對于，對于1cm的病灶可達的病灶可達93，vct動脈門脈成像（動脈門脈成像（ctap）磁共振（磁共振（mri）敏感性約為）敏感性約為84。轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀7診斷準確率診斷準確率v1cm病灶的為病灶的為97v1cm為為43總的敏感率為總的敏感率為95假陽性常見于肝內膽汁郁積和肝內膿腫假陽性常見于肝內膽汁郁積和肝內膿腫轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀8肝臟酶譜：肝臟酶譜：akp、ldh、- gt腫瘤標

3、志物（腫瘤標志物（tm）的檢測）的檢測v胃腸道腫瘤來源的：胃腸道腫瘤來源的：cea、ca199v乳腺癌：乳腺癌：er、pr、cea、ca153v前列腺癌：前列腺癌：psa等等v血清原癌基因血清原癌基因c-erbb2的檢測的檢測轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀9轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀10自然病程為自然病程為3.724個月，罕見能超過個月，罕見能超過3年年手術切除轉移灶是唯一有效的治療措施手術切除轉移灶是唯一有效的治療措施手術切除率僅為手術切除率僅為2025術后術后5年生存率約年生存率約40%治愈性切除術后，治愈性切除術后，60的病例復發(fā)的病例復發(fā)再次手術率僅為再次手術率僅為510 轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀1

4、1轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀12全身情況良好全身情況良好 心肺肝腎功能在正常范圍內心肺肝腎功能在正常范圍內轉移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限轉移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀13多發(fā)轉移，包括肝臟的雙側轉移多發(fā)轉移，包括肝臟的雙側轉移臨近主要的血管、膽管結構臨近主要的血管、膽管結構肝臟轉移灶肝臟轉移灶4伴肝外病灶伴肝外病灶轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀14轉移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預后的主要因素轉移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預后的主要因素關鍵是完全切除所有存在的轉移灶并且切緣為關鍵是完全切除所有存在的轉移灶并

5、且切緣為陰性陰性對切緣的要求應距離瘤體對切緣的要求應距離瘤體1cm肝外轉移肝外轉移(包括淋巴結轉移包括淋巴結轉移)仍屬相對禁忌仍屬相對禁忌以下情況仍可行手術切除以下情況仍可行手術切除v伴有局部浸潤性侵犯且可以同時整塊切除的病灶伴有局部浸潤性侵犯且可以同時整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）（多數(shù)為膈肌侵犯）v伴有可以切除的肺轉移灶伴有可以切除的肺轉移灶轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀15伴有不能切除的肝外病灶伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除肝功能儲備不足，不能完全切除 所有的轉移灶所有的轉移灶轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀16同時轉移同時轉移 8.526%異時轉移異時轉移分期切除分期切除 是否延長

6、切除時間是否延長切除時間14個月個月轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀17全肝血流阻斷全肝血流阻斷術中灌注技術術中灌注技術重建肝段流入和流出血管重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管移植自體靜脈或人造血管轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀18增加轉移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率增加轉移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率vious的敏感率達的敏感率達93.3，而術前超聲為，而術前超聲為47，術中，術中探查為探查為66.7明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)1cm的病灶的病灶vious可以發(fā)現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)32術前未發(fā)現(xiàn)的術前未發(fā)現(xiàn)的4個個腫瘤超過肝臟大體的腫瘤超過肝臟大體的25切緣距瘤體切緣距瘤體1cm原發(fā)癌

7、切除術后不足原發(fā)癌切除術后不足1年年轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀23瘤內局部注射治療瘤內局部注射治療v注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等v注射香菇多糖、白介素注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療高溫或低溫治療v射頻治療射頻治療v激光凝固治療激光凝固治療v微波治療微波治療v冷凍治療冷凍治療轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀24治療數(shù)量有限且瘤體治療數(shù)量有限且瘤體3cm的轉移瘤的轉移瘤合用化療栓塞等方法合用化療栓塞等方法 治療多發(fā)性或病灶大的肝轉移癌治療多發(fā)性或病灶大的肝轉移癌術中治療部分難以切除處理的小病灶術中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點是耐受性

8、好，可反復實施，費用低優(yōu)點是耐受性好，可反復實施，費用低轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀25單獨實施時，單獨實施時，1年存活率可達年存活率可達53，作為手術切除中的輔助方法，可以擴大作為手術切除中的輔助方法，可以擴大手術治療范圍手術治療范圍治療手術難以到達或者切除對正常肝組治療手術難以到達或者切除對正常肝組織損傷太大的部位的轉移灶，織損傷太大的部位的轉移灶，作為手術后切緣陽性患者的輔助治療作為手術后切緣陽性患者的輔助治療轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀26轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀27解剖學上大多數(shù)肝轉移癌由肝動脈供血解剖學上大多數(shù)肝轉移癌由肝動脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強局部藥物濃度高，殺傷選擇性強毒副作用相

9、對低，病人易耐受毒副作用相對低，病人易耐受轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀28 來來 源源中位生中位生存（月）存（月）1年生年生存率存率3年生年生存率存率5年生年生存率存率緩解率緩解率kemeny24.48631756taniguchi18.661270轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀29常用藥物常用藥物v5-氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-fu）v氟脲嘧啶脫氧核苷（氟脲嘧啶脫氧核苷（fudr）結直腸癌多選用結直腸癌多選用5-fu或或fudr胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等等胰腺癌運用健擇等胰腺癌運用健擇等轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀30asahara 38例例 結腸癌肝轉移結腸癌肝轉移

10、項項 目目術后肝動脈化療組術后肝動脈化療組 對照組對照組3年生存率年生存率 100 604年生存率年生存率 100 47 復復 發(fā)發(fā) 率率 30 67轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀31無法切除的肝臟惡性腫瘤無法切除的肝臟惡性腫瘤 能至少在一半患者延長生存期能至少在一半患者延長生存期術前輔助治療術前輔助治療ceelen 平均隨訪平均隨訪 生存率生存率 復發(fā)率復發(fā)率 術前栓塞化療組術前栓塞化療組 15.5個月個月 93% 8% 未行栓塞化療組未行栓塞化療組 17.5個月個月 67 66.7% 轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀32術前放療副作用大，導致術前放療副作用大，導致“放射性肝切放射性肝切除除”現(xiàn)采用釔微球或碘

11、現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射籽近距照射armstrong 12例例 肝轉移切緣陽性或不肝轉移切緣陽性或不能切除者的剖腹術中置入碘能切除者的剖腹術中置入碘125籽，總中籽，總中位生存期為位生存期為18.2月，月，4例生存例生存2年以上年以上 轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀33神經(jīng)內分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌神經(jīng)內分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌非神經(jīng)內分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌非神經(jīng)內分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌腫瘤復發(fā)率達腫瘤復發(fā)率達70100生存期生存期22萬萬分子量分子量5050萬萬天地欣天地欣初測初測( (生產(chǎn)后第一天生產(chǎn)后第一天) )99.18 %99.18 %57.2 %57.2 %陰涼庫放置陰涼庫放

12、置2 2年年98.94 %98.94 %55.6 %55.6 %香菇多糖水針劑香菇多糖水針劑初測初測( (生產(chǎn)后第一天生產(chǎn)后第一天) )98.65%98.65%35.56%35.56%陰涼庫放置陰涼庫放置2 2個月個月38.90 %38.90 %10.20 %10.20 %水針劑放置水針劑放置2 2個月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置個月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置2424個月后含個月后含量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。主要原因之一。香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較香菇多糖

13、分子量分布穩(wěn)定性比較轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀38香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎的免疫化療能明顯的延長總生存期（分層log rank p=0.011）?？傦L險比為0.80（95%可信區(qū)間0.68-0.95）。anticancer research 29: 2739-2746 (2009)轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀39香菇多糖有選擇性誘導巨噬細胞，長期使用，可降低血液中sil-2（可溶性白介素2受體），提高th1/th2（輔助型t淋巴細胞），改善癌癥患者惡病質的趨勢。香菇多糖顯著提高香菇多糖12周組qol評分，而香菇多糖6周組則變化不明顯。轉

14、移性肝癌外科治療現(xiàn)狀40天地欣可有效治療惡性胸腹水天地欣可有效治療惡性胸腹水腔內注射天地欣治療惡性胸腹腔積液，可以迅速改善患者癥狀，控制積液，腔內注射天地欣治療惡性胸腹腔積液，可以迅速改善患者癥狀，控制積液，使全身治療易于接受，尤其適于年老體弱和不能耐受強烈化療的病人使全身治療易于接受，尤其適于年老體弱和不能耐受強烈化療的病人。江瀾、秦叔逵江瀾、秦叔逵 臨床腫瘤學臨床腫瘤學 1997年年12月第月第2卷第卷第4期期 33轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀41天地欣可有效治療腫瘤微轉移天地欣可有效治療腫瘤微轉移腫瘤微轉移是惡性腫瘤治療失敗的主要原因之一，天地欣通腫瘤微轉移是惡性腫瘤治療失敗的主要原因之一，天

15、地欣通過激活人體自身免疫，可以抑制腫瘤微轉移。過激活人體自身免疫，可以抑制腫瘤微轉移。王林波王林波. . 中華腫瘤雜志中華腫瘤雜志. 2004. 2004年年8 8月第月第2626卷第卷第8 8期期: 504: 504505505轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀42將146 例同期收治的中晚期肝癌患者隨機分為治療組和對照組,均行肝動脈化療栓塞( tace) ,治療組在此基礎上靜滴香菇多糖(2mg/ 次,2 次/ 周) ,連用6 個月。結果治療組外周血nk細胞活性和t 淋巴細胞亞群顯著高于對照組( p 0. 05 , p 0. 01) ,sil-2r 及il-2 含量顯著大于對照組( p 0. 05 , p 0. 01) 。提示香菇多糖配合tace 可提高肝癌療效。山東醫(yī)藥2005 年第45 卷第32 期轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀43 全身用藥按全身用藥按1 12mg/2mg/次、次、2 2次次/ /周，加入周，加入5%5%葡萄糖或生理葡萄糖或生理鹽水鹽水250250500ml500ml中靜滴，或用中靜滴，或用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液5 510ml10ml完全溶