剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠６例臨床分析

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠例臨床分析 近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加，以往罕見的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy， CSP)的發(fā)生率逐漸增多，其有巨大的潛在危險，如處理不當(dāng)，可能發(fā)生大出血、子宮破裂甚至切除子宮。作者自2003年1月至2006年1月分析了本院收治的例患者的臨床資料，并對其臨床表現(xiàn)、診斷與處理等方面進行探討，現(xiàn)報道如下。 臨床資料1.1 一般資料本組6例，年齡2536歲；均有1次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔個月年。例均有停經(jīng)史，且尿妊娠試驗均陽性。例停經(jīng)56d后陰道少量出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“不全流產(chǎn)”行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，止血縮宮治療效果不佳轉(zhuǎn)入本院，

2、另例均B超診斷為宮內(nèi)早孕，其中例行人工流產(chǎn)，術(shù)中未見絨毛，術(shù)后一直有陰道出血而收入院；例用米非司酮150mg米索前列醇600mg行藥物流產(chǎn)，未見組織物排出，且陰道出血淋漓不凈0.5個月，再次復(fù)查B超為子宮峽部混合性回聲而收住入院。1.2 診斷與治療例患者入院后均完善各項輔助檢查，其中例因持續(xù)陰道出血量多而行剖腹探查，術(shù)中見子宮前壁峽部原切口部位紫藍(lán)色包塊cm×cm突出，表面僅為漿膜層包裹，張力極高，遂行子宮次切術(shù)。術(shù)后病理報告為子宮峽部瘢痕處妊娠。另例因血-HCG高（分別為31899.00MIU/ml和22789.00MIU/ml）而選擇手術(shù)治療，術(shù)中所見與前述1例相似，均行子宮次切

3、術(shù)。其余例因血-HCG<2000.00MIU/ml，而選擇藥物保守治療，并重復(fù)多次復(fù)查彩超示子宮前壁下段肌層內(nèi)混合回聲，考慮CSP（1例天花粉2.4mg、例應(yīng)用MTX 80mg治療），治療后動態(tài)觀察血-HCG下降情況和B超查包塊縮小情況，同時輔以中藥殺胚治療。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合0.5個月的治療，B超多次復(fù)查示子宮峽部包塊漸縮小，血-HCG也漸降至正常。 討論2.1 診斷 患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，尿妊娠試驗陽性，B超示子宮前壁峽部有妊娠囊或混合性包塊。1997年，F(xiàn)odin等1最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（）無宮腔妊娠證據(jù)；（）無宮頸管妊娠證據(jù)；（）妊娠

4、囊生長在子宮下段前壁；（）妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。嚴(yán)格的診斷還應(yīng)包括：胎盤附著部位必須有宮頸腺體，胎盤組織緊密附著宮頸。此外還應(yīng)與宮頸妊娠相鑒別，宮頸妊娠者停經(jīng)后無痛性出血，也有至妊娠10周以上無癥狀者，宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口關(guān)閉或稍開大，呈桶狀、壁薄、帽狀，空的子宮體易被誤診為子宮肌瘤。B超顯示：（）宮頸妊娠時宮頸管膨脹，宮頸肌層完整對稱；（）頸管內(nèi)有完整的胎囊，有時可見胎芽或胎心；（）宮頸內(nèi)口閉合；（）宮腔空。2003年，邵溫群等2提出以下幾點有助于CSP的早期診斷:（）有剖宮產(chǎn)史; （）停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則出血;（）多普勒超聲提示子宮峽部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包

5、塊，凸向子宮前壁，呈浸潤性生長，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱之間有一層薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層,其他部分肌層回聲尚均勻。2.2 治療(1)藥物治療：藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進一步損傷。 借鑒異位妊娠的治療方案,所用藥物有天花粉和MTX，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖,破壞活的胚胎組織,待胚胎死亡?？陕?lián)合應(yīng)用米非司酮殺胚治療。同時輔以中藥治療。在藥物治療過程中仍有陰道大出血和子宮破裂的可能,應(yīng)密切注意臨床癥狀、生命體征和血-HCG下降情況,與手術(shù)治療相比，缺點是治療時間長、恢復(fù)慢，需反復(fù)抽血復(fù)查HCG、持續(xù)性宮外孕的可能，甚至無法完全避免用藥后大出血的發(fā)生,治療過程

6、中有陰道出血增多以及子宮破裂等風(fēng)險。早期治療是藥物保守治療成功的關(guān)鍵；(2)手術(shù)治療：本文中有例行子宮次切術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)好。且根據(jù)術(shù)中所見行刮宮易子宮穿孔，行局部病灶切除可以修補瘢痕缺陷，但易出血多和術(shù)后再次瘢痕子宮妊娠。一般在患者要求下行子宮次切術(shù)；(3)子宮動脈栓塞：經(jīng)皮股動脈穿刺子宮動脈插管栓塞術(shù)治療宮頸妊娠出血或婦科產(chǎn)科急診大出血等已有多篇成功報道，單瑩等3報道子宮動脈栓塞在本病的治療中發(fā)揮著重要的作用，可用于止血和預(yù)防大出血，同時保留了生育功能。栓塞采用中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒(直徑13mm)；其作用：將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干, 形成機械栓塞，閉鎖整個動脈管腔；

7、還可在血管內(nèi)引起血小板凝集和纖維蛋白沉積,形成血栓，幫助血管栓塞；僅栓塞末梢動脈以上的動脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使子宮可以通過其他交通支獲得少量的血供來維持需要而不致壞死；明膠海綿通常在721d后被吸收, 約3個月可完全吸收,被阻塞的子宮動脈再通，使子宮功能不受影響4。子宮動脈栓塞治療常見的并發(fā)癥有栓塞后綜合征,如疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)膀胱、輸尿管等壞死，卵巢早衰、栓塞后感染、甚至肺栓塞，需密切注意病情變化，及時處理。【參考文獻(xiàn)】 1 Fodin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil Steril,1997,67(2):398400.2 邵溫群,鄭斐,石一復(fù). 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5 例臨床分析. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2003，38 (6) :