內(nèi)側(cè)副韌帶損傷實用課件

1、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷(實用課件)wmcl呈扁寬三角形，為關(guān)節(jié)囊纖維層的加厚部分。w淺層較長，起源于股骨內(nèi)上髁頂部的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)面，距脛骨關(guān)節(jié)面24cm,至遠(yuǎn)端7cm，長約11cm，寬約1.5cmw前部為前縱部w后部為后上斜部止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣w后下斜部斜向后上，越過半膜肌腱，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，附于內(nèi)側(cè)半月板后緣。腘斜韌帶。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖layer i鵝掌（鵝掌（i-iii-ii層間）層間）解剖鵝掌解剖tcltcl （iiii層）解剖半膜肌止點（iiii層）w后內(nèi)角直接止于脛骨w脛骨止點（位于淺層深方半膜肌溝內(nèi)）w腘斜韌帶（oblique poplitea

2、l ligament）w止于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層后內(nèi)側(cè)的斜形纖維w部分纖維止于關(guān)節(jié)囊半膜肌止點（iiii層）內(nèi)側(cè)副韌帶深層（iiiiii層）后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（iiiiii層）后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（iiiiii層）后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（iiiiii層）后內(nèi)關(guān)節(jié)囊（iiiiii層）在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶解剖內(nèi)側(cè)副韌帶組成內(nèi)側(cè)副韌帶組成內(nèi)側(cè)副韌帶的滑動內(nèi)側(cè)副韌帶功能w防止外翻w限制脛骨外旋w輔助限制脛骨前移w限制內(nèi)側(cè)半月板活動w韌帶緊張時通過神經(jīng)肌肉反射，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性損傷機(jī)制w外翻應(yīng)力作用：如足球中對腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。損傷動作損傷動作examination

3、wgoal：mcl松弛程度及是否合并損傷wacute，relax，膝關(guān)節(jié)下方置入pillow臨床體檢w望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。望：腫脹（注意關(guān)節(jié)是否腫脹）、淤斑。w觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長的壓痛、上下止點的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力觸：壓痛（內(nèi)側(cè)副韌帶全長的壓痛、上下止點的壓痛）、內(nèi)側(cè)副韌帶張力（注意與對側(cè)對比）。（注意與對側(cè)對比）。w動：關(guān)節(jié)曲伸活動、開口感、抽屜試驗、擠壓痛、屈膝抗阻等。動：關(guān)節(jié)曲伸活動、開口感、抽屜試驗、擠壓痛、屈膝抗阻等。w量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開口距離。量：關(guān)節(jié)的屈伸角度、內(nèi)側(cè)開口距離。內(nèi)側(cè)副韌帶檢查外扳試驗（開口感、疼痛）外扳試驗（開口感、疼痛）0度開口感

4、30度開口感mcl-movie.mov臨床損傷分度（30度外翻）wi no laxity firm endpointwii 5mm laxity soft endpoint or no endpointhard, mushy, or absent.臨床損傷iiiiii度伴隨損傷（明顯的關(guān)節(jié)腫脹）w交叉韌帶損傷（同時伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破裂時，腫脹不在關(guān)節(jié)，而在皮下）。w半月板損傷w骨軟骨骨折w髕骨脫位 examinationwadtadt、pdtpdt、lachman testlachman test、恐懼試驗、恐懼試驗w脛骨外旋，屈膝脛骨外旋，屈膝8080度，前抽屜試驗判斷是否合并度，前抽屜試驗判

5、斷是否合并mclmcl深層半月板脛骨韌帶斷深層半月板脛骨韌帶斷裂。裂。鑒別診斷w關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：交叉韌帶斷裂等。w髕骨脫位髕骨脫位w股骨、脛骨骨骺損傷股骨、脛骨骨骺損傷imagingwx線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。線：正位、內(nèi)側(cè)應(yīng)力正位、側(cè)位、髕骨軸位。wmriw關(guān)節(jié)鏡檢查（同時除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時檢查關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查（同時除外關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷）：建議手術(shù)治療患者同時檢查關(guān)節(jié)內(nèi)。內(nèi)。x線應(yīng)力位攝片分級w根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開大程度wi 0-5mmwii 6-10mmwiii 11-15mmwiv 16-20mm同時除外骨骺損傷同時除外骨骺損

6、傷x線應(yīng)力位攝片分級mriwmcl觀察最好的顯像為觀察最好的顯像為t2加權(quán)冠加權(quán)冠狀位狀位w診斷準(zhǔn)確診斷準(zhǔn)確w了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷了解關(guān)節(jié)內(nèi)的合并損傷mri分級 只要只要mclmcl實質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號實質(zhì)部分出現(xiàn)水腫信號可以診斷為可以診斷為ii度損傷度損傷關(guān)節(jié)鏡探查w確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷（重點確認(rèn)關(guān)節(jié)囊有無損傷，注意修補(bǔ)）關(guān)節(jié)鏡探查內(nèi)側(cè)副韌帶治療mcl細(xì)胞特點wmcl中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，中細(xì)胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細(xì)胞，acl中細(xì)胞類似纖維軟骨中細(xì)胞類似纖維軟骨細(xì)胞。細(xì)胞。w正常正常acl的延展能力是的延展能力是mclmcl的延伸及短縮能力的的延伸及短縮能力的1/21/

7、2左右。左右。w在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，在膝關(guān)節(jié)四根韌帶中，mcl愈合能力最強(qiáng)愈合能力最強(qiáng)mcl愈合過程w炎癥期炎癥期：傷后：傷后3 3天左右開始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生天左右開始，炎癥介質(zhì)促使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生iiiiii型膠原和蛋白型膠原和蛋白多糖。多糖。w修補(bǔ)及再生期修補(bǔ)及再生期：傷后：傷后6 6周開始，周開始，iiiiii型膠原減少，型膠原減少，i i型膠原增加。膠原纖維沿型膠原增加。膠原纖維沿mclmcl長軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后長軸排列，成纖維細(xì)胞于傷后6 6周成熟。周成熟。w塑型期塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，mclmcl在在1 1年左右恢

8、復(fù)其彈性及力年左右恢復(fù)其彈性及力量的量的50-70%50-70%。內(nèi)側(cè)副韌帶治療wisolated：iii保守治療保守治療w iii 度建議手術(shù)治療，也有保守治療度建議手術(shù)治療，也有保守治療w合并合并acl：iii支具固定支具固定4周，周，aclreconstw iii度修復(fù)韌帶重建度修復(fù)韌帶重建aclreconstw合并合并pcl：iii度保守治療，度保守治療，pclreconstw iii度同期重建度同期重建mcl和和pclwpclacl：同期重建三根韌帶：同期重建三根韌帶i、ii度急性損傷的保守治療wricerice（rest, ice, compression, elevation)

9、)w分以下階段：分以下階段： 1.1.冰敷后棉花腿加壓包扎冰敷后棉花腿加壓包扎( (早期止痛抗炎）、早期止痛抗炎）、2-52-5天后開始關(guān)節(jié)屈伸練天后開始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）習(xí)、可扶拐由部分至完全負(fù)重、肌力練習(xí)（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓(xùn)練；及步態(tài)訓(xùn)練； 2.2.進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（進(jìn)一步肌肉力量強(qiáng)化練習(xí)（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle) )； 3.3.功能恢復(fù)練習(xí)（至早期運(yùn)動水平）功能恢復(fù)練習(xí)（至早

10、期運(yùn)動水平）, ,帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí)帶支具進(jìn)行各種跑步練習(xí) 4. 4.傷后傷后4-64-6周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動周可不用支具，逐步恢復(fù)運(yùn)動早期應(yīng)用nsaidswnsaidsnsaids治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時間。及肌力練習(xí)，縮短康復(fù)時間。w抑制早期炎癥過程，減弱了腱強(qiáng)度，抑制早期炎癥過程，減弱了腱強(qiáng)度，2-42-4周時無差別，周時無差別，4-84-8周時出現(xiàn)差別，周時出現(xiàn)差別，8 8周時最明顯。周時最明顯。1616周后由于周后由于increase in collagen

11、 cross-linking increase in collagen cross-linking 腱強(qiáng)度增腱強(qiáng)度增加。（加。（rabbitsrabbits）冰敷w受傷后受傷后4848小時內(nèi)，小時內(nèi)，20min/3-4hr.20min/3-4hr.w康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min20minw作用：作用：wanesthetic agent1.induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. w受傷后受傷后4848小時內(nèi)，小時內(nèi)，20min/3-4hr.

12、20min/3-4hr.w康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次康復(fù)練習(xí)后進(jìn)行，每次20min20minw作用：作用：wanesthetic agent1.induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. iii度急性損傷的保守治療iii度急性損傷的治療wodonoghue 主張手術(shù)治療windelicato 觀察兩組：一組接受手術(shù)治療，14周恢復(fù)訓(xùn)練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復(fù)訓(xùn)練。兩組長期隨診無差別。wellsasser 1974年曾報道一組（69/74）運(yùn)動員

13、3度損傷保守治療3-8周恢復(fù)職業(yè)生涯。wkannus 報道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。iii度損傷保守治療的恢復(fù)過程w8-128-12周的恢復(fù)期周的恢復(fù)期windelicato 報道報道football運(yùn)動員（運(yùn)動員（20/2120/21）石膏固定）石膏固定2 2周，恢復(fù)平均時間周，恢復(fù)平均時間9.29.2周：正常周：正常80%80%的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗內(nèi)側(cè)無疼的肌力、非接觸性敏捷性訓(xùn)練表現(xiàn)滿意、外扳試驗內(nèi)側(cè)無疼痛感，松弛在痛感，松弛在5mm5mm以內(nèi)以內(nèi)。pellegrini-stieda diseasew內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后鈣化：多為上止點內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

14、后鈣化：多為上止點損傷，損傷，6 6周后仍有疼痛感，周后仍有疼痛感，2-32-3個月攝個月攝片所見。片所見。mcl calcification手術(shù)治療運(yùn)醫(yī)的治療方法急性損傷的手術(shù)治療w直接縫合直接縫合急性損傷的手術(shù)治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）急性損傷的手術(shù)治療上下止點的螺絲釘固定上下止點的螺絲釘固定, ,帶線錨釘?shù)氖褂?！帶線錨釘?shù)氖褂?！運(yùn)醫(yī)常用的下止點重建術(shù)w無論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳無論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點壓痛或不適感，舊患者仍有下止點壓痛或不適感，mrimri有助于診斷。有助于診斷。運(yùn)醫(yī)常用的下止點重建術(shù)急性損傷的手

15、術(shù)治療斜束及后關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)陳舊損傷的手術(shù)治療上止點移位術(shù) 后改良改良mauckmauckhughstonhughstonbosworthbosworth注意等距點的選擇nicholasnicholas內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶解剖重建單純損傷與聯(lián)合傷w手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)修補(bǔ)mclmcl能減低能減低aclacl重建的失敗率（重建的失敗率（gillquist and odensten).).聯(lián)合傷的手術(shù)治療w對同時修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭論：對同時修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶的爭論：w僅重建前交叉韌帶：僅重建前交叉韌帶：6868例患者，優(yōu)，隨訪例患者，優(yōu)，隨訪1 1年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程年，（但是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度不

16、詳），度不詳），20%20%患者術(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連?；颊咝g(shù)后需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。1.1.同時修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：同時修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶：iiiiii度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，82%82%前向移動在前向移動在5mm5mm以內(nèi)，以內(nèi)，50%50%重新恢復(fù)運(yùn)動，但運(yùn)動表現(xiàn)下降，重新恢復(fù)運(yùn)動，但運(yùn)動表現(xiàn)下降，36%36%需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。需要手術(shù)松解關(guān)節(jié)粘連。陳舊聯(lián)合傷的手術(shù)治療w同時重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。同時重建修補(bǔ)兩根韌帶的技術(shù)已經(jīng)成熟。w早期的康復(fù)活動，按前交叉韌帶的康復(fù)程序恢復(fù)好。早期的康復(fù)活動，按前交叉韌帶的康復(fù)程序恢復(fù)好。w但關(guān)節(jié)囊和周圍組織松弛的問題很難解決：聯(lián)合

17、傷發(fā)生后對上述組織的修補(bǔ)但關(guān)節(jié)囊和周圍組織松弛的問題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對上述組織的修補(bǔ)問題？問題？兒童的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷w兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成兒童的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力多造成epiphyseal plate 損傷。韌帶損傷。韌帶結(jié)構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨及軟骨。結(jié)構(gòu)承受損傷力量強(qiáng)于骨及軟骨。w最小年齡最小年齡4 4歲。歲。w多見于脛骨止點及體部損傷。多見于脛骨止點及體部損傷。 韌帶止點與骨骺線兒童內(nèi)側(cè)副韌帶傷的治療w單純損傷保守治療。單純損傷保守治療。w合并前十字韌帶損傷：合并前十字韌帶損傷： 1.1.下止點損傷：鋼絲內(nèi)固定。下止點損傷：鋼絲內(nèi)固定。 2.2.體部及上止點損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。體部及上止點損傷：關(guān)節(jié)外重建加內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的mri表現(xiàn)mrimri分級分級wi皮下水腫wii韌帶撕裂在t2加權(quán)像顯示為韌帶內(nèi)有高信號、側(cè)副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。wiii韌帶的連續(xù)性中斷（m