宮頸殘端癌的臨床特點及治療

1、宮頸殘端癌的臨床特點及治療 作者：田梅，施曉燕，黃彩敏，王 瑜【摘要】 目的 探討宮頸殘端癌的診治特點、預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)。方法 復(fù)習(xí)2例宮頸殘端癌的相關(guān)臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。結(jié)果 宮頸殘端癌是指子宮次全切除術(shù)后，在殘留的子宮頸部發(fā)現(xiàn)的癌，一般以2年為界分為隱性殘端癌和真性殘端癌，其治療原則與一般宮頸癌相同，由于子宮體缺如使得其治療上有其特殊性，但早期宮頸殘端癌的手術(shù)治療效果與一般宮頸癌相同。結(jié)論 宮頸殘端癌較少見，其發(fā)生率高低與實施子宮次全切除術(shù)的多少有關(guān)，應(yīng)引起人們的關(guān)注，重點做好次全子宮切除術(shù)時的宮頸檢查、術(shù)后殘留宮頸的隨診及早期發(fā)現(xiàn)宮頸殘端癌。 【關(guān)鍵詞】 子宮頸殘端癌；子宮次全切除

2、術(shù)；預(yù)防 宮頸殘端癌是子宮次全切除術(shù)后，殘留的宮頸發(fā)生癌變。宮頸殘端癌無論在診斷和治療上均有其特點，控制子宮次全切除術(shù)并非預(yù)防關(guān)鍵?，F(xiàn)就我院2例宮頸殘端癌的報告結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。 1 病例介紹 例1，患者，43歲，于2007年1月19日，因“陰道不規(guī)則流血半年”就診我院門診，宮頸活檢病理診斷：乳頭狀腺癌（宮頸）。曾于2002年因子宮肌瘤在我院行子宮次全切除術(shù)。婦科檢查：外陰正常，陰道少量血跡，宮頸膨大增粗形成包塊直徑8 cm，向盆腔內(nèi)生長，陰道穹隆尚完整，三合診檢查宮頸旁、主骶韌帶區(qū)尚軟，無結(jié)節(jié)。彩超示盆腔內(nèi)見大小約8.4 cm×7.6 cm×7.1 cm的低回聲區(qū)，形態(tài)不

3、規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清晰，考慮盆腔內(nèi)實質(zhì)性占位性病變。診斷宮頸殘端腺癌b 2期，先于CAP方案化療2個療程，再次婦檢宮頸包塊明顯縮小至直徑約4 cm，2007年4月3日行廣泛性宮頸切除+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后病理示子宮頸腺樣基底細(xì)胞癌，腫瘤直徑3 cm，各切緣陰性，雙附件無特殊病變，盆腔淋巴結(jié)左右閉孔組各有一枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后補(bǔ)充放化療。隨訪。 例2，患者，45歲，因“子宮次全切除術(shù)后5年，陰道流黃水6個月”于2007年8月5日就診我院，宮頸多點活檢示：低分化鱗癌（宮頸）。曾于5年前因子宮肌瘤在外院行次全子宮切除術(shù)。近6個月來陰道流黃水多，伴有腥臭味，入院前1個月前在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院擬

4、診宮頸糜爛予以激光治療1次。婦科檢查情況：外陰陰道正常，宮頸外生菜花狀腫物約3.5 cm×3.0 cm大小，質(zhì)脆陰道穹隆完整，宮體缺如，盆底尚軟，宮頸旁、主骶韌帶彈性好。彩超示宮頸大小約3.7 cm×2.5 cm，內(nèi)部回聲不均勻，宮體缺如，宮頸管顯示不清。臨床診斷宮頸殘端癌b 1期，于2007年8月8日行廣泛宮頸切除及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后病理診斷子宮頸外生型鱗狀細(xì)胞癌級，癌腫直徑4.0 cm×2.5 cm×1.0 cm各切緣陰性，雙附件未見特殊，右閉孔組淋巴結(jié)有一枚轉(zhuǎn)移。術(shù)后補(bǔ)充盆腔外照射。隨訪。 2 討論 2.1 宮頸殘端癌的分類 宮頸殘端癌是指子宮

5、次全切除術(shù)后，在殘留的子宮頸部發(fā)現(xiàn)的癌，較少見，是子宮頸癌的一個特殊類型?？煞譃閮深悾活悶殡[性殘端癌是指在子宮次全切除時宮頸已有癌前病變或病變，但未能發(fā)現(xiàn)；真性殘端癌是指在行子宮次全切除時宮頸正常，術(shù)后多年經(jīng)過癌前病變、原位癌階段發(fā)展為浸潤癌，一般以2年為界1。此2例以2年為界可歸為真性癌，但子宮頸癌（包括殘端癌）有較長癌前病變階段，在臨床表現(xiàn)為浸潤癌階段的子宮頸殘端癌的病例中可能有一部分是隱性殘端癌，關(guān)鍵之處是在行子宮次全切除術(shù)前應(yīng)對宮頸進(jìn)行詳細(xì)的檢查。 2.2 診斷與分期 宮頸殘端癌的發(fā)生占同期宮頸癌的比例國外文獻(xiàn)報道較高為1.5%7.8%，國內(nèi)報道為0.44%0.70%。其發(fā)病年齡文獻(xiàn)

6、報道亦不一（3684歲），較一般宮頸癌年齡偏大。癥狀與體征和一般宮頸癌相同，早期多無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)白帶增多伴異味，陰道不規(guī)則出血、腰背酸痛、下腹墜脹等。大體分型及病理形態(tài)亦與一般宮頸癌無異，以鱗狀細(xì)胞癌為主，其次為腺癌。中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計宮頸殘端腺癌占10.98%，鱗癌占87.8%2。有文獻(xiàn)報道3，宮頸殘端癌中腺癌的比例高于一般宮頸癌的比例，關(guān)于宮頸腺癌與殘端癌的關(guān)系是一個需要繼續(xù)觀察的問題。其蔓延和轉(zhuǎn)移途徑與一般子宮頸癌亦相似，但隱性癌淋巴轉(zhuǎn)移更多見并較廣泛，由于手術(shù)操作，使子宮頸周圍的組織包括淋巴系統(tǒng)被擾亂及破壞，術(shù)后建立廣泛的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，因而增加了淋巴轉(zhuǎn)移的

7、可能性，故隱性癌的預(yù)后比真性癌差1。 對有可疑癥狀或體征甚至無明顯體征者，應(yīng)通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查-陰道鏡（鏡下活檢+ECC）-病理三步驟診斷程序明確診斷。婦科檢查（雙合診+三合診）對宮頸殘端癌仍是必不可少的，特別是采取國際婦科聯(lián)盟（FIGO）對宮頸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期時。文獻(xiàn)報道各期比例與一般宮頸癌相似，但0期比例低于一般宮頸癌。 3 治療 有些學(xué)者提出治療原則與一般宮頸癌相同，仍以手術(shù)和放療為主，但也存在一定的特殊性4，使手術(shù)及放療并發(fā)癥增加，尤其放療后晚期并發(fā)癥明顯高于一般宮頸癌。由于子宮體已切除，盆腔解剖關(guān)系發(fā)生了改變，臟器之間有炎癥粘連纖維化，增加了宮頸殘端癌治療的難度，故更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個

8、體化，根據(jù)臨床期別，局部腫瘤大小，殘存宮頸管長短，解剖改變，年齡，患者意愿和醫(yī)療技術(shù)條件等制訂合理的個體化治療方案。 3.1 手術(shù)治療 一般主張早期殘端癌，包括期和a期病例，采用手術(shù)治療為宜，手術(shù)范圍按宮頸癌根治術(shù)進(jìn)行，要求術(shù)者要有熟練的操作技巧，術(shù)中應(yīng)小心分離膀胱與直腸，游離輸尿管下段時，更要注意解剖關(guān)系，避免臟器損傷。筆者認(rèn)為：由于子宮體缺如，腸管大網(wǎng)膜覆蓋盆底，第一步是要推開粘連于盆底盆壁的大網(wǎng)膜及腸管，暴露盆腔，接著打開后腹膜，重新高位結(jié)扎切斷骨盆漏斗韌帶，沿此打開闊韌帶前后葉分離至盆底，找到提起宮頸殘端，仔細(xì)分離推開粘連附著于其上的膀胱，同時亦要注意查找輸尿管走向。因子宮次切多在宮頸

9、峽部，早期殘端癌腹膜后結(jié)構(gòu)變異小，輸尿管隧道打開多無困難，故早期宮頸殘端癌的手術(shù)治療效果與一般宮頸癌相同。術(shù)后若切緣陽性、宮旁受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸腫瘤巨大、深肌層浸潤、脈管瘤栓等應(yīng)輔助放療或放化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存率。 3.2 放射治療 放療適用于宮頸殘端癌的各個期別，其總體原則與一般宮頸癌相同，因具有特殊性，放療又不同于一般宮頸癌：子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，劑量分布不理想，而達(dá)不到最佳劑量，常低于一般宮頸癌；腔內(nèi)劑量不足，提高體外劑量或陰道劑量，使放療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，高于一般宮頸癌，尤其是晚期并發(fā)癥。放療方式采用傳統(tǒng)的體外加腔內(nèi)的放射治療，由于宮頸殘端癌

10、放療時具有以上特殊性，其體外照射和腔內(nèi)治療如何搭配是臨床醫(yī)生面臨的難題。近來不少關(guān)于宮頸癌術(shù)后和中晚期宮頸癌采用適形調(diào)強(qiáng)放療的報道，其優(yōu)點是提高腫瘤靶區(qū)的劑量，減少周圍鄰近臟器的照射劑量，降低放療并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，殘端宮頸癌是否可采取適形調(diào)強(qiáng)放療值得研究。 另外，新輔助化療和同步放化療等綜合治療的研究亦可應(yīng)用于宮頸殘端癌的治療，例1宮頸殘端腺癌局部腫瘤巨大，采用新輔助化療2個療程后瘤體縮小，提高手術(shù)切凈率。 4 預(yù)防 宮頸殘端癌占子宮次全切除的百分比各報道差異很大為0.4%23.0%，我院近10年來的統(tǒng)計為0.5%。宮頸殘端癌的發(fā)病率的高低與施行子宮次全切除術(shù)的多少可能有關(guān)，1957年

11、Decker等5提出控制子宮次全切除術(shù)來減少宮頸殘端癌，但未取得共識。因子宮次全切除術(shù)較子宮全切除術(shù)有操作簡單、副損傷及并發(fā)癥少等優(yōu)點，特別是保留宮頸使陰道不縮短，宮頸管可分泌黏液等有利于術(shù)后性生活的維持。對于老年婦女的子宮或卵巢良性病變多選擇子宮全切除術(shù)，而有文獻(xiàn)4報道大于60歲者宮頸殘端癌的發(fā)生僅占12.5%，對于60歲以上的老年婦女采取子宮全切除的方法來預(yù)防子宮殘端癌的意義是十分有限的，故對老年婦女伴有肥胖、糖尿病及高血壓等心血管疾病時手術(shù)應(yīng)力求簡單，選擇子宮次全切除術(shù)亦無妨。所以對于宮頸殘端癌的預(yù)防最關(guān)鍵的是在次全子宮切除前應(yīng)常規(guī)做防癌檢查，筆者認(rèn)為婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查，如臨床可疑或細(xì)

12、胞學(xué)異常，轉(zhuǎn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指導(dǎo)下活檢，必要時頸管刮術(shù)或分段取內(nèi)膜，明確宮頸有無病變。對于有宮頸糜爛的病例，若行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后要及時治療宮頸糜爛，并要有嚴(yán)格的定期復(fù)查，以及時發(fā)現(xiàn)病變的繼續(xù)發(fā)展。對于術(shù)后出現(xiàn)白帶增多、性交出血等癥狀更需引起警惕，不可忽視，以早期發(fā)現(xiàn)子宮殘端癌。 總之，宮頸癌雖有其較明確的病因HPV感染，并有一個較長的癌前病變階段，在做子宮次全切除術(shù)前對宮頸經(jīng)過詳細(xì)檢查，可能會減少隱性殘端癌的發(fā)生，但真性殘端癌的發(fā)生仍與子宮次全切除的多少有關(guān)，故主張45歲以上者，特別是無隨訪條件的患者應(yīng)行全子宮切除術(shù)或筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，60歲以上者可酌情行次全子宮切除。對于保留宮頸的患者術(shù)后嚴(yán)密隨訪可發(fā)現(xiàn)殘留宮頸的早期病變?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1987，667.2 孫建衡.婦科惡性腫瘤放射治療學(xué).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，