老年低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺11例臨床分析

1、老年低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺11例臨床分析【關(guān)鍵詞】 老年患者;直腸腫瘤;吻合口瘺;治療吻合口瘺是低位直腸癌保肛術(shù)主要的早期和嚴(yán)重并發(fā)癥之一。我院2003年8月至2008年10月期間使用吻合器行老年低位直腸癌保肛術(shù)174例，本文對其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以探討老年人直腸癌吻合口瘺防治措施。1 資料與方法1.1 一般資料 本組174例患者。其中男98例，女76例，年齡6089歲。腫瘤下緣距肛緣47 cm。組織學(xué)類型：腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌)113例，黏液腺癌49例， 未低化腺癌7例，腺瘤惡變5例。Dukes分期：A期43例，B期106例，C期25例。術(shù)中冰凍病理切片及術(shù)后石蠟病理切片均無腫瘤殘留

2、。1.2 手術(shù)方法 行直腸癌手術(shù)者常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備3 d，器械選用常州康迪公司圓形彎頭吻合器(28.531.5)以及專用的直腸荷包鉗、帶線的荷包線針(針能用持針鉗卷曲)。手術(shù)體位、麻醉及腹部手術(shù)操作同Miles術(shù)，均按全直腸系膜切除法(TME)要求，銳性分離直腸系膜臟層和壁層，確保系膜臟層不破損。后方游離至尾骨尖，系膜分離至腫瘤下5 cm，前壁分離至前列腺尖端或直腸陰道隔。據(jù)乙狀結(jié)腸長度適當(dāng)游離降結(jié)腸，切除腫瘤近端15 cm左右的腸管，近側(cè)端借助荷包鉗作荷包縫合，將吻合頭端置于其內(nèi)，收緊荷包、打結(jié)。用大直角鉗在腫瘤的下緣夾閉直腸腸管，助手在會陰部用稀釋的碘伏(110)反復(fù)沖洗直腸肛管，術(shù)者此時

3、向上牽拉直角鉗在直角鉗下距離癌灶23 cm鉗夾遠(yuǎn)端腸管，沿荷包鉗緣切斷腸管，移去標(biāo)本，用荷包針經(jīng)鉗兩孔穿入，到對側(cè)0.51.0 cm后，用持針鉗夾住針頭旋轉(zhuǎn)拔出將線引出，荷包縫合完成，助手?jǐn)U肛，經(jīng)肛門將吻合器插入直腸內(nèi)，去除荷包鉗，旋出中心桿，同時收緊荷包線并結(jié)扎于中心桿上，然后把結(jié)腸端吻合頭與遠(yuǎn)端的中心桿對合，仔細(xì)檢查確認(rèn)結(jié)腸無扭轉(zhuǎn)后，旋轉(zhuǎn)旋鈕到安全刻度，大量蒸餾水加5Fu沖洗盆腔。打開吻合器保險，擊發(fā)，聽到“咔”的一聲表示切割和吻合完畢，保持30 s左右，隨后旋開吻合器取出吻合器檢查上下切割圈是否完整，必要時將吻合前部和后部肌層加縫數(shù)針，于盆腔內(nèi)倒入生理鹽水，自肛門向肛管內(nèi)注氣，以觀察吻合

4、口處有無滲漏。術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口可靠、無張力后，將吻合口置于盆底腹膜外，縫合盆腔腹膜并置雙管引流。術(shù)后每天進(jìn)行適度擴(kuò)肛，以降低腸腔壓力，有利吻合口愈合。2 結(jié) 果本組174例，均行根治性切除，圍手術(shù)期無1例死亡，未發(fā)生骶前大出血。術(shù)后吻合口瘺11例(6.3%)，均在術(shù)后第517天出現(xiàn)腹腔引流糞樣液體和/或有腸道氣體排出，伴發(fā)熱，白細(xì)胞10×109/L以上。肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。吻合口瘺的治療原則：控制局部感染，改善全身營養(yǎng)狀況，保持引流通暢和反復(fù)沖洗，術(shù)后留置尿管(89 d)定期開放。采用以上方法治療11例術(shù)后吻合口瘺，除3例行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)外其余8例均行保守治

5、療后愈合，3例行橫結(jié)腸造口術(shù)分別于術(shù)后1個半月和2個月恢復(fù)，術(shù)后5個月后行造瘺口閉瘺術(shù)。8例經(jīng)雙腔引流管持續(xù)生理鹽水滴注沖洗，同時全身抗感染、禁食、腸外營養(yǎng)或后期腸內(nèi)營養(yǎng)。2 w后大便成形、沖洗液清亮，拔除引流管。3 討 論3.1 術(shù)后引起吻合口瘺的原因分析 直腸癌中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的70%75%。自1908年Mile倡導(dǎo)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles術(shù))以來，此術(shù)式一直作為治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對直腸癌淋巴引流以及遠(yuǎn)端浸潤規(guī)律的深入了解及雙吻合器技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，更多的直腸癌患者得以施行保肛手術(shù)，但吻合口瘺發(fā)生率也有所增加,國外報道為2.0%14.8%1。本

6、組術(shù)后吻合口瘺11例(6.3%)，發(fā)生吻合口瘺的可能原因有:(1)年齡因素：年齡愈大吻合口瘺發(fā)生的幾率越大2。(2)有無合并梗阻。(3)吻合口張力大3。本組中有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)“新直腸”呈“索橋”狀，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。(4)吻合口血供不足4。(5)吻合器操作不當(dāng)。(6)營養(yǎng)狀況:吻合口瘺的發(fā)生與病人手術(shù)前后的營養(yǎng)狀況直接相關(guān)5。本組吻合口瘺中，有2例是有營養(yǎng)不良患者。(7)術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備和術(shù)后必須保持引流通暢能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。本組3例是由于種種原因?qū)е乱鞑煌〞?，?例出現(xiàn)吻合口瘺。3.2 吻合口瘺的治療措施 低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺位于盆底腹膜外，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低熱或高熱，白細(xì)胞

7、升高，但無明顯的腹膜刺激征,引流管觀察引流液是否有氣體和(或)糞便排出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有就可以確診。全身支持治療：確診為吻合口瘺應(yīng)禁食，留置胃管行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入盆底或腹腔。同時行腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療。合理應(yīng)用抗生素：根據(jù)引流液培養(yǎng)與藥敏實驗，針對病原菌選擇有效抗生素，并不斷檢查其耐藥性，更換抗生素。局部治療：由于吻合口瘺大多局限于盆底，又無腹膜刺激征，通過持續(xù)、有效的沖洗，局部炎癥得到控制，多可自行愈合。本組8例經(jīng)引流管持續(xù)用甲硝唑、生理鹽水等沖洗處理后均在4 w內(nèi)愈合。手術(shù)治療：對有彌漫性腹膜炎體征，全身中毒癥狀嚴(yán)重者;瘺口較大，合并癥多，營養(yǎng)狀況差，短期內(nèi)無法愈合者;引

8、流管已拔除或脫落，應(yīng)果斷行結(jié)腸造口術(shù)，以便盡早恢復(fù)飲食、改善營養(yǎng)、促進(jìn)瘺口的愈合。本組3例行結(jié)腸雙腔造口術(shù)。3.3 吻合口瘺的預(yù)防 (1)保證吻合口無張力和良好血供：手術(shù)中吻合口遠(yuǎn)近端腸管系膜緣游離要適當(dāng)，一般不宜超過1.5 cm，防止局部缺血。對吻合口處的出血點應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎，預(yù)防血腫形成。如腸管有張力宜充分游離近端結(jié)腸。(2)保持盆腔干燥：常規(guī)放置引流管，術(shù)后持續(xù)保持引流通暢，保持盆腔干燥是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。引流管一般留置710 d，待病人正常排便后再拔除.這樣有助于對遲發(fā)性瘺的觀察和處理。盆腔腹膜需嚴(yán)密縫合，一旦發(fā)生吻合口瘺，不致造成嚴(yán)重腹腔感染。 (3) 熟練使用吻合器：在使用吻合器時要

9、注意幾方面問題：選擇合適口徑的吻合器，吻合盡可能靠近直腸后壁。掌握操作要領(lǐng)，動作準(zhǔn)確輕柔，在吻合過程中旋轉(zhuǎn)達(dá)到合適松緊度時，要快速擊發(fā)，減少吻合器對腸管的壓榨時問，縮短局部缺血過程。緩慢旋轉(zhuǎn)退出，防止撕裂吻合口，仔細(xì)檢查切割下的兩斷端腸圈是否完整，如有缺損則輕柔檢查吻合口，在相應(yīng)薄弱部位加強(qiáng)縫合12針。盡量避免吻合后指檢吻合口情況。術(shù)后留置尿管定期開放。低位直腸癌切除術(shù)后，吻合口周圍有較大的空腔，對吻合口愈合不利，充盈的膀胱可使吻合口周圍死腔縮小。留置尿管定期開放89 d，對膀胱的功能不受影響，還可起到預(yù)防吻合口瘺之可能。術(shù)中放肛管或術(shù)后每天擴(kuò)肛，減少吻合口壓力?？傊?，只要做到術(shù)前對老年患者總體評估，認(rèn)識到吻合口瘺發(fā)生的危險因素，術(shù)中及術(shù)后避免和糾正，加之手術(shù)方法的改進(jìn)，吻合口瘺是可以預(yù)防的，而一旦發(fā)生吻合口瘺，充分的引流等非手術(shù)療法是治療吻合口瘺的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)】 1 Degiuli M，Mineccia M，Bertone A,et al.Outcome of laparoscopic colorectal resectionJ.Surg Endosc,2004;18:42732.2 邰建東，劉玉石，王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及處理J.中華胃腸外科雜志,2007;10(2):1536.3 邱輝忠,林國樂