肝硬化合并腦出血的臨床分析

1、肝硬化合并腦出血的臨床分析 作者：張津華 付志新 荊宏建 趙燕【關(guān)鍵詞】 肝硬化;腦出血高血壓性腦出血在臨床十分常見，但是肝硬化合并腦出血則相對少見，國內(nèi)報(bào)道很少，現(xiàn)就我院肝硬化合并腦出血患者的臨床特點(diǎn)做一回顧性研究。1 臨床資料收集我院200301200812住院的肝硬化合并腦出血的患者共13例，占同期肝硬化住院患者的7.6%(13/172)，對其中資料完整的9例進(jìn)行分析。9例患者中男7例，女2例;年齡4882歲，中位年齡57歲;合并高血壓4例，糖尿病1例;肝硬化史120歲，中位數(shù)5歲，其中乙型肝炎肝硬化6例，丙型肝炎肝硬化1例，酒精性肝硬化2例;入院時(shí)肝功能代償期5例，失代償期4例，Chi

2、ldPuph分級A級3例，B級5例，C級1例，血凝指標(biāo)PT(凝血酶原時(shí)間)正常4例，異常5例，血小板計(jì)數(shù)全部正常，住院期間肝功能惡化5例，無改變4例;均在發(fā)病后3h由頭顱CT證實(shí)為腦出血，出血部位基底節(jié)4例，丘腦1例，腦干1例，腦葉3例，發(fā)病后48h內(nèi)血腫擴(kuò)大5例，無擴(kuò)大4例;治療結(jié)果好轉(zhuǎn)5例，死亡4例。見表1。表1 9例患者的一般情況惡化出血部位再出血治療結(jié)果1女56高血壓5丙肝，失代償B異常是基底節(jié)是死亡2女74糖尿病1乙肝，代償A正常是基底節(jié)否死亡3男57無5乙肝，失代償B正常是基底節(jié)是死亡4男82無20酒精性，代償B異常否頂葉否好轉(zhuǎn)5男50無3乙肝，代償B異常否額頂葉否好轉(zhuǎn)6男48高血

3、壓3酒精性，失代償B異常是腦干是死亡7男57高血壓5乙肝，代償A正常否基底節(jié)是好轉(zhuǎn)8男61高血壓10乙肝，代償A正常否丘腦否好轉(zhuǎn)9男52無3乙肝，失代償C異常是頂葉是死亡2 討論肝硬化是臨床常見病多發(fā)病，而且合并腦出血并不少見。早在上世紀(jì)70年代就引起了學(xué)者們的注意1，但是國內(nèi)外絕大多數(shù)是個(gè)例報(bào)道或小樣本病例資料，一直到2008年才有丹麥學(xué)者做了多中心大樣本的回顧性研究，他們對19912003年的3522例腦出血患者進(jìn)行與肝硬化的相關(guān)性研究，證實(shí)肝硬化是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是酒精性肝硬化與腦出血的關(guān)系密切。目前中國大陸中文文獻(xiàn)報(bào)道不到100例，但是實(shí)際患病者可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此數(shù)。肝硬化合并腦

4、出血與常見的高血壓腦出血相比較，有一些自己的特點(diǎn)。發(fā)病年齡和性別與高血壓腦出血相似，但是合并高血壓、糖尿病的患者的預(yù)后要比沒有這些危險(xiǎn)因素患者差，可能是因?yàn)楦哐獕汉吞悄虿』颊吒菀装l(fā)生動脈硬化，本身就比沒有這些危險(xiǎn)因素者容易發(fā)生腦出血，且在腦出血后對于全身性應(yīng)激反應(yīng)的耐受能力更差，更容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，影響治療效果。我國臺灣學(xué)者研究了36例肝硬化合并腦出血病例，發(fā)現(xiàn)酒精性肝硬化較病毒性肝硬化與腦出血的發(fā)生率關(guān)系更密切，但是患者的預(yù)后與肝硬化的程度有關(guān)，與肝硬化的類型無關(guān)2。而我們的研究則不同，從肝硬化類型看，依然是乙肝后肝硬化多見，可能是與樣本量少有關(guān)，但是患者預(yù)后似乎和肝硬化的時(shí)間沒有明顯的

5、關(guān)系，倒是與肝功能是否在代償期有關(guān)。4例肝功能失代償期患者全部死亡。這一點(diǎn)與臺灣學(xué)者的研究結(jié)果相似。究其原因，考慮有些患者雖然肝硬化病史很長，但是肝功能在代償期內(nèi)，所以肝臟由相對良好的儲備功能，能夠經(jīng)受住外傷、手術(shù)及一些危重內(nèi)科疾病的打擊，尤其是肝臟產(chǎn)生凝血因子、對凝血酶原時(shí)間PT產(chǎn)生影響，肝功能失代償后，PT延長，凝血能力差，容易發(fā)生腦出血后血腫繼發(fā)性擴(kuò)大，形成腦水腫、腦疝等情況，影響預(yù)后。肝硬化合并腦出血的出血部位仍然是以基底節(jié)區(qū)多見，但是腦葉出血的比例較高，并且發(fā)病后血腫擴(kuò)大的幾率明顯增高，除了PT延長凝血能力差之外，肝硬化后繼發(fā)性醛固酮增多，使水鈉潴留，血管承受的壓力大，容易發(fā)生血管破

6、裂出血。肝硬化合并腦出血后的肝臟病理生理變化是復(fù)雜的，這與肝臟本身的復(fù)雜功能有關(guān)系。(1)肝臟是機(jī)體代謝的中樞,臨床所用的藥物和體內(nèi)大多數(shù)物質(zhì)都在肝臟代謝。慢性肝損害患者血中如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等胰島素拮抗物質(zhì)增多,患者存在不同程度的胰島素抵抗，使糖原合成減少、分解加速,糖異生增快,血糖升高。因此肝硬化時(shí)常同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂和糖代謝障礙，不利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3。(2)隨著肝功能下降，ChildPugh分級越高，越容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，以低鈉低氯血癥最常見4。(3)腦出血后的腦水腫、應(yīng)激性潰瘍、呼吸道感染、營養(yǎng)障礙和全身性炎癥反應(yīng)，以及治療這些并發(fā)癥的藥物大量從肝臟代謝，都可以加重

7、肝臟負(fù)擔(dān)，造成肝細(xì)胞壞死58，肝功能惡化。本組研究中，有5例患者發(fā)生肝功能惡化，全部死亡。提示肝功能惡化者預(yù)后差。從文獻(xiàn)報(bào)道看，還有的肝硬化患者合并腦梗死9，可能與內(nèi)分泌紊亂、脂代謝異常、過度脫水利尿以及消化道出血引起血容量不足等多種因素有關(guān)?？梢?，肝硬化與腦血管病的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，還需要進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 McCormick WF, Rosenfield DB.Massive brain hemorrhage:a review of 144 cases and an examination of their causesJ.Stroke,1973,4:946954.2 Huang H

8、H, Lin HH, Shih YL, et al.Spontaneous intracranial hemorrhage in cirrhotic patientsJ. Clin Neurol Neurosurg,2008,110(3):253258.3 李凱，李學(xué)鋒，向平，等.肝硬化患者胰島素抵抗指數(shù)測定的臨床意義J.醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(2):336337.4 岳峰,劉婕,沈敦.肝硬化ChildPugh肝功能分級與電解質(zhì)紊亂的關(guān)系J.中國誤診學(xué)雜志,2003,3(2):187188.5 韋紅巧，李倩茗，梁綱，等.大鼠急性腦出血對肝臟和腎臟的影響J.2008，11(2)：5456.6 韓玉芳,董豫新,趙治風(fēng). 急性腦血管病對肝臟功能的影響及其臨床意義的探討J.河南實(shí)用神經(jīng)病雜志,2002,5(2):24.7 王玉書,張曉紅,姜美子,等.腦出血對肝臟的影響及其臨床意義的探討J.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),20