顱底環(huán)狀骨折成傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)解析

1、顱底環(huán)狀骨折成傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)解析 1案例資料 1.1簡要案情。某年11月4日11時(shí)許，接報(bào)警稱在某高速發(fā)生交通事故致一行人死亡?，F(xiàn)場勘驗(yàn)見死者俯臥于地面，衣著完整，頭南腳北，頭面周圍現(xiàn)場地面見大量血泊。肇事車輛為自北向南行駛的五菱宏光面包車，右側(cè)擋風(fēng)玻璃見碎裂口，右側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)罩及右側(cè)保險(xiǎn)杠變形損毀。經(jīng)調(diào)查走訪確定死者為附近居民，王某，46歲。1.2尸體檢驗(yàn)。死者王某右前額、雙側(cè)眉弓上、右側(cè)顴弓及鼻背可見多處片狀皮膚挫擦傷，最大為9.0cm×7.0cm，最小為0.2cm×0.2cm。口、鼻腔及外耳道可見血跡附著，右側(cè)口唇粘膜破損。枕項(xiàng)部可見一橫行挫裂創(chuàng)，創(chuàng)腔內(nèi)檢見玻璃碎片。右側(cè)手

2、背及左小腿背側(cè)可見多處表皮剝脫。解剖見右額部10.0cm×8.0cm帽狀腱膜下出血，枕部3.0cm×2.5cm帽狀腱膜下出血，顱蓋無骨折。寰樞段延髓硬膜外、硬膜下可見損傷出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱后窩枕骨大孔周圍可見環(huán)狀骨折及斜坡骨折，骨折線周圍硬腦膜撕裂（圖1）。頸項(xiàng)部切開可見寰樞椎周圍深層肌肉出血，打開椎管見C6、C7頸段脊髓硬脊膜下出血（圖2）。咽后壁見血腫，T11、T12椎體周圍軟組織出血，見T12椎體骨折。左小腿皮下及腓腸肌內(nèi)可見出血，脛腓骨觸之無骨折。1.3組織病理學(xué)。檢驗(yàn)頸脊髓第1、2、6、7頸椎水平脊髓組織挫傷，伴有水腫、出血，神經(jīng)根未見明顯變化，蛛網(wǎng)膜下腔出

3、血。 2討論 2.1顱底環(huán)狀骨折類型顱底環(huán)狀骨折線常累及雙側(cè)顳骨巖部、斜坡和枕大孔后區(qū)，伴隨枕骨髁骨折、寰枕關(guān)節(jié)脫位或寰樞椎骨折。經(jīng)典的環(huán)狀骨折線貫穿蝶鞍或穿過鞍背和枕骨體之間的斜坡連接以及蝶竇前壁，在蝶骨和顳鱗之間或顳骨巖部后側(cè)繼續(xù)走行通過顳枕和枕鱗部1。骨折環(huán)可能是完整的，亦可能是不完整的。不完整的環(huán)狀骨折線貫穿顱中窩，并在顳骨巖部前后方沿顱骨兩側(cè)走行不同的距離；完整的環(huán)狀骨折線移位可達(dá)數(shù)厘米，骨折環(huán)前部移位較明顯，骨折線周圍硬腦膜通常發(fā)生撕裂。此外，若骨折線穿過斜坡或蝶骨和枕骨體之間的連接處，骨折后硬腦膜通常會(huì)從斜坡上撕脫。枕骨部位的環(huán)狀骨折相對少見，此類環(huán)狀骨折線通常起始于枕骨大孔的前

4、部，不完全環(huán)狀類型骨折的走行為半圓形（新月形），骨折線從枕骨前部分離到枕骨大孔外側(cè)，常伴有單側(cè)或雙側(cè)枕骨髁突撕脫，也可見寰椎骨折及樞椎齒狀突骨折2。2.2環(huán)狀骨折因果機(jī)制根據(jù)文獻(xiàn)記載，顱底環(huán)狀骨折多是由于顱底過伸（牽引）或內(nèi)嵌（從上或從下的暴力）造成。環(huán)狀骨折可發(fā)生在各種各樣的事故中，除眾所周知的因果機(jī)制之外，到目前為止還沒有系統(tǒng)的事故現(xiàn)場重建研究來闡明環(huán)狀斷裂的因果機(jī)制。在交通事故死亡案件檢驗(yàn)中，頭顱和頸部損傷較為常見，且往往都是致命損傷，受害者死亡過程較為迅速，可伴有枕骨大孔周圍的環(huán)狀骨折3。最常見的環(huán)狀骨折起始于顱中窩的底部并通過顳骨和枕鱗部，這種類型的骨折可由以下方式引起：（1）由于下

5、頜或面部受到撞擊，或背部受到撞擊導(dǎo)致頭部過度伸展導(dǎo)致；（2）因撞擊枕骨導(dǎo)致的前傾牽引；（3）撞擊面部或枕部的剪切效應(yīng)；（4）由于頭骨上部圍繞垂直軸旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)；（5）平面打擊對額骨的楔形效應(yīng)；（6）由于頭部、臀部或腿部受到嚴(yán)重撞擊而使脊柱內(nèi)嵌入顱底。環(huán)狀骨折也可由后枕部或枕骨下方的外力作用引起，顱頂從后部從顱底提起，此類環(huán)狀骨折線起始于枕鱗部。暴力的大小、作用方向、個(gè)體差異及顱底骨質(zhì)強(qiáng)度不同導(dǎo)致了骨折類型的差異，后屈（牽引）和扭轉(zhuǎn)引起的環(huán)狀骨折中脊柱損傷比較罕見，暴力的能量在環(huán)狀斷裂后明顯消耗4。2.3顱底環(huán)狀骨折的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)顱底環(huán)狀骨折是嚴(yán)重顱腦外傷死亡案件尸檢中常見的損傷，環(huán)狀骨折在頭

6、顱、脊柱的常規(guī)X線片通常顯示無異常，隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的推廣及虛擬影像檢驗(yàn)技術(shù)的使用，此類損傷的診斷概率不斷增加。由于骨折同時(shí)伴有腦干損傷、顱底大血管撕裂，傷者通常會(huì)立即死亡，因此預(yù)防這類損傷的措施至關(guān)重要，這需要法醫(yī)工作者了解顱底環(huán)狀骨折的因果機(jī)制，同時(shí)對事故現(xiàn)場重建也具有重要意義5。過度伸展引起的環(huán)狀骨折可導(dǎo)致咽后壁血腫和咽后壁裂傷，蝶竇內(nèi)可有積血并伴有粘膜撕裂，因此尸檢過程中?？梢娡舛馈⒈乔?、口腔出血或血液誤吸6；頸部背側(cè)肌內(nèi)也可見廣泛出血，但尸檢對于寰枕、寰樞關(guān)節(jié)韌帶損傷的檢查較為困難；腦橋、延髓和周圍軟腦膜可見點(diǎn)狀出血或脊髓橫裂，偶爾可見基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈破裂和頸動(dòng)脈損傷，竇旁橋靜脈亦可撕裂，周圍可見蛛網(wǎng)膜下腔出血和輕微彌漫性硬膜下血腫7,8。 在本案例中，死亡原因?yàn)槟X干損傷（包括挫傷和撕裂傷），同時(shí)伴有顱底完整環(huán)狀骨折。死者右額及枕部檢見帽狀腱膜下出血及枕項(xiàng)部挫裂創(chuàng)，另見T12椎體骨折，分析認(rèn)為顱后窩環(huán)狀骨折因果機(jī)制與背部受到撞擊頭部過度伸展、擋風(fēng)玻璃撞擊后枕部頭顱前傾牽引及面部摔跌撞擊地面有關(guān)，頸椎周圍軟組織損傷及咽后壁血腫為外力作用后頸部過度屈伸導(dǎo)致，左小腿背側(cè)損