藥理學課件22-抗高血壓藥

1、第第16章章 抗高血壓藥抗高血壓藥學習目標學習目標1 1、掌握利尿藥、鈣通道阻斷藥、掌握利尿藥、鈣通道阻斷藥、受體阻斷受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素張素受體阻斷藥的降壓機制、作用特點、受體阻斷藥的降壓機制、作用特點、臨床應用和不良反應臨床應用和不良反應2 2、熟悉、熟悉抗高血壓的分類抗高血壓的分類3 3、了解抗高血壓的、了解抗高血壓的用藥原則用藥原則第第16章章 抗高血壓藥內(nèi)容抗高血壓藥內(nèi)容第一，第一， 抗高血壓藥分類抗高血壓藥分類 一、利尿降壓藥一、利尿降壓藥 二、二、RAASRAAS抑制藥抑制藥 三、鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥 四、腎上腺

2、素受體阻斷藥四、腎上腺素受體阻斷藥 五、交感神經(jīng)抑制藥五、交感神經(jīng)抑制藥 六、血管擴張藥六、血管擴張藥第二，第二， 常用抗高血壓藥常用抗高血壓藥第三，第三， 抗高血壓藥應用原則抗高血壓藥應用原則1.1.抗高血壓藥：抗高血壓藥：能降低外周血管阻力，使動脈血能降低外周血管阻力，使動脈血 壓下降的藥物。壓下降的藥物。2.2.高血壓：高血壓：體循環(huán)動脈血壓增高的一種綜合癥。體循環(huán)動脈血壓增高的一種綜合癥。 定義：未服藥，收縮壓定義：未服藥，收縮壓140mmHg140mmHg或者或者 舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg3.3.高血壓分型高血壓分型：原發(fā)性（原發(fā)性（90%90%）病因不明病因不明 繼發(fā)性

3、（繼發(fā)性（10%10%）某些疾病的一種表現(xiàn)某些疾病的一種表現(xiàn)高血壓分型高血壓分型 舒張壓舒張壓(mmHg) (mmHg) 收縮壓收縮壓(mmHg)(mmHg) 理理 想想 80 120 80 120 正正 常常 6085 90130 6085 90130 正常高值正常高值 858589 13089 130139 139 期期( (輕度輕度) 90) 9099 14099 140159159期期( (中度中度) 100) 100109 160109 160179179期期( (重度重度) ) 110 180110 180 高血壓危象高血壓危象 110 200 110 200 4.4.按病情分類按

4、病情分類基本因素：基本因素： 外周血管阻力外周血管阻力 心臟功能和血容量心臟功能和血容量主要通過主要通過: :交感神經(jīng)系統(tǒng)；交感神經(jīng)系統(tǒng)； 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮 調(diào)控保持相對穩(wěn)定調(diào)控保持相對穩(wěn)定 5. 影響因素：影響因素：高血壓病的神經(jīng)高血壓病的神經(jīng)腎素學說腎素學說大腦皮層功能紊亂大腦皮層功能紊亂皮層下中樞功能失調(diào)皮層下中樞功能失調(diào)交感中樞興奮交感中樞興奮醛固酮分泌醛固酮分泌血管收縮血管收縮血壓升高血壓升高水鈉潴留水鈉潴留腎素分泌腎素分泌血管緊張素血管緊張素高高血血壓壓的的病病因因血管血管阻力阻力血管 阻力 高血壓的危害高血壓的危害 據(jù)病理生理機制，藥物從一下方

5、面產(chǎn)生作用據(jù)病理生理機制，藥物從一下方面產(chǎn)生作用 即：即： 降低血容量降低血容量 降低交感神經(jīng)活性降低交感神經(jīng)活性 減弱腎素減弱腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 擴張血管擴張血管 因此，抗高血壓藥物的分類如下：因此，抗高血壓藥物的分類如下：第一節(jié)第一節(jié)抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類1.1.利尿降壓藥：利尿降壓藥：氫氯噻嗪氫氯噻嗪 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEACE）抑制藥：）抑制藥： 卡托普利卡托普利 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦受體阻斷藥：氯沙坦 腎素抑制藥：雷米吉林腎素抑制藥：雷米吉林 2.RAAS2.RAAS抑制藥抑制藥4.4.腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素

6、受體阻斷藥 1 1-R-R阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪 -R-R阻斷藥：阻斷藥：普萘洛爾普萘洛爾、美托洛爾美托洛爾 、-R-R阻斷藥：拉貝洛爾阻斷藥：拉貝洛爾 3.3.鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥: : 硝苯地平、尼群地平硝苯地平、尼群地平中樞交感神經(jīng)抑制藥：可樂定、中樞交感神經(jīng)抑制藥：可樂定、甲基多巴等甲基多巴等 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪吩美加明、樟磺咪吩等等 NANA能神經(jīng)末梢阻滯藥：能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平等利血平等 5.5.交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥6.6.血管擴張藥血管擴張藥 直接擴張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉直接擴張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉 鉀通道開放

7、藥：吡那地爾鉀通道開放藥：吡那地爾 其他：吲達帕胺、酮舍林其他：吲達帕胺、酮舍林利尿藥利尿藥腦腦腎腎可樂定可樂定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶哌唑嗪哌唑嗪氯（纈）氯（纈）沙坦沙坦普萘普萘洛爾洛爾肼屈嗪、硝苯地平、肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾氨氯地平、米諾地爾卡托普利卡托普利（AT1受體）受體）心心 一線抗高血壓藥一線抗高血壓藥（四類）（四類） 利尿藥利尿藥 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥 受體阻滯藥受體阻滯藥 ACEI ACEI及及ATAT1 1阻滯藥阻滯藥第二節(jié)第二節(jié)常用抗高血壓藥常用抗高血壓藥 1.1.降壓作用特點降壓作用特點: : 作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；作用確切、溫和、持久

8、、平穩(wěn)；收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓成比例成比例下降，無體位性低血壓；下降，無體位性低血壓；長期用藥無耐受性。長期用藥無耐受性。 藥理作用藥理作用 一、利尿一、利尿降壓降壓藥（藥（基礎降壓藥基礎降壓藥） 2.降壓機理降壓機理初始用藥：初始用藥：利尿排鈉，降低血容量利尿排鈉，降低血容量長期用藥（長期用藥（3-4周）：周）： 利尿排鈉，利尿排鈉，胞內(nèi)低鈉胞內(nèi)低鈉 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+含量含量 血管擴張血管擴張 降低對縮血管物質(zhì)的敏感性降低對縮血管物質(zhì)的敏感性 誘導產(chǎn)生擴血管物質(zhì)（如激肽、誘導產(chǎn)生擴血管物質(zhì)（如激肽、PGPG等）等） 3.3.臨床應用臨床應用 輕度輕度高血壓高血壓 與其他降壓藥合用于各期

9、高血壓與其他降壓藥合用于各期高血壓4.4.不良反應（不良反應（電解質(zhì)、代謝紊亂）電解質(zhì)、代謝紊亂）低鈉、低鉀、低鎂低鈉、低鉀、低鎂 高尿酸癥、痛風高尿酸癥、痛風血糖、血脂升高血糖、血脂升高腎素活性升高腎素活性升高吲達帕胺（壽比山）吲達帕胺（壽比山）1 1、作用：利尿、鈣拮抗、作用：利尿、鈣拮抗 特點：降壓作用強、持續(xù)時間長特點：降壓作用強、持續(xù)時間長2 2、應用：、應用： 治療輕、中度高血壓；治療輕、中度高血壓； 與其他降血壓藥合用增強療效。與其他降血壓藥合用增強療效。3 3、不良反應：、不良反應： 較少，有失眠、口干等。較少，有失眠、口干等。 二、鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）二、鈣通道阻滯藥（鈣

10、拮抗藥） 藥物：硝苯地平、藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼群地平、氨氯地平、 尼卡地平、維拉帕米等尼卡地平、維拉帕米等【作用特點】【作用特點】 1. 1.阻滯阻滯Ca2通道，通道，Ca2內(nèi)流減少，血管擴張、內(nèi)流減少，血管擴張、血壓下降。血壓下降。2. 擴張冠狀動脈，增加心血流量；擴張冠狀動脈，增加心血流量；3. 抑制血小板聚集，降低血粘滯度；抑制血小板聚集，降低血粘滯度；4. 改善心臟功能，保護缺血心肌，抗改善心臟功能，保護缺血心肌，抗AS。 1. 1.降壓作用特點降壓作用特點（1 1）強、快）強、快（2 2）對正常血壓無作用，高血壓者降壓顯著）對正常血壓無作用，高血壓者降壓顯著（3 3

11、）反射性心率）反射性心率，心輸出量，心輸出量，腎素活性腎素活性 臨床使用該藥的緩釋劑或控釋劑臨床使用該藥的緩釋劑或控釋劑 2. 臨床應用：各型高血壓臨床應用：各型高血壓 與其他降壓藥合用，與其他降壓藥合用，增強療效，減少不增強療效，減少不良反應。良反應。不良反應：不良反應：面部潮紅、頭痛、眩暈、面部潮紅、頭痛、眩暈、 心悸、心悸、踝部水腫踝部水腫。 作用于作用于RAASRAAS的藥物的藥物: : 血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI） 血管緊張素血管緊張素（AngAng）受體）受體(AT(AT1 1) )拮抗藥拮抗藥 二、腎素二、腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)

12、（RAASRAAS）抑制藥抑制藥( (一一) )血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （ACEIACEI） 降壓不伴心率加快，對心排血量無影響降壓不伴心率加快，對心排血量無影響防止或逆轉(zhuǎn)血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構防止或逆轉(zhuǎn)血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構ACEIACEI作用特點：作用特點：增加腎血流量，保護腎臟增加腎血流量，保護腎臟改善胰島素抵抗，無電解質(zhì)和代謝紊亂改善胰島素抵抗，無電解質(zhì)和代謝紊亂無耐受性。無耐受性。血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊張素血管緊張素I I卡托普利卡托普利(-)(-)舒張血管，舒張血管，BpBp緩激肽緩激肽A CA CE E血管緊張素血管緊張素降解

13、產(chǎn)物降解產(chǎn)物收縮血管、收縮血管、促進促進NANA釋放，釋放，醛固酮分泌，醛固酮分泌，BpBp【藥理作用】【藥理作用】血管緊張素（Ang ）是一個很強的血管收縮劑卡托普利卡托普利 降壓機制：降壓機制： 抑制抑制ACE ACE 減少減少AngAng形成形成 減少緩激肽降解減少緩激肽降解擴血管擴血管 抑制醛固酮抑制醛固酮分泌，促進水鈉排泄。分泌，促進水鈉排泄。緩激肽可激活激肽緩激肽可激活激肽2 2-R-R胞內(nèi)鈣離子釋放胞內(nèi)鈣離子釋放激活激活NONO合成酶合成酶產(chǎn)生產(chǎn)生NONO激活激活PLAPLA2 2產(chǎn)生產(chǎn)生PGIPGI2 2 ACEACE抑制藥對心、腦、腎等器官有保護作用，能抑制藥對心、腦、腎等器

14、官有保護作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構。減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構。對伴心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人對伴心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人首選首選 臨床用途臨床用途 1.1.治療各型高血壓，治療各型高血壓，對高腎素型和腎性高血壓較好。對高腎素型和腎性高血壓較好。 2.2.治療治療CHFCHF與心肌梗死與心肌梗死 能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率，能改善血液動力學和器官灌流。能改善血液動力學和器官灌流。1.低血壓低血壓 開始劑量過大開始劑量過大2.干咳干咳 與緩激肽在肺部積聚有關與緩激肽在肺部積聚有關3.高血鉀高血鉀 4.對胎兒有影響，

15、妊娠禁用對胎兒有影響，妊娠禁用5.其他其他 血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺損。血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺損。【不良反應】【不良反應】 氯沙坦（氯沙坦（losartanlosartan） 第一個用于臨床第一個用于臨床ATAT1 1阻斷藥阻斷藥【藥理作用】【藥理作用】 1.1.選擇性與選擇性與AT1 結(jié)合，阻斷結(jié)合，阻斷Ang、醛固酮、醛固酮 作用，降低血壓。作用，降低血壓。 2.2.增加尿酸排泄增加尿酸排泄（氯沙坦特有氯沙坦特有）。）。（二）血管緊張素（二）血管緊張素受體（受體（ATAT1 1）拮抗藥）拮抗藥 【臨床應用】各型高【臨床應用】各型高血壓血壓 每日服藥一次，降壓作用可維持每日服藥一次

16、，降壓作用可維持24h24h?！静涣挤磻俊静涣挤磻颗c與ACEI相似。相似。主要有頭暈、高血鉀和體位性低血壓；主要有頭暈、高血鉀和體位性低血壓；無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。( (一一) -R) -R阻斷藥阻斷藥四、腎上腺素受體阻滯藥四、腎上腺素受體阻滯藥 治療高血壓一線藥治療高血壓一線藥 治療：心絞痛、心律失常、高血壓 藥物：普萘洛爾、普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾美托洛爾、阿替洛爾【藥理作用】【藥理作用】機制機制阻斷阻斷-R減慢心率，減少心輸出量減慢心率，減少心輸出量抑制腎素分泌，抑制抑制腎素分泌，抑制RAS活性活性3.3.阻斷中樞阻斷中樞-R，抑制抑制外周外周交感神經(jīng)活

17、性，中樞交感神經(jīng)活性，中樞降壓降壓4. 減少減少NA釋放釋放5. 增加前列環(huán)素的合成增加前列環(huán)素的合成普萘洛爾普萘洛爾 （心得安）（心得安） 臨床應用臨床應用 1. 1. 輕、中度高血壓，對心輸出量偏高、腎輕、中度高血壓，對心輸出量偏高、腎素水平偏高素水平偏高較好。較好。 2. 2. 對伴心絞痛、心律失常、腦血管病變對伴心絞痛、心律失常、腦血管病變顯著。顯著。 不良反應不良反應 誘發(fā)哮喘、心律減慢、誘發(fā)哮喘、心律減慢、驟停引起反跳等。驟停引起反跳等。 降壓機制降壓機制 選擇性阻斷選擇性阻斷1 1受體受體血管擴張血管擴張BpBp（二）（二）作用特點中等偏強，口服易吸收，F(xiàn)為60% 降血脂，利于高

18、血壓伴動脈粥樣硬化的治療膀胱和尿道平滑肌松弛，減輕前列腺增生患者排尿困難1.1.各型高血壓各型高血壓 適用于中度伴腎功能障礙，嚴重者合用利尿藥及適用于中度伴腎功能障礙，嚴重者合用利尿藥及-R-R阻滯藥。阻滯藥。2.2.尤適用于伴前列腺肥大的老年患者。尤適用于伴前列腺肥大的老年患者。3.3.治療治療CHFCHF。【臨床應用】【臨床應用】【不良反應及注意事項】【不良反應及注意事項】 “首劑效應首劑效應”：首次給藥，出現(xiàn)暈厥、心悸、首次給藥，出現(xiàn)暈厥、心悸、意識消失等。意識消失等。原因：原因：可能是可能是哌唑嗪阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)的收縮哌唑嗪阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)的收縮血管效應，使靜脈擴張，回心血量減少。血管

19、效應，使靜脈擴張，回心血量減少。措施：措施：首次減半、睡前服用。首次減半、睡前服用。（三）（三）作用特點作用特點1.降壓降壓作用：作用：阻斷阻斷1 1、-R-R，降低外周血管阻力，降低外周血管阻力2. 適用于各型高血壓適用于各型高血壓患者?；颊摺?3. 不良反應較輕。不良反應較輕。 NS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元“興奮性神經(jīng)元興奮性神經(jīng)元”興奮興奮異丙腎上腺素激動異丙腎上腺素激動-R-R 外周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性血壓血壓心率心率“抑制性神經(jīng)元抑制性神經(jīng)元”興奮興奮去甲腎上腺素激動去甲腎上腺素激動2 2-R-R 外周交感神經(jīng)活性外

20、周交感神經(jīng)活性血壓血壓心率心率第三節(jié)第三節(jié)其他其他抗高血壓藥抗高血壓藥 作用特點作用特點 l.l.中等偏強，對正常或高血壓均有降壓作用；中等偏強，對正常或高血壓均有降壓作用；2.2.降壓時伴有心率降壓時伴有心率，心輸出量，心輸出量；3.3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；4.4.抑制胃腸道運動和分泌。抑制胃腸道運動和分泌。二、交感神經(jīng)末梢抑制藥二、交感神經(jīng)末梢抑制藥 抑制交感神經(jīng)末梢攝取抑制交感神經(jīng)末梢攝取NANA和和DADA，耗竭遞質(zhì)，耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用，如利血平、胍乙啶。而產(chǎn)生降壓作用，如利血平、胍乙啶。 目前，不單獨應用。目前，不單獨應用。(一)直接擴張血管藥-肼屈嗪1.降壓作用：直

21、接擴張小動脈，降低外周阻力。2.缺點： 降壓時伴有心率，心輸出量，血漿腎素活性， 水鈉潴留，減弱效果； 誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。 一般不單獨使用。三、血管擴張藥三、血管擴張藥1. 1. 降壓作用：快、強、短降壓作用：快、強、短 ?？诜晃?，靜注給藥?？诜晃?，靜注給藥。 直接直接擴張血管藥擴張血管藥硝普鈉硝普鈉 2. 2. 作用機制：代謝作用機制：代謝產(chǎn)生產(chǎn)生NONO，激動鳥苷酸環(huán)化酶，使激動鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMPcGMP增加，減少鈣內(nèi)流，舒張血管。增加，減少鈣內(nèi)流，舒張血管。3. 3. 藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，遮光，時間不得超過藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，遮光，時間不得超過4h4h。4. 4. 臨床應用：臨床應

22、用：靜滴搶救高血壓危象及難治性心衰。靜滴搶救高血壓危象及難治性心衰。5. 5. 久用久用/ /過量可致氰化物中毒、甲減等。過量可致氰化物中毒、甲減等。1. 1. 藥理作用：藥理作用：擴張血管，血壓下降。擴張血管，血壓下降。2. 2. 降壓機制：開放降壓機制：開放K K通道，通道，K K外流外流， 阻止阻止 CaCa2 2內(nèi)流內(nèi)流，血管舒張，血壓，血管舒張，血壓。3.3.臨床應用臨床應用: :輕、中度高血壓。輕、中度高血壓。4.4.不良反應：心動過速，水鈉潴留、多毛癥等。不良反應：心動過速，水鈉潴留、多毛癥等。米諾地爾米諾地爾確切平穩(wěn)、持續(xù)降壓：確切平穩(wěn)、持續(xù)降壓： 力求控制在力求控制在138/83mmhg以下，降低并發(fā)癥及以下，降低并發(fā)癥及死亡率。避免損害靶器官。死亡率。避免損害靶器官。2. 長期用藥：長期用藥：糾正糾正“盡量不用藥盡量不用藥”的錯誤觀念，的錯誤觀念，非藥物療法是輔助手段，不能取代藥物治療。非藥物療法是輔助手段，不能取代藥物治療。原發(fā)性高血壓病因未明，無法根治，終生治原發(fā)性高血壓病因未明，無法根治，終生治療。療。第四節(jié)第四節(jié)抗高血壓藥的應用原則抗高血壓藥的應用原則 根據(jù)高血壓程度選藥根據(jù)高血壓程度選藥 一線降壓藥：利尿藥一線降壓藥：利尿藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 ACEI A