高血壓腦出血的處理-

1、高血壓腦出血的血壓調(diào)控腦出血（ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前多認(rèn)為長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。以豆紋動(dòng)脈最好發(fā)。高血壓腦出血患者死亡的重要原因是顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的腦疝，所以治療顱內(nèi)高壓和腦疝是高血壓腦出血急性期救治的關(guān)鍵。治療方案取決于血腫所在部位及出血量。內(nèi)科治療的主要目的是降低顱內(nèi)壓、控制血壓、防止再出血及并發(fā)癥等。ICH 急性期血壓控制是否合適對預(yù)后至關(guān)重要。腦血流量自動(dòng)調(diào)

2、節(jié)機(jī)能：人體在一同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但腦血流量則保持不變。腦灌注壓：CPP=MAP-ICP腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對血壓的容許變動(dòng)范圍是：MAP=70120mmHg血壓的容許的范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血流量保持不變，MAP低于70mmHg時(shí)，腦血流量將明顯減少，導(dǎo)致低氧缺血損害，繼發(fā)急性腦水腫和顱內(nèi)壓升高；若MAP高于120 mmHg，小動(dòng)脈收縮將被突破而變?yōu)楸粍?dòng)性擴(kuò)張，導(dǎo)致過度灌注加重顱高壓。而在慢性高血壓患者，因其對較高的血壓已漸適應(yīng)，其腦血流的血壓調(diào)節(jié)上限將會(huì)上移，甚至高達(dá)250mmHg。正常水平或輕度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無明顯影響，但當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時(shí)，腦灌注壓降低，腦血流量下降，

3、導(dǎo)致腦缺血；當(dāng)腦灌注壓下降到50mmH2O以下，腦血管麻痹，隨腦血流量的增加顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高；顱內(nèi)壓達(dá)到530mmH2O或以上時(shí)，腦灌注壓低于50mmHg，腦血流量明顯減少，腦組織缺血，與顱內(nèi)壓升高形成惡性循環(huán)。ICP脈壓：指正常ICP曲線反映率搏動(dòng)的短暫CBF變化。正常情況下ICP脈壓波動(dòng)幅度小于5mmHg，但在病理?xiàng)l件下其波動(dòng)幅度可大于15mmHg，即處于ICP或突然增高的危險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，血壓波動(dòng)是高血壓腦出血術(shù)后再出血的重要相關(guān)因素。血壓波動(dòng)的常見原因：患者術(shù)后疼痛、便秘、肢體約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等；腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦；腦出血對腦組織破

4、壞性的損傷，可引起血壓下降，對腦組織的刺激性的損傷，引起血壓升高，兩者并存，引起血壓急劇的波動(dòng)。如前所述，高血壓腦出血后血壓升高是一種自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，出血灶周圍有較大的水腫區(qū)，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應(yīng)，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量。因此，卒中后，過于積極的降壓有弊無利。同時(shí)，我們也由上可見，適當(dāng)有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制。圍繞急性期腦出血的血壓變化及其合適的控制范圍，國內(nèi)外許多學(xué)者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無一致定論。大多主張遵循慎重、適度的原則，同時(shí)應(yīng)明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)性的還是暫時(shí)性的。降

5、壓治療的注意事項(xiàng)降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。降壓治療要求做到個(gè)體化。維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；盡可能避免肌注利血平，以防血壓下降過快導(dǎo)致腦缺血。目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代。在降壓的同時(shí)，注意靶器官的保護(hù)，心腦腎功能是否得到有效的保護(hù)將直接影響預(yù)后。慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下

6、（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。目前常用安定、力月西、咪唑安定或異丙酚。對少數(shù)合并低血壓者（排除內(nèi)環(huán)境紊亂、容量不足、測量不準(zhǔn)等因素），可適當(dāng)升壓以保證腦灌注，一般可逐漸升高M(jìn)AP 20mmHg左右即可，藥物一般選用多巴胺、參麥等。參照國際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH列為禁用，推薦用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。為有效防止靶器官損害，要求在24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓，故最好使用一天一次給藥而有24小時(shí)降壓作用的藥物。為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可采用兩種