動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用(院講課稿)

1、.1動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院綜合綜合ICU ICU 科科王志強(qiáng)王志強(qiáng).2.3動(dòng)脈血?dú)獠杉螅簞?dòng)脈血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)隔絕空氣海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)安靜狀態(tài)下肝素抗凝.4一人體酸堿的來(lái)源：酸揮發(fā)性酸：碳酸。非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50100mmol/L。堿有機(jī)酸鹽：蔬菜、水果(檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸鹽).5二人體的緩沖系統(tǒng)：人體的緩沖系統(tǒng)：H過(guò)剩過(guò)剩1. 細(xì)胞外液緩沖作用：細(xì)胞外液緩沖作用： 血漿：血漿：NaHCO3/H2CO3= HCO3NaHCO3/H2CO3= HCO3/ P

2、CO2/ PCO2、 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：KHb/HHbKHb/HHb、KHbO2/HhbO2KHbO2/HhbO2 細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3 H+3 H+ K+ 2Na+ K+ 2Na+交換交換 骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖2.2.肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2CO2呼出量，維持血呼出量，維持血 H2CO3 H2CO3 PaCO2 PaCO2 3. 3.腎調(diào)節(jié)作用：腎排腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+H+，泌，泌NH3NH3， 重吸收重吸收HCO3HCO3， 維持細(xì)胞外液維持細(xì)胞外液HCO3HCO3 腎小球?yàn)V液中腎小球?yàn)V液中HCO3HCO3重

3、吸收重吸收腎小管酸化腎小管酸化腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出( (結(jié)果仍是排出結(jié)果仍是排出H H) ) .6.7動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ㄈ椒òǎ喝椒òǎ旱谝徊剑∪耸欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒？ 第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？.8具體方法如下：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?。第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正

4、常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08)；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg)，則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08)。.9n如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。n第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。n需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有0.02的波動(dòng)。.10氧合狀況的指標(biāo)

5、n1）PO2 PaO2、PO2（動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。 n臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)pO260mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。.11氧合狀況的指標(biāo)氧合狀況的指標(biāo)n（2）O2 2Sat SaO2、SO2（動(dòng)脈血氧飽和度） n是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90-100%。 n臨床意義：O2Sat僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也

6、作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然O2Sat正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。.12氧合狀況的指標(biāo)n（3）O2CT CaO2（動(dòng)脈血氧含量） 是指每100ml血液中實(shí)際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合形式存在的氧。 正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。 n臨床意義：O2CT能真實(shí)地反映動(dòng)脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。.13酸堿平衡指標(biāo)n1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 正常值：7.35-7.45，平均7.

7、40。 n臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機(jī)體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。.14酸堿平衡指標(biāo)n（2）pCO2PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg。 n 臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。一般情況下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性堿中毒。.15酸堿平衡指

8、標(biāo)n（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽） HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測(cè)得的人體血漿HCO3含量。正常情況下兩者是相等的。standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實(shí)際的） 正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。 n臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時(shí)減少，堿中毒時(shí)增加。兩者的區(qū)別在于HCO3std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3

9、的儲(chǔ)備量，不能反映體內(nèi)HCO3的真實(shí)含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3的真實(shí)含量。.16酸堿平衡指標(biāo)n4）ctCO2T-CO2（動(dòng)脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L。 n 臨床意義：ctCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3的含量，24mmol/L時(shí)提示酸中毒，而32mmol/L時(shí)提示堿中毒。.17酸堿平衡指標(biāo)n5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余和實(shí)際堿儲(chǔ)備或堿剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2為40

10、mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；而B(niǎo)E(ecf)是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。 正常值：3-3mmol/L。 n臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過(guò)剩），用負(fù)值表示，3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過(guò)剩，用正值表示，+3mmol/L提示代謝性堿中毒。.18其他指標(biāo)（1）Hct（紅細(xì)胞壓積）：男4249%，女3743%。（2）ctHb(est)（血紅蛋白總量）：男1216g/dl，女111

11、5g/dl。（3）Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）：Na+（135150mmol/L，平均142mmol/L）；K+（3.55.5mmol/L，平均4.04.5mmol/L）；Cl（98108mmol/L，平均103mmol/L）。.19 / /.20.21三重酸堿失調(diào)三重酸堿失調(diào)分型：分型：n呼酸呼酸+高高AG性代酸性代酸+代堿代堿n呼堿呼堿+高高AG性代酸性代酸+代堿代堿n關(guān)鍵點(diǎn)：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼關(guān)鍵點(diǎn)：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼堿堿.22判斷步驟小結(jié)判斷步驟小結(jié)n第一步：第一步： 注意動(dòng)脈血三個(gè)參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)注意動(dòng)脈血三個(gè)參數(shù)，結(jié)合臨床確定原

12、發(fā)失衡失衡n n第二步：根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式第二步：根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式n n第三步：將實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，確定是否存在混合第三步：將實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡型酸堿失衡n第四步：判斷是否存在高第四步：判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在性代酸，并將潛在HCO3 代替實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，揭示代堿并高代替實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，揭示代堿并高AG代酸和代酸和TADB中代堿的存在。中代堿的存在。.23例例1.n敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)鈹⊙Y并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：指標(biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mm

13、ol/L。n預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3*1.5+82=232n實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PaCO2 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaCO2 n診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿.24例例2. 肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋悍涡牟『喜⑿乃フ?，其血?dú)鉃椋簆H7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3 45mmol/L極限極限.25例例3.n過(guò)度換氣過(guò)度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋禾呛望}水，血?dú)?/p>

14、為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。n 按慢性按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計(jì)算計(jì)算,預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO314mmol/L n 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO316可能有代酸，可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸?？隙ㄓ写帷根據(jù)根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為將代謝性酸中毒分為2類：類：高高AG,正常血氯正常血氯性代謝性酸中毒。性代謝性酸中毒。高血氯高血氯,正常正常AG性代謝性酸中毒性代謝性酸中毒。.27例例4n一名病人血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果為：一名病人血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果為：pH值值7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.

15、8mmol/L，nNa+140mmol/L，CL90mmol/L。n分析：分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L,n 提示高提示高AG代酸代酸n AG=26-16=10mmol/L，n 潛在潛在HCO3 =AG+實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3n10+24=3427mmol/L,n 提示代堿。提示代堿。n結(jié)論：代堿并高結(jié)論：代堿并高AG代酸代酸n 如不計(jì)算潛在如不計(jì)算潛在HCO3和和AG值，必誤認(rèn)為無(wú)酸堿失衡。值，必誤認(rèn)為無(wú)酸堿失衡。.28例例5n某女，某女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。上消化道出血，肝腎綜合癥患者。nPH

16、：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4， PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。n分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過(guò)分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過(guò)度呼吸，度呼吸，CO2排出過(guò)多，排出過(guò)多，PaCO2降低，提示降低，提示呼喊。依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式：呼喊。依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式：.29n依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式：依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 n預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=24HCO3- =24 (-6.62-3.18) =17.3820.82 nAG=Na

17、+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6.30nAG=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)AG16 =21.616 =5.6n“潛在潛在”HCO3-=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- AG =20.45.6 =2620.82n 說(shuō)明有呼堿型三重酸堿失衡。說(shuō)明有呼堿型三重酸堿失衡。.31注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1 1送血?dú)夥治鲋?，先電話通知檢驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。送血?dú)夥治鲋?，先電話通知檢驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。 2 2采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需1ml1ml，如血?dú)夥治黾与?，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需解質(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml2ml。若血量過(guò)多則抗凝不足，將。若血量過(guò)多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。