不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談

1、1“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談病因診斷經(jīng)驗(yàn)談繆繆 曉曉 輝輝 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 上海上海2006.122006.12 2一、一、“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的定義的定義Fever of Unknown Origin(FUO)1.1.發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)2 2 3 3周以上周以上; ;2.2.體溫?cái)?shù)次超過體溫?cái)?shù)次超過38.538.5；3.3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診（室檢查不能確診（1 1周內(nèi)）。周內(nèi)）。3 絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi) 確定病因，真正的確定病因，

2、真正的“FUO”“FUO”的的“發(fā)病率發(fā)病率” 不高不高 “FUO”“FUO”與與“發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查”的區(qū)別的區(qū)別 門、急診醫(yī)師既不要妄下門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”FUO”的的“診診 斷斷”, ,又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱，又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱， 尤其是長期高熱尤其是長期高熱一、一、“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的定義的定義4歷史：歷史： 沒有人專沒有人?！肮芄堋?不愿意不愿意“管管”，“管管”不好不好 分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管 分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些多一些 二、誰來負(fù)責(zé)診治二、誰來負(fù)責(zé)診治FUOF

3、UO5 想想“管管”的人多起來了的人多起來了 “管管”的水平提高了的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？ 感染科醫(yī)師？感染科醫(yī)師？ 二、誰來負(fù)責(zé)診治二、誰來負(fù)責(zé)診治FUOFUO現(xiàn)狀：現(xiàn)狀：6 必須明確必須明確“FUO”FUO”的病因診斷和病因明確的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對待后的治療需要分別對待 “FUO”“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各 器官器官 科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由理由

4、二、誰來負(fù)責(zé)診治二、誰來負(fù)責(zé)診治FUOFUO7科醫(yī)師負(fù)責(zé)科醫(yī)師負(fù)責(zé)FUOFUO病因診斷可能更為合適病因診斷可能更為合適1.“FUO”1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.2.近半數(shù)近半數(shù)“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感染；的病因系病原體感染；3.3.感染病科醫(yī)師接觸的感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相對較多，經(jīng)驗(yàn)相對 豐富；豐富；4.4.在非在非“FUO”FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占的發(fā)熱病人中，感染性疾病占8080 90%90%。 二、誰來負(fù)責(zé)診治二、誰來負(fù)責(zé)診治FUOFUO81.1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)

5、理論和臨床基礎(chǔ)基礎(chǔ)知識；知識；2.2.熟練熟練掌握感染性疾病的診治技能；掌握感染性疾病的診治技能；3.3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認(rèn)識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、其要認(rèn)識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、 發(fā)展發(fā)展 過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.4.熟練熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 三、三、FUOFUO病因診斷對臨床醫(yī)生的要求病因診斷對臨床醫(yī)生的要求9（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關(guān)病史：提供線索的相關(guān)病史：1.1.發(fā)

6、熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 2.2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；痛），是否有季節(jié)性；3.3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾?。?4.4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；、牧區(qū)；5.5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法101.1.不放過任何可疑體征

7、；不放過任何可疑體征；2.2.不放過任何部位；不放過任何部位；3.3.需要引起重視的一些重要體征：需要引起重視的一些重要體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽視的體征：口、咽、容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺甲狀腺，等，等 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：11（三）廣范圍的輔

8、助檢查，著重考慮與疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的病相關(guān)的“特異性特異性”檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 1.1.病史和體征不能提供任何線索，病史和體征不能提供任何線索， 2.2.憑憑“經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)”得不到任何得不到任何“猜測猜測”結(jié)果；結(jié)果； 3.3.業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。 有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？查程序或常規(guī)嗎？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法前提：前提：121.“1.“通檢通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPDPPD試試 驗(yàn)、

9、血沉、驗(yàn)、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.2.血培養(yǎng)血培養(yǎng)反復(fù)多次反復(fù)多次； 3.3.各種自身免疫指標(biāo)；各種自身免疫指標(biāo)；4.4.各種腫瘤標(biāo)志物；各種腫瘤標(biāo)志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活檢？肝穿刺活檢？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關(guān)的病相關(guān)的“特異性特異性”檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目方法：方法：131.1.腫大的淋巴結(jié)活檢；腫大的淋巴結(jié)活檢；2.2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；皮膚、肌肉、血管、淺

10、表部位包塊活檢；3.3.液性包塊的穿刺；液性包塊的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；刺；5.5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：舉例： 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的 檢查檢查14 對高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查對高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)項(xiàng)目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)

11、其他癥狀狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法151.1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀 察方法；察方法；3.3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.4.營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。 五、五、FUOFUO病因診斷的特殊處理方法病因診斷的特殊處理方法161.F

12、UO1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。? 1）感染性疾病：半數(shù)左右）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2 2）風(fēng)濕性疾病：）風(fēng)濕性疾?。?0%20%30%30%左右左右（3 3）惡性腫瘤：）惡性腫瘤：10%10%20%20%仍有仍有5 510的病例最終不能明確診斷的病例最終不能明確診斷 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規(guī)律病因診斷的幾個特定規(guī)律172.2.首先考慮表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病；首先考慮表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)??；3.3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線

13、索可尋。索可尋。 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)耐心、細(xì)致、重復(fù)”的的六六 字準(zhǔn)則。字準(zhǔn)則。 一般來說，一般來說，F(xiàn)UOFUO的病因的病因確診率確診率和和平平均確診時(shí)間均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平代表臨床醫(yī)師的診斷水平 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規(guī)律病因診斷的幾個特定規(guī)律18（一）一般體會（一）一般體會1.1.詢問病史一定要詳細(xì)，詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；體格檢查一定要周全；2.2.診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和“撒胡椒面撒胡椒面” 有機(jī)結(jié)合；有機(jī)結(jié)合；3.3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.4.任何病例都

14、要先從常見病、多發(fā)病入手；任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.5.慎重采取診斷性治療措施；慎重采取診斷性治療措施；6.6.反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；7.7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)掌握好抗菌藥物使用和停用的時(shí)機(jī)。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點(diǎn)體會病因診斷的幾點(diǎn)體會19（二）特別體會（二）特別體會1.1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，結(jié)核病（尤其是肺外結(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是是FUOFUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；2.2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；要重視久病和用藥后的真菌二

15、重感染；3.3.要重視要重視“藥物熱藥物熱”的問題；的問題； 4.4.要沉得住氣，不要輕言放棄；要沉得住氣，不要輕言放棄；5.5.全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家 一次會診往往不能解決根本問題；一次會診往往不能解決根本問題；6.6.對非?？漆t(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；對非?？漆t(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；7.7.經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)驗(yàn)很重要，經(jīng)驗(yàn)是“特殊感覺特殊感覺”，或直覺。，或直覺。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點(diǎn)體會病因診斷的幾點(diǎn)體會20（一）濫用（一）濫用抗菌藥物抗菌藥物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌

16、感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.2.藥物熱；藥物熱； 3.3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 增加確診的難度；增加確診的難度； 4.4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果211.1.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化；病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重

17、、病情復(fù)雜化；4.4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.5.出現(xiàn)激素的其他副作用。出現(xiàn)激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果（二）濫用（二）濫用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素221.1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；人痛苦，增加診治難度；3.3.誘發(fā)藥物熱；誘發(fā)藥物熱；4.4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng)障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng) 等。等。

18、八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果（三）濫用（三）濫用消炎退熱藥消炎退熱藥231.1.感染性心內(nèi)膜炎誤診感染性心內(nèi)膜炎誤診2 2個月；個月；2.2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；3.3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感；乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感；4.4.惡性瘧誤診為傷寒惡性瘧誤診為傷寒1 1個月；個月；5.5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；6.6.從疑診乳腺癌到真菌感染；從疑診乳腺癌到真菌感染； 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例（一）感染性疾病誤診舉例248.8.一些特殊的感染：一些特殊的感染： 肺外結(jié)核

19、肺外結(jié)核 HIVHIV感染及其機(jī)會感染感染及其機(jī)會感染 慢性病毒性肝炎（發(fā)熱一周急性肝炎）慢性病毒性肝炎（發(fā)熱一周急性肝炎） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（從結(jié)腦到散腦）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（從結(jié)腦到散腦） 器官移植術(shù)后感染（數(shù)十例感染不能確診）器官移植術(shù)后感染（數(shù)十例感染不能確診） 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫）免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫） 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例（一）感染性疾病誤診舉例251.1.長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；2.2.長期慢性發(fā)熱需要排除實(shí)質(zhì)性腫瘤；長期慢性發(fā)熱需要排除實(shí)質(zhì)性腫瘤；3.3.腫瘤合并感染

20、、發(fā)熱而獲得確診；腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；4.4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；5.5.記住在記住在FUOFUO的病因中腫瘤所占的比例。的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄九、臨床經(jīng)驗(yàn)啟示錄（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤瘤261.1.自身免疫性疾病是一種血管炎；自身免疫性疾病是一種血管炎；2.2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；3.3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；4.4.絕大多數(shù)不是高熱；絕大多數(shù)不是高熱；5.5.可以不出現(xiàn)自身抗體?？梢圆怀霈F(xiàn)自身抗體。6.6.疑難病例舉例：疑難病例舉例：（1 1）發(fā)熱）發(fā)熱白塞病白塞?。? 2）發(fā)熱）發(fā)熱炎癥性腸病炎癥性腸?。? 3）發(fā)熱）發(fā)熱StillStill病?。? 4）發(fā)熱伴肝損害）發(fā)熱伴肝損害自身免疫