低溫等離子射頻治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60例

1、低溫等離子射頻治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜 合征60例【摘要】目的 探討低溫等離子射頻減容（RFA治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通 氣綜合征（OSAHS的臨床方法和療效。方法 采用手術(shù)系統(tǒng)治療儀和一次性 Reflex45、Reflex55刀頭，對60例OSAH患者肥厚的下鼻 甲、軟腭、懸雍垂、咽側(cè)索及舌根等進行黏膜下打孔減容手術(shù)（RFA。術(shù)中根據(jù)患者的阻塞部位不同而采取不同的手術(shù)方法，變應(yīng)性鼻炎患者并行抗過敏治 療。手術(shù)均在局麻下進行。結(jié)果 所有患者術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù) 后6個月、12個月呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）最低血氧飽和度（LSaO2指標 均明顯改善（PV0.01 ），手術(shù)后軟

2、腭、舌根部體積較術(shù)前明顯縮小，咽腔擴 大，癥狀明顯減輕或消失，呼吸暫停次數(shù)明顯減少，白天嗜睡消失或基本消 失，精力充沛。按照OSAH診斷依據(jù)和療效評定標準，6個月后治愈18例，顯 效28例，有效10例，無效4例，總有效率為93.33%; 12個月后治愈15例， 顯效25例，有效13例，無效7例，總有效率為88.33%;輕度較中重度有效率 高（分別為100% 67.3%）。結(jié)論 低溫等離子射頻減容（RFA治療阻塞性睡 眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS簡便、省時、無并發(fā)癥，患者易接受且可重 復(fù)治療，臨床療效確切，值得臨床推廣，但其遠期療效尚有待觀察和探討?！娟P(guān)鍵詞】等離子射頻減容術(shù) 睡眠呼吸暫停

3、低通氣綜合征IJI： Hong jun, ZHAKC. Ai for. J.T Na, UIJ Ai(Departme nt of Otorhi nolary nglogy. Third Affiliated Hospital ofWeifa ng Medical College, Qin gzhou 262500, Sha ndo ng, Chi na )Abstract: ObjectiveTo inv estigate and study the cli nicaleffect of plasma radiofreque ncy ablati on (RFA) at a low temp

4、erature in treatme nt of obstructive sleep apnea hypop nea syn drome (OSAHS). MethodsIn fraturb in al, soft palate, uvula and ton gue base wereehcinne' ed usi ng ENTec CobcitorTU pl asmLi surgi i nsTnimenT-y,硏hi chwas made by the Arthrocare Compa ny, USA in all 60 cases. Nocturnal polyso mno gra

5、phy (PSG and fibroptic lary ngoscope exam in atio n were performed on before and after the operati ons. Differe nt operati ons were based on differe nt obstructi on pla nes un der local an esthesia:only RFA on the in fraturb in al, soft palate, uvula and ton gue base;RFA after ton sillectomy plus pa

6、rtial resecti on of the soft palate and uvula; gradual RFA after ton sillectomy for the un bearable patie nts; RFA accompa nied with n asal septum deviatio n and polyps resecti on un der en doscopy. ResultsSymptoms of all patie nts were alleviatedor vanished: the apnea time was remarkably reduced, a

7、ll patients were vigorous in the daytime, the free margin of the soft palate was elevated, the uvula was shortened, the volume of the tonsil was remarkably reduced, and the phary ngeal space was sig nifica ntly expa nded. No complicati ons occurred duri ng and after the operati ons. The mean AHI of

8、OSAHS patie nts decreased and themean lowest SaO2in creased after the operati ons (Pv 0.01); in gen eral, 18 caseswerecured, 28 patie nts showed an excelle nt effect, 10 cases showed a good effect and 4 cases had no effect after 6 mon ths, whereas 15, 25, 13, and 7 respectively after 12 mon ths. The

9、 effect rate was 93.33%(56/60) and 88.33% (53/60) , respectively. ConclusionPlasmarcjJio frociucncy ablcii-ion (RHAl is ail cfl'cciivc method for obstructive sleep apnea hypop nea syn drome (OSAHS) and it is simple,? safe and accessible kird ca.n b已 popif arized in cl in'cal mvk, but its 1 o

10、ng term effectunci ear.Koy words: Radio Aquoiicy 創(chuàng)山iCcm(MA) ; Sleeptructive近年來肥胖人群所占比例逐步上升，由此導(dǎo)致的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS的發(fā)病率不斷 增加，越來越受到重視。在治療OSAH方面，傳統(tǒng)的腭咽成形術(shù)(UPPP及各種改良術(shù)式，或多或少地存在患者痛苦大、費用高、不易耐受等缺點。2003年9月至2007年3月，我科采用低溫等離子射頻治療儀(美國安泰公司， Anthrocare)治療OSAH患者60例，療效滿意，報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料按杭州會議標準1,在我院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(北

11、京泰達新興，型)確診的OSAH患者60例，男53例，女7例，30 65歲，平均45歲；病史3 12年，平均5年。其中變應(yīng)性鼻炎者8 例，肥厚性鼻炎12例，鼻中隔偏曲4例，鼻息肉2例(單雙側(cè)各1例)，扁 桃體肥大34例(I度3例，U度25例，川度6例)，咽側(cè)索肥厚8例，軟 腭、懸雍垂肥厚、松弛15例，舌根肥厚(舌根淋巴組織增生)、下咽無法顯露 12例。極肥胖、短頸、小頜畸形及明顯器質(zhì)性心臟病者不入選?；颊咧饕Y狀 為睡眠時打鼾伴呼吸暫停、鼾聲大、常憋醒、白天嗜睡、乏力、精力不集中、 晨醒后頭疼、疲乏等，部分患者伴有高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病等內(nèi)科 性疾病。據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG結(jié)果和2002

12、年杭州會議OSAHS勺診斷依據(jù)和療 效判定標準1, 60例中I型10例，U型35例，川型10例，W型5例；呼 吸暫停和低通氣指數(shù)（AHI）v 20 （輕度）8例（男3例，女5例），21 40 （中度）37例（男31例，女6例），> 40 （重度）15例（均為男性）；最低 血氧飽和度（LSaO2 > 85%輕度）13例，65% 84%（中度）34例，V 65% （重 度）13例。根據(jù)體重指數(shù)（BM）V 25為正常，25 30為超重，30為肥胖， 本組體重正常8例，超重34例（男27例女7例），肥胖18例（均為男性）； 按Epworth嗜睡量表（ESS評分V 9為正常，9 11為嗜睡，

13、11為過度嗜 睡，本組患者正常8例，嗜睡30例（男23例，女7例），過度嗜睡22例（均 為男性），平均得分（11.7 ± 3.1 ）分。1.2 手術(shù)方法手術(shù)均在局麻下進行，術(shù)中可因阻塞部位不同而術(shù)式各異，不同部位阻塞可同時或分期進行。（1） 20例單純下鼻甲、軟腭、懸 雍垂黏膜下打孔減容（RFA ; （ 2 ） 29例先切除雙側(cè)肥大的扁桃體，而后對 肥厚的軟腭、咽側(cè)索、懸雍垂及舌根行黏膜下RFA （3） 5例部分不能耐受手術(shù)者可先行扁桃體切除，而后分期行軟腭、懸雍垂、咽側(cè)索及舌根黏膜下RFA （ 4） 6例伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉患者并行中隔黏膜下矯正術(shù)和鼻內(nèi)窺 鏡下息肉切除。伴有高血

14、壓、及心臟病患者先進行系統(tǒng)的內(nèi)科治療后方可手術(shù)。我們采 用等離子射頻治療儀（美國安泰公司，Arthrocare ）和一次性Reflex45、Reflex55刀頭，功率設(shè)置在4 6檔，分別對肥厚的下鼻甲、軟 腭、懸雍垂、咽側(cè)索和舌根進行打孔減容，打孔時間掌握在15?s左右。具體操作如下：下鼻甲3個點，Reflex45刀頭沿下鼻甲軸方向從前向后推進，達下鼻 甲后端，不要穿孔，以免出血；懸雍垂 2個點，從懸雍垂上方1 2?cm處向游離 緣打孔；軟腭45個點，于軟硬腭交界處進刀，呈扇形分別向兩側(cè)方向打孔； 咽側(cè)壁2個點，垂直向下進刀；舌根，在靠近舌根中線處嚴格限制在“V'型輪廓乳頭尖部周圍選擇

15、3 4個治療點插入刀頭進入黏膜下1.0 1.5?cm打孔減容。1.3 評定標準按杭州會議標準進行評定,（1）治愈：AHIV5,SaO2（%>90,癥狀基本消失；（2）顯效：AHIV 20和降低50%癥狀明顯減 輕；（3）有效：AHI降低25%癥狀減輕；（4）無效：AHI降低V 25%癥狀 無明顯改變。1.4 術(shù)后處理所有患者術(shù)后用呋喃西林液漱口，口服或靜滴抗生素3 7?d，應(yīng)用地塞米松5 10?mg 3?d，并霧化吸入（地塞米松5?mg慶大霉素 8萬U） 3 5?d。本組病例均臨床隨訪1年，部分患者于術(shù)后1 3個月來院復(fù) 診；所有病例半年和1年后來院行纖維喉鏡檢查和 PSG監(jiān)測，部分患者

16、還進行 了 MRI檢查。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有參數(shù) 均以土 s表示，治療前后各項參數(shù)比較采用t檢驗，PV0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。2 結(jié)果所有患者中僅5例在治療過程中出血較多，經(jīng)壓迫后血止。4例患者出現(xiàn)打孔處淺表性潰瘍和小膿腫形成（行舌根打孔時），經(jīng)治療后痊愈。多數(shù)患 者訴輕微疼痛，未出現(xiàn)大出血，呼吸、吞咽困難等并發(fā)癥。所有患者7 10?d后均訴疼痛消失，睡眠質(zhì)量提高，家屬訴其鼾聲減小。7例患者來院復(fù)診時行2次或多次軟腭及舌根RFA手術(shù)后6、12個月睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低血氧飽和度 （LSaO2等指標均有明顯改善（表1），手術(shù)后下

17、鼻甲明顯縮小，軟腭、懸雍 垂及舌根體積較前縮小，咽腔擴大，癥狀明顯減輕或消失，呼吸暫停次數(shù)減 少，白天嗜睡消失，精力充沛。ESS評分分別下降為7.6 ±3.1和8.2 ±4.0（ P V 0.05）。按照2002年杭州會議標準，6個月后治愈18例，顯效28例，有效 10例，無效4例，總有效率93.33%; 12個月后治愈15例，顯效25例，有效 13例，無效7例，總有效率88.33% （表2）。輕度患者效果佳，而中重度患者 有效率為86.5%。3 討 論RFA是近幾年興起的一種治療OSAHS勺技術(shù)和方法。手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)生的射 頻電流通過雙極射頻探頭在組織間隙釋能，使組織間隙之間

18、產(chǎn)生電壓，在此電 壓的作用下，組織間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體薄層，等離子體層兩側(cè)的電位梯 度導(dǎo)致帶電粒子運動加速，離子被電場加速后，將能量傳給靶組織，在靶組織 細胞的分子鍵在較低的溫度下（40?C 70? C）被打開，分解為碳水化合物和氧 化物并脫落下來，形成打孔和切割的效果，可即刻減容。加之打孔部位纖維組 織修復(fù)產(chǎn)生的瘢痕收縮，進一步使組織減容。同時，由于刀頭的回路結(jié)構(gòu)還能 對切除部位的小血管進行止血作用。該作用是由越過等離子體與組織之間界限 進入組織中的殘余電流產(chǎn)生的，止血溫度與切割時相近，損傷區(qū)外沒有出血或 血腫形成。在射頻術(shù)后1?h,手術(shù)損傷部位中心組織與周圍組織出現(xiàn)清晰分 界；術(shù)后24

19、?h,受損傷的組織周圍有一圈高度水腫的組織；術(shù)后 1周，在損傷 部位周圍的組織中有纖維母細胞反應(yīng)，膠原沉積代替受損的肌肉組織；術(shù)后24周，損傷部位愈合、收縮，黏膜及肌肉張力增加，組織體積減少2。臨床觀察表明，由于RFA在黏膜下進行，不損傷黏膜，保留了組織的生 理結(jié)構(gòu)和正常功能，故其并發(fā)癥較少，主要表現(xiàn)為局部黏膜損傷、水腫、出 血、潰瘍和小膿腫形成等3。為此，操作時應(yīng)注意操作方法，進刀深度和方 向。每次操作前刀頭應(yīng)蘸生理鹽水才能有效地形成等離子層，產(chǎn)生“刀”的效 果，否則“刀頭不快”。在進行軟腭和舌根 RFA時，進刀不要太深和太傾斜， 否則易傷及大血管和神經(jīng)，造成不必要的損傷。本組5例在打孔過程

20、中出血較多，可能與操作經(jīng)驗缺乏及進刀方向太靠外有關(guān)，傷及了軟腭動脈，而其他部 位的打孔均無明顯出血；舌根治療時應(yīng)嚴格限制在“V'形輪廓乳頭近中線部位，因該區(qū)域無重要的血管和神經(jīng)。打孔結(jié)束退刀時應(yīng)進行10 15?s的凝血處理?？傊?，RFAt以下特點：（1）手術(shù)簡便，無需住院，省時，有利于基層 開展；（2）局麻手術(shù)無需氣管切開，患者易接受；（3）無明顯的并發(fā)癥； （4）患者術(shù)后反應(yīng)輕，痛苦少，恢復(fù)快；（5）可多次重復(fù)手術(shù)。本組中有 7例患者來院復(fù)診時行二次或多次 RFA（其中有3例分別于術(shù)后1、3月個行二 次或三次軟腭、舌根RFA 4例術(shù)后3個月行二次舌根RFA。射頻療法現(xiàn)已被 廣泛應(yīng)用于

21、，需要通過去除和收縮組織來矯正和改善鼾癥和阻塞性睡眠呼吸暫 停的軟腭和舌部手術(shù)，以及扁桃體切除和鼻科手術(shù)。與傳統(tǒng)的腭咽成型術(shù)(UPPP相比，RFA能顯示出其獨到之處。目前， 臨床上治療OSAHS勺主要方法仍是UPPP由于它造成正常的生理結(jié)構(gòu)改變，咽 部創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，如鼻咽反流，嗆咳，瘢痕及構(gòu)音改變等，主要的一點是 它對舌根肥大無能為力4。有報道稱5, RFA的遠期療效不如近期(6個 月)療效好，或差于UPPF手術(shù)，女性好于男性，本研究也與這一觀點相似，但 也可能與選擇病例與女性患者較少有關(guān)，或與某些內(nèi)分泌疾病有關(guān)。綜合國內(nèi) 外觀點，我們建議應(yīng)嚴格選擇好適應(yīng)證，RFA對輕度患者效果較好，本組12月有效率為100%(8/8 )，而中重度者的有效率為 86.5% (45/52 )，較UPPP略 高，可能與選擇病例或統(tǒng)計方法有關(guān)。中重度者病因復(fù)雜，管腔狹窄重，但靠 RFA隹以奏