急性肺血栓栓塞的救治參考PPT

1、1急性肺血栓栓塞的救治急性肺血栓栓塞的救治2 病死率高 致殘率高 漏診率高 誤診率高急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥（pte）內(nèi)科急癥內(nèi)科急癥 發(fā)病率高：pte發(fā)生率5-14% (國外尸解資料)dvt發(fā)生率1 (西方國家)3住院住院pte患者患者國內(nèi)資料資料 鄒治鵬鄒治鵬 何建國何建國 28年阜外醫(yī)院年阜外醫(yī)院肺動脈血栓栓塞癥住肺動脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調(diào)查分析院患者診治回顧調(diào)查分析 （1974-2002年年 442例）例） 蔡柏薔等蔡柏薔等;半個世紀北京半個世紀北京協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院基礎病因的變遷基礎病因的變遷 (239例例) 梁瑛梁瑛.等等變遷變遷 4梁瑛.中華結核和呼吸雜志2001年

2、 5. 2695實踐證明實踐證明ptepte是可以治療的是可以治療的大部分是可以治愈的大部分是可以治愈的 目前有資料表明經(jīng)治療的目前有資料表明經(jīng)治療的pte比未經(jīng)治療的患比未經(jīng)治療的患者病死率低者病死率低5-6倍。倍。 如果診治及時，方法正確，如果診治及時，方法正確，92%以上的病人可以上的病人可以生存或治愈。以生存或治愈。 但美國每年仍有5-10萬死于預后原屬良好的pe病。6如何提高搶救成功率如何提高搶救成功率 及時正確診斷是搶救成功的關鍵及時正確診斷是搶救成功的關鍵 合理選用治療方法、藥物、是成合理選用治療方法、藥物、是成功功 的保證的保證 規(guī)范化規(guī)范化 個體化個體化7 規(guī)范化進程規(guī)范化進

3、程 大量臨床試驗（rct）奠定了規(guī)范化基礎 國外： fda、 nhlbi、eur 、accp、 國內(nèi)：指南相繼問世 抗凝、溶栓、介入、手術 不斷完善、不斷成熟過程不斷完善、不斷成熟過程8介入治療介入治療方法： 借助導管，真空抽吸；電解取栓導管碎栓；高速旋切導管碎栓。 適應證：急性重癥伴循環(huán)衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治療禁忌或無效者；高齡者。評價：第七屆accp抗栓與溶栓治療指南不推薦大 多數(shù)患者用導管抽吸或粉碎術.進一步探討中。9腔靜脈濾器置入術腔靜脈濾器置入術 目的:預防dvt栓子脫落導致pte的措施. 指證: 近端肢體dvt伴有抗凝治療有禁忌 或抗凝有明顯出血合并癥者. 充分抗凝,仍有

4、靜脈血栓增大或栓塞發(fā)生; 肺動脈血栓內(nèi)膜切除術前 評價:可減少肢體近端dvt栓子脫落導致pte的發(fā)生.但濾器對pte的預防作用被dvt的增加而掩蓋;對患者的死亡率也無有益影響;加之濾器并發(fā)癥,目前保守了對濾器的安裝。10手術取栓手術取栓 方法方法：體外循環(huán)下肺動脈血栓內(nèi)膜切除術。 適應證適應證：急性肺動脈栓塞，巨大血栓位于主肺動脈或騎跨，在藥物難以維持呼吸及血流動力學穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停時; 當超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心房或右心室內(nèi)有血栓時;內(nèi)科治療失敗或無溶栓條件，動脈造影確診肺動脈主干及主要分枝巨大栓塞,有嚴重血流動力學改變的瀕危病人; 療效評估療效評估：解決絕癥辦法之一，手術取栓病

5、死率高，應嚴格根據(jù)本單位條件把握手術適應證。11急性pte的初始治療（accp） 不推薦大多數(shù)患者肺動脈血栓切除術（1c） 建議臨床醫(yī)生不要使用經(jīng)導管的局部溶栓治療（1c） 不推薦大多數(shù)患者用機械性治療方法（1c） 對于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥者及充分抗凝仍血栓復發(fā)者，建議腔靜脈濾器置入.12溶栓抗凝規(guī)范化治療溶栓抗凝規(guī)范化治療 （60年代-90年代中期） 溶栓、抗凝藥物的研發(fā) 溶栓適應證、禁忌證的論證 溶栓藥物、劑量、方法與方案研究 抗凝藥物臨床使用方法的改進 抗凝藥物療程探討13 溶栓抗凝藥物的研發(fā) 纖溶酶原激活劑研發(fā)纖溶酶原激活劑研發(fā) 低分子肝素問世低分子肝素問世 選擇性選擇性xaxa

6、因子抑制劑的合成因子抑制劑的合成14已上市的溶栓藥物比較已上市的溶栓藥物比較15治療治療vte常用抗凝藥物常用抗凝藥物間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑 肝素與低分子肝素肝素與低分子肝素 維生素維生素k k拮抗劑拮抗劑 雙香豆素類（華法林）雙香豆素類（華法林）凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 重組水蛭素重組水蛭素 因子因子xaxa抑制劑抑制劑 fondaparinuxfondaparinux戊糖戊糖16 溶栓抗凝療效的研究溶栓抗凝療效的研究一一. 溶栓加抗凝與單純抗凝溶栓加抗凝與單純抗凝二二. .不同藥物、不同治療方法不同藥物、不同治療方法 的比較研究的比較研究三三. 溶栓適應癥的研究溶栓適應癥的研究1

7、7 溶栓適應癥的研究溶栓適應癥的研究 大面積大面積肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。 大多數(shù)禁忌證對大面積大多數(shù)禁忌證對大面積ape患者只是相對的患者只是相對的. 對血壓正常、右心室功能不全的對血壓正常、右心室功能不全的次次大面積大面積肺肺 栓塞患者是否應行溶栓治療尚有爭議。栓塞患者是否應行溶栓治療尚有爭議。 目前對無右心超負荷表現(xiàn)的目前對無右心超負荷表現(xiàn)的小面積小面積患者不主患者不主 張溶栓治療。張溶栓治療。 eur hear j 2000 18試驗與結論試驗與結論肺血再灌注及右心功能改善快肺血再灌注及右心功能改善快; 病死率低、致殘率低、復發(fā)率低病死率低、

8、致殘率低、復發(fā)率低; 腔腔v系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠期系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠期 預后好預后好? 溶栓治療優(yōu)于單純抗凝溶栓治療優(yōu)于單純抗凝19試驗與結論試驗與結論 在在paimsz 2paimsz 2研究中研究中 rt-pa/2h rt-pa/2h 溶栓組血管溶栓組血管阻塞減少阻塞減少12%(2h)35%(24h)12%(2h)35%(24h)，雖然好于抗凝組，雖然好于抗凝組，但但7 7天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考慮到溶栓治療可能帶來的致死性出血，有學者慮到溶栓治療可能帶來的致死性出血，有學者認為對次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。認為對次大面積

9、肺栓塞患者以抗凝治療為妥。? 溶栓治療與單純抗凝療效相同溶栓治療與單純抗凝療效相同20急性pte的初始治療（accp） 非大塊肺栓塞建議短期使用lmwh /ufh（1a）；至少5天，推薦 lmwh 優(yōu)于ufh （1a） 臨床懷疑者:等待檢查結果時-lmwh（ 1c +） 對于大多數(shù)患者推薦不使用全身溶栓治療（1a） ； 血液動力學不穩(wěn)定者建議全身溶栓治療（2b） -短時法優(yōu)于長時法（2c）21 溶栓絕對禁忌證：溶栓絕對禁忌證： 活動性胃腸出血 2個月內(nèi)的顱內(nèi)出血 、 顱、脊柱手術22 溶栓相對禁忌證溶栓相對禁忌證主要指證 ： 10天內(nèi)的外科大手術、分娩 近期嚴重胃腸出血 肝腎功能障礙 嚴重創(chuàng)傷

10、 高血壓200/100mmhg次要指證 ： 感染性心內(nèi)膜炎 出血性疾病 肝腎疾病 妊娠 糖尿病出血性視 網(wǎng)膜炎23 溶栓治療方案溶栓治療方案： -劑量、方法、評估劑量、方法、評估 藥藥品品和和食食物物管管理理局局（fda）批批準準 sk 負負荷荷量量250，000u/30min靜靜注注， 繼繼100，000u/h至至24h (1977年年批批準準） uk負負荷荷量量4400u/kg/10min靜靜注注，繼繼4400u/kg/h至至12-24小小時時. (1978年年批批準準) rt-pa 100 mg /2h 靜靜注注 (1990年年批批準準)24足量纖溶酶中和足量纖溶酶中和 2 2抗纖溶酶（

11、抗纖溶酶（ 2 2 -ap -ap）等）等纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用2 2小時法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，小時法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內(nèi)外，而且使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內(nèi)外，而且可最大限度的減少藥物與機體抗凝系統(tǒng)的交叉可最大限度的減少藥物與機體抗凝系統(tǒng)的交叉反應作用時間，減少出血的副作用。反應作用時間，減少出血的副作用。臨床療效顯著、安全臨床療效顯著、安全省時、省力、經(jīng)濟、副作用少。省時、省力、經(jīng)濟、副作用少。25 26溶栓抗凝治療循證變遷溶栓抗凝治療循證變遷 60年代年代 - 90年代年代 時間窗時間窗 5天天 1

12、4 天天 14-30天天 方法方法 抗凝抗凝 抗凝抗凝/溶栓溶栓 溶栓續(xù)貫抗凝溶栓續(xù)貫抗凝 途徑途徑 肺肺a導管導管 周圍周圍v 周圍周圍v 方案方案 持續(xù)持續(xù) 沖擊沖擊 2小時小時 方式方式 局部局部 全身全身 局部局部/ 全身全身27 肝素抗凝治療進展肝素抗凝治療進展共識共識 aptt監(jiān)測 (正常對照1.5-2.5倍) 早達標、早穩(wěn)態(tài) 極為重要 肝素靜脈持續(xù)滴注 優(yōu)于間歇法 raschke依據(jù)體重靜脈持續(xù)滴注肝素抗凝 低分子肝素療效臨床應用28 肝素肝素抗凝方法抗凝方法根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表(raschke(raschke表表) )aptt(秒秒) 劑量調(diào)整劑

13、量調(diào)整u/kg/h 其他措施其他措施 下次下次aptt間隔間隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停藥停藥1小時小時 6_負荷劑量：負荷劑量：80u/kg ；維持量；維持量18u/kg/h（q6h測測aptt一次）一次）29低分子肝素與肝素低分子肝素與肝素 低分子肝素低分子肝素 (lmwh) 生物利用度高、半衰期長（生物利用度高、半衰期長（3-6-20）。使用簡）。使用簡便、便、 對血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測對血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測。 但腎衰患者不宜用。過量導致出血時拮抗藥療效不能但腎衰患者不宜用。過量導致出血時拮抗藥療效不能肯定。價格高?？隙?。價格高。 肝

14、素肝素 (ufh) 起效迅速、作用強大；其抗凝活性的消除與起效迅速、作用強大；其抗凝活性的消除與劑量有關；需劑量有關；需aptt監(jiān)測，持續(xù)應用有發(fā)生血栓的危監(jiān)測，持續(xù)應用有發(fā)生血栓的危險。肝素誘導的血小板減少癥（險。肝素誘導的血小板減少癥（hit）骨質(zhì)疏松）骨質(zhì)疏松30華法令華法令 阻止維生素阻止維生素k依賴的部分凝血因子羧化依賴的部分凝血因子羧化口服有效、作用時間長起效慢（口服有效、作用時間長起效慢（36-48h)、 不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。 妊娠婦女前三個月和最后妊娠婦女前三個月和最后6周致畸作用。周致畸作用。重組水蛭素重組水蛭素-凝

15、血酶抑制劑凝血酶抑制劑 適用于血小板減少癥者適用于血小板減少癥者戊糖戊糖-fondaparinux-fondaparinux等等因子因子xaxa抑制劑抑制劑凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑 其他抗凝藥物其他抗凝藥物31 個體化進程個體化進程 第七屆accp抗栓與溶栓治療指南 500條細化分級治療建議 血栓防治領域全方位的最新進展 是個體化進程的里程碑個體化進程的里程碑 32體體 會會誘發(fā)因素誘發(fā)因素不同（創(chuàng)傷、凝血機制障礙、制動）個人基礎狀況個人基礎狀況不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎??；是否處于特殊時期（妊娠、經(jīng)期、術前、術后）治療前特殊病史栓堵程度栓堵程度不同操作者操作者單位條件不同患

16、者患者家庭條件及接受力不同 個體化治療的必要性個體化治療的必要性33體體 會會 溶栓治療成功的關鍵34pte危險分層危險分層依據(jù)栓堵面積大面積、非大面積依據(jù)心功能狀態(tài)血液動力學穩(wěn)定、不穩(wěn)定依據(jù)臨床分型依據(jù)栓塞時間急性、慢性351. 1. 渡渡 過過 危危 急急 期期 2. 2. 縮縮 小小 或或 消消 除除 血血 栓栓 3. 3. 緩緩 解解 心心 肺肺 功功 能能 紊紊 亂亂 4. 4. 防防 止止 復復 發(fā)發(fā) 5 5. . 提提 高高 遠遠 期期 生生 活活 質(zhì)質(zhì) 量量 近期療效近期療效 遠期生活質(zhì)量遠期生活質(zhì)量明確明確 治療目的治療目的36溶栓療法溶栓療法 血栓迅速血栓迅速溶解、恢溶解、

17、恢復再灌注復再灌注出血發(fā)生出血發(fā)生率率3-30% 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 1.2-1.6% 評估溶栓治療的獲益與風險37體內(nèi)血栓形成體內(nèi)血栓形成/纖溶纖溶-動態(tài)調(diào)控動態(tài)調(diào)控 纖溶活化纖溶活化 亢進亢進 出血出血 抗纖溶治療抗纖溶治療 止血止血 過度過度 缺陷缺陷 血栓血栓 出血出血 缺陷缺陷 不當不當 過度過度纖溶抑制纖溶抑制 亢進亢進 血栓血栓 溶栓治療溶栓治療 血栓溶解血栓溶解38了解了解血栓栓塞基本搶救流程血栓栓塞基本搶救流程 肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑轉(zhuǎn)icu 改善氧合狀況氧療（面罩 / 導管） 血壓下降小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、 有溶栓治療適應證 rt-pa、 u

18、k、 sk， 后續(xù)貫肝素治療 有溶栓治療禁忌證考慮安置下腔靜脈濾器,導管介入、手術取栓。39遵守遵守溶栓治療、護理常規(guī)溶栓治療、護理常規(guī) 心理護理（患者、家屬）心理護理（患者、家屬） 患者基礎狀態(tài)檢查；患者基礎狀態(tài)檢查；穿刺部位加壓包扎；留置套管針；血型+交叉配血、 動脈血氣（未吸氧） 凝血四項 密切觀察、及時處理密切觀察、及時處理 臥床臥床2-32-3周、預防并發(fā)癥；周、預防并發(fā)癥； 血凝監(jiān)測、調(diào)整劑量血凝監(jiān)測、調(diào)整劑量溶栓前：溶栓前：溶栓中：溶栓中：溶栓后：溶栓后：40出血并發(fā)癥的處理原則出血并發(fā)癥的處理原則小量出血：小量出血：體表局部壓迫；紗布、油紗填塞體表局部壓迫；紗布、油紗填塞中量出

19、血：中量出血：密切觀察；必要時停止溶栓。密切觀察；必要時停止溶栓。大量出血：大量出血：氨基乙酸、魚精旦白、氨基乙酸、魚精旦白、vitk3等；等； 輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細 胞；手術止血；胞；手術止血；顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血：停止溶栓；腦停止溶栓；腦ct；相應處理；相應處理 請相應科室會診41 肝素肝素計算方法改進計算方法改進根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表(raschke(raschke表表) )aptt(秒秒) 劑量調(diào)整劑量調(diào)整u/kg/h 其他措施其他措施 下次下次aptt間隔間隔(h)_ 90(3正常平均值正常平均值) -3 停藥停藥1小時

20、小時 6_負荷劑量：負荷劑量：80u/kg ；維持量；維持量18u/kg/h（q6h測測aptt一次）一次）42 負荷量負荷量 靜推劑量靜推劑量 體重體重kg 肝素肝素u 2毫升毫升/支支 75 6000 1.0肝素初始負荷量用法肝素初始負荷量用法(80u/kg)中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志2003，2. 75343 依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點肝素用量快速查找表依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點肝素用量快速查找表 （25u/ml） 22 u/kg/h 20u/kg/h 18u/kg/h 16u/kg/h15u/kg/h 體重(kg) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) 7

21、5 1650(66) 1500(60) 1350(54) 1200(48) 1125(45)aptt 90秒初始劑量：80 iu/kg 負荷維持靜點：18u/kg/h4445 華法林抗凝方法抗凝方法（accp） 起始適宜劑量: 5-10mg/d 5mg(高齡、衰弱心衰、肝衰) inr監(jiān)測頻率: 服藥后2-3天開始 治療劑量不穩(wěn)定者 治療劑量穩(wěn)定者359 無出血 停/ vitk1 有出血 停/vitk1 靜脈/補充凝血因子46 急性pte口服華法林療程（accp） （inr范圍2.0-3.0） 至少3個月：一過性（可逆性）危險因素導致 (1a) 至少6-12個月：首發(fā)特發(fā)性pte (1a)； 抗

22、凝血酶、蛋白c、蛋白s缺乏(1a ) 推薦12個月: 抗磷脂抗體陽性(1c+) 血栓形成傾向因素大于2個以上者(1c+) 推薦無限期抗凝：首發(fā)特發(fā)性pte（可考慮2a）； 首發(fā)特發(fā)性pte合并癌癥（lmwh3-6月1a） 直至癌治愈(1c) 抗磷脂抗體陽性(2c) 建議無限期抗凝治療： 特發(fā)性pte 發(fā)生兩次以上性pte(2a) 抗磷脂抗體陽性(2c) 血栓形成傾向因素大于2個以上者(2c)47有關溶栓抗凝治療臨床體會有關溶栓抗凝治療臨床體會治療前病史詢問與家屬溝通技巧審慎選擇搶救方法，作好發(fā)生意外的思想、搶救準備 （因人而異，考慮各種治療方法的適應癥、禁忌 癥、 并發(fā)癥及家屬承受力)考慮實施

23、 操作的可行性 療程 ：因病而異； 時機：尋找最佳實施時機）肝素抗凝劑量調(diào)整靈活肝素初始劑量的選擇 初始劑量13-18u/kg/h？華法林抗凝達標技巧增減幅度、 負荷量達標時間對需求量的估測48pte 處理不同、預后懸殊處理不同、預后懸殊 檢查檢查 快捷快捷 綠色通道綠色通道 搶救搶救 熟練熟練 準備充分準備充分 方案方案 成功成功 因人而異因人而異 步序步序 靈活靈活 因地制宜因地制宜 醫(yī)患醫(yī)患 理解理解 換位溝通換位溝通 團隊團隊 協(xié)作協(xié)作 科室配合科室配合4950 1、血流動力學支持 2、呼吸支持 改善氧合狀況 氧療 （通氣 / 插管） 一般處理：一般處理：51右心功能不全處理右心功能不

24、全處理 可給予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地蘭0.2-0.4mg/d。血管擴張劑（acei、 ccb、等），）。利尿劑，可選用雙氫克尿塞、武都力、速尿等。 可給予多巴胺2-5g/kg/min（以60kg為例，多巴胺120mg+5%gs48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%gs250ml ivgtt ， 6-12drop/min）。 合并低血壓休克者(兒茶酚胺類藥物) 可給予多巴胺5-10g/kg/min甚至更高（以60kg為例，多巴胺 180mg+5%gs42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同時應用間羥胺。 心律失常者： 給予相應處理。52阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院28年間年間pte患者年住院例數(shù)變遷患者年住院例數(shù)變遷 時間 總例數(shù) 死亡例數(shù) 住院病死率 1974-1979年 15 3 0.2 80年代 73 8 0.11 90年代 163 5 0.031 2000-2002年 191 11 0.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354) 鄒治鵬 何建國28年阜外醫(yī)院肺動