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1、低血壓臨床路徑(2017年縣醫(yī)院適用版)一、低血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)ESC2009年暈厥診治指南1.臨床表現(xiàn):低血壓引發(fā)腦供血不足的癥狀和體征,包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領(lǐng)緊縮感、視覺模糊,最嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥?;颊呤欠裼邪Y狀取決于血壓下降的程度和速度。2.診斷:直立性低血壓(Orthostatic hypotension,OH)是一種常見的心血管功能紊亂,合并或者不合并潛在的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變。直立性低血壓的診斷應(yīng)該滿足從臥位或蹲位突然起立時(shí)血壓明顯下降,收

2、縮壓 / 舒張壓持續(xù)下降超過 20/10 mmHg 等條件。一般被分為原發(fā)性和繼發(fā)性,考慮病理生理過程,可分為原發(fā)神經(jīng)源性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂性:(1) 原發(fā)性神經(jīng)源性直立性低血壓 :見于原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經(jīng)結(jié)病、特發(fā)性等。(2) 繼發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性直立性低血壓:見于醫(yī)源性(藥物相關(guān))、糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經(jīng)病變、內(nèi)分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。OH 的診斷應(yīng)該基于這樣的原則:直立、突然站立或者人體直立實(shí)驗(yàn)過程中血壓持續(xù)顯著下降。人體直立實(shí)驗(yàn)需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。人體直立實(shí)驗(yàn)通常在疑診 O

3、H 的情況下進(jìn)行,比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并無癥狀。OH 的患病率和年齡強(qiáng)烈相關(guān),70 歲以上患者可達(dá) 1/3。這個(gè)年齡段的患者我們建議常規(guī)行人體直立實(shí)驗(yàn)。而 70 歲以下的患者應(yīng)該在有強(qiáng)烈證據(jù)表明 OH 的情況下行人體直立實(shí)驗(yàn)。最好是心血管專家和神經(jīng)病學(xué)專家共同參與診治。仍不能確診是應(yīng)請(qǐng)教其他領(lǐng)域比如內(nèi)分泌方面的專家。3.分級(jí):對(duì)于有癥狀的患者,應(yīng)該在心血管自主神經(jīng)方面的專家指導(dǎo)下至少行人體直立實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。OH 患者的治療應(yīng)該根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率來管理。我么可以利用一些工具來幫助我們對(duì)癥狀進(jìn)行分級(jí),具體見表 1。I級(jí)大多數(shù)無癥狀偶有癥

4、狀或者罕見事件(小于1件/年),比如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒主要由檢查診斷II級(jí)正常情況下癥狀零星出現(xiàn)(每月發(fā)生大于 1 次)極端情況下出現(xiàn)不尋常癥狀輕中度限制日?;顒?dòng)暈厥可能是 OH 的首發(fā)癥狀,可發(fā)生于極端條件下III級(jí)正常狀態(tài)下經(jīng)常出現(xiàn)癥狀,極端情況下能夠誘發(fā)重復(fù)癥狀明顯限制日?;顒?dòng);可能會(huì)出現(xiàn)暈厥;治療可減少發(fā)作頻率IV級(jí)日常持續(xù)發(fā)作,癥狀嚴(yán)重,暈厥頻率高(三)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。(五)住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目(1) 基本檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、

5、便常規(guī)+潛血。(2) 常規(guī)生化檢查:肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血系列。(3) 胸片、心電圖、心臟超聲。(4) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目(1) 人體直立試驗(yàn);(2) 頸動(dòng)脈竇按摩;(3) 神經(jīng)內(nèi)分泌評(píng)估:臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽;(4) 長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè);(5) 心臟交感神經(jīng)節(jié)成像(PET)(六)治療方案的選擇。1.患者的宣教:患者理解直立過程中可能出現(xiàn)的問題是非常重要的,這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過程需緩慢,必要時(shí)借助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。2. 彈力襪或者腹部繃帶:患者癥狀(III-

6、IV 級(jí))顯著時(shí),患者宣教和藥物治療已經(jīng)對(duì)病情沒有什么改善,尤其當(dāng)直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現(xiàn)象顯著,這時(shí)候應(yīng)用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg,腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯,因?yàn)殪o脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yán)重的多。3. 藥物相關(guān)性低血壓,需調(diào)整長(zhǎng)期服用藥物的劑量及類型。4.藥物治療:(1)屈昔多巴:能夠改善神經(jīng)源性 OH ,對(duì)癥狀和站立位血壓均有影響(大約能增加 10 mmHg)。(2)米多君:對(duì)輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受,且沒有用明顯副反應(yīng)。(

7、3)氟氫可的松:可以增加受體敏感性,可以和血管收縮劑聯(lián)用。(4)吡啶斯的明:抗膽堿脂酶藥物,建議用于神經(jīng)源性 OH,使用后血壓上升幅度小。 (七)出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解。(八)變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.繼發(fā)性直立性低血壓。二、低血壓臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為體位性低血壓(ICD-10:I95.101)、直立性低血壓(ICD-10:I95.102)患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天時(shí)間住院第天住院第天住院第天診療工作 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征 心電監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心臟評(píng)估 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房:病

8、情分析,制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征 心電監(jiān)測(cè) 進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)功能評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房:病情分析,制訂下一步診療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征 心電監(jiān)測(cè) 進(jìn)一步心臟和自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià) 直立性低血壓相關(guān)疾病的排查 心臟病學(xué)專家、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)分泌病學(xué)、耳鼻喉科專家咨詢建議 改善直立性低血壓的藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 體位性低血壓護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑: 根據(jù)病情: 血紅蛋白、電解質(zhì)、血糖、肌酐、促甲狀腺激素 心電圖、遠(yuǎn)程或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、必要

9、時(shí)冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)期醫(yī)囑: 體位性低血壓護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑: 根據(jù)病情: 臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nèi)皮素-1、血管加壓素、利鈉肽; 人體直立試驗(yàn) 心臟交感神經(jīng)節(jié)成像(PET)長(zhǎng)期醫(yī)囑: 體位性低血壓護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè) 屈昔多巴或米君多巴 必要時(shí)可加用氟氫可的松 原發(fā)疾病的治療臨時(shí)醫(yī)囑: 根據(jù)病情護(hù)理工作 生活與心理護(hù)理 患者教育 指導(dǎo)患者配合檢查治療 生活與心理護(hù)理 患者教育 指導(dǎo)患者配合檢查治療 生活與心理護(hù)理 患者教育 指導(dǎo)患者配合檢查治療變異無 有,原因:無 有,原因:無 有,原因:護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天住院第7-14天(出院日)診療工作 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸生命體征 停止心電監(jiān)測(cè)(根據(jù)病情) 進(jìn)一步排查直立性低血壓相關(guān)疾病,明確病因 根據(jù)檢查結(jié)果請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療 直立性低血壓的藥物治療 原發(fā)疾病治療 住院醫(yī)師查房,監(jiān)測(cè)心率、血壓,并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明,填寫住院病歷首頁(yè) 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 體位性低血壓護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)

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