介入放射學(xué)第四章經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

1、第四章第四章經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)堵堵堵、通通通急性心肌梗死2011年11月17日上午8時(shí)30分，朝鮮最高領(lǐng)導(dǎo)人金正日因?yàn)樾募」Ｈ攀溃e國(guó)哀傷。侯耀文2007年6月23日下午侯耀文因突發(fā)心肌梗塞而猝死在位于昌平區(qū)玫瑰園的家中。馬季2006年12月20日上午9點(diǎn)，著名的相聲演員馬季因高血壓引起的心梗去世。高秀敏著名小品演員高秀敏2005年8月18日凌晨4時(shí)，因心臟病突發(fā)在家中猝死。 急性心肌梗死 患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈

2、痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死 在內(nèi)科支持基礎(chǔ)上主要治療方法再灌注治療再灌注治療,縮小梗死面積縮小梗死面積再灌注治療是急性心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。因此，對(duì)所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使

3、冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。（2）溶栓治療）溶栓治療如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。 急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤

4、其12小時(shí)內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%6%。 直接冠狀動(dòng)脈介入治療（直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 怎么操作呢？面對(duì)難題，再回顧一下偉大的前輩們面對(duì)難題，再回顧一下偉大的前輩們Dotter. 介入放射之父 （ 1920- 1985）. PTA、介入技術(shù)、概念 獲1978年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)提名1964 年多特年多特 Dotter 經(jīng)導(dǎo)管作肢體動(dòng)脈造影經(jīng)導(dǎo)管作肢體動(dòng)脈造影時(shí)，意外地將導(dǎo)管插過了狹窄的動(dòng)脈，使狹時(shí)，意外

5、地將導(dǎo)管插過了狹窄的動(dòng)脈，使狹窄的血管得到了擴(kuò)張，改善了肢體的血液循窄的血管得到了擴(kuò)張，改善了肢體的血液循環(huán)，取得了治療效果。在這種啟示下，他利環(huán)，取得了治療效果。在這種啟示下，他利用同軸導(dǎo)管開創(chuàng)了經(jīng)皮血管成形技術(shù)用同軸導(dǎo)管開創(chuàng)了經(jīng)皮血管成形技術(shù)(PTA)。當(dāng)時(shí)采用較粗的同心導(dǎo)管強(qiáng)行擴(kuò)張狹窄，當(dāng)時(shí)采用較粗的同心導(dǎo)管強(qiáng)行擴(kuò)張狹窄，使動(dòng)脈內(nèi)膜遭受嚴(yán)重的損傷而影響了它的推使動(dòng)脈內(nèi)膜遭受嚴(yán)重的損傷而影響了它的推廣廣 第第1例例PTA 1964年年1月月16日日 男，83歲，因“感冒、左腿疼痛數(shù)月”而入院，因進(jìn)行性壞疽而準(zhǔn)備截肢。PTA后3周PTA后4周壞疽愈合概念：概念：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）系

6、指應(yīng)用球囊導(dǎo)管、支架等介入器材，采用球囊擴(kuò)張技術(shù)或植入支架，對(duì)各種原因所致的血管狹窄或閉塞性病變進(jìn)行血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)。 第一節(jié) 器材 1974 年 格蘭茨Gruntzig 發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管， 將導(dǎo)管的帶囊段插到動(dòng)脈的狹窄段，囊內(nèi)充以造影劑，達(dá)到擴(kuò)張狹窄段之目的。此后，又研制出多種雙腔帶囊擴(kuò)張導(dǎo)管，使經(jīng)PTA得到很大發(fā)展，從四肢動(dòng)脈推廣到腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以至冠狀動(dòng)脈， 3 年后他用這種導(dǎo)管成功地為一患者在清醒狀態(tài)下作了冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。血管成形術(shù)所用器材大致分為一般器材和特殊器材。一般器材指常規(guī)血管造影用器材，主要包括穿刺鞘組（穿刺針、小導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)管鞘）、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等特殊器材

7、第一節(jié) 器材一、導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL(zhǎng)鞘 導(dǎo)引導(dǎo)管(guiding catheter or guiding) 和導(dǎo)引長(zhǎng)鞘(long sheath or guiding sheath)實(shí)際上是一種薄壁、大腔導(dǎo)管。它的主要作用是由體外至體內(nèi)治療血管建立起臨時(shí)通道。第一節(jié) 器材一、導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL(zhǎng)鞘 目前進(jìn)行頭頸部位的治療多使用68F的80100cm的導(dǎo)引導(dǎo)管（或46F的長(zhǎng)鞘），冠狀動(dòng)脈治療多使用56F直徑100cm導(dǎo)引導(dǎo)管，上、下肢血管多使用47F長(zhǎng)鞘或68F導(dǎo)引導(dǎo)管，長(zhǎng)度則各有不同。 第一節(jié) 器材二、球囊導(dǎo)管 球囊導(dǎo)管的組成可分為導(dǎo)管和球囊兩部分。導(dǎo)管前端攜帶的球囊可做成不同的直徑，用來擴(kuò)張不同大小的

8、血管。球囊可隨導(dǎo)管到達(dá)身體包括冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等多部位大小血管。到達(dá)病變血管后，體外通過球囊導(dǎo)管的尾端將球囊充盈達(dá)到擴(kuò)張血管狹窄的作用。特殊球囊：冷凍球囊 、切割球囊 、第一節(jié) 器材三、血管支架 支架依據(jù)其釋放或體內(nèi)植入方式又分為自膨式和球擴(kuò)式。球擴(kuò)式支架主要為激光切割式制作。支架輸送器就是球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。球擴(kuò)式支架上市時(shí)支架已經(jīng)固定在球囊上。當(dāng)支架通過球囊導(dǎo)管（輸送器）送至預(yù)定狹窄血管部位后，充盈球囊就將支架釋放或植入血管。 第一節(jié) 器材自膨式自膨式球擴(kuò)式球擴(kuò)式五、附件“Y”閥或“Y”型接頭： 包括一個(gè)“Y”閥、一個(gè)導(dǎo)絲扭控器和一個(gè)導(dǎo)絲引導(dǎo)套管，“Y”閥一端和導(dǎo)引導(dǎo)管連接，另一端是

9、一個(gè)活瓣裝置。 還有一個(gè)側(cè)壁，用來連接加壓肝素鹽水，對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)沖洗，防止血栓形成。 第一節(jié) 器材第二節(jié) 血管內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法 一、球囊擴(kuò)張成形一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)術(shù)（PTA）球囊擴(kuò)張治療血管狹窄的主要機(jī)制是控制性損傷學(xué)術(shù)，即在球囊不斷加壓的過程中，狹窄血管的內(nèi)膜和中膜的被擴(kuò)展和拉伸，甚至引起內(nèi)膜和中膜的部分?jǐn)嗔选?第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（一）術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前要做好全面檢查 患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書 術(shù)中器材與藥品準(zhǔn)備 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）基本技術(shù) -1.入路

10、的選擇 進(jìn)行狹窄血管球囊擴(kuò)張通常有以下入徑 股動(dòng)脈逆行穿刺，是最常用的入路。 股動(dòng)脈順行穿刺 撓動(dòng)脈穿刺 股靜脈和頸內(nèi)靜脈入路 經(jīng)皮肝穿入路 主要用于布-加綜合征肝靜脈完全閉塞的血管開通和 擴(kuò)張、支架治療。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）介入操作基本技術(shù) -2.診斷性靶血管造影 在進(jìn)行球囊血管擴(kuò)張之前必須對(duì)靶血管進(jìn)行造影。 -3.治療導(dǎo)絲穿越狹窄或開通閉塞血管段 通過各種手法首先使導(dǎo)絲越過狹窄或閉塞段， 造影證實(shí)位置無誤后， 經(jīng)該導(dǎo)管輸送與球囊導(dǎo)管匹配治療導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)端并固定。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張

11、成形術(shù)（PTA）(二)介入操作基本技術(shù) -4.球囊選擇與擴(kuò)張 治療導(dǎo)絲到達(dá)指定位置后， 球囊導(dǎo)管通過導(dǎo)絲引導(dǎo)到達(dá)病變部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 擴(kuò)張過程應(yīng)使用壓力泵， 原則上緩慢加壓直至狹窄導(dǎo)致的球囊凹陷完全消失。 多數(shù)情況下還需要反復(fù)幾次擴(kuò)張以鞏固擴(kuò)張效果， 防治夾層形成。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二）介入操作基本技術(shù) -5.PTA術(shù)后造影 造影時(shí)治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進(jìn)行造影。 造影證實(shí)PTA效果滿意后再撤出導(dǎo)絲。 否則，再繼續(xù)擴(kuò)張或使用支架維持血管通暢。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（二

12、）介入操作基本技術(shù) -5. PTA術(shù)后造影 球囊擴(kuò)張成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括： 擴(kuò)張后狹窄部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過20%； 跨狹窄動(dòng)脈收縮壓力差不超過10mmHg； 沒有夾層內(nèi)膜片造成的血流受阻； 沒有急性血栓形成。 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用 -1.抗血小板藥物治療 近年國(guó)內(nèi)外心血管介入治療術(shù)前抗血小板治療 多采用阿斯匹林與濾吡咯雷聯(lián)合應(yīng)用的方案。 成人常用劑量阿斯匹林100mg/日， 濾吡咯雷75mg/日。血管成形術(shù)前至少應(yīng)用35天。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（P

13、TA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用 -2.液體擴(kuò)容 造影劑具有一定的腎功能損傷， 尤其是患者基礎(chǔ)腎功能較差、 再使用大劑量造影劑時(shí)， 可發(fā)生急性腎功能損傷，甚至急性腎功能衰竭。 防治對(duì)比劑腎病最為主要的手段就是術(shù)前的充分水化、擴(kuò)容。 另外，72小時(shí)內(nèi)盡可能避免重復(fù)使用造影劑第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用 -3.肝素抗凝 通常對(duì)于凝血功能正常的患者， 在血管擴(kuò)張治療手術(shù)開始時(shí)，先靜脈注射肝素。 繼而經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)бL(zhǎng)鞘， 通過高壓灌注肝素鹽水維持小劑量肝素化（每小時(shí)肝素1000iu）。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法一、球囊擴(kuò)張

14、成形術(shù)一、球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用 -4.血流動(dòng)力學(xué)藥物控制 術(shù)前應(yīng)給以患者做好思想工作，解除精神負(fù)擔(dān)。 對(duì)已有高血壓患者應(yīng)給以口服降壓藥物。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法二、血管支架置入術(shù)是指直接應(yīng)用各種支架植入血管狹窄部位，或先經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張后再植入支架治療血管狹窄的技術(shù)。支架主要是通過自身的徑向抗壓力和擴(kuò)張力，維持血管腔和血流通暢一種特殊支撐器材。主要應(yīng)用在單純球囊擴(kuò)張成功率低或再狹窄率高的血管病變部位。 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法回顧歷史在 多特Dotter 進(jìn)行血管成形以后，為了防止擴(kuò)張后的再狹窄，他在1969 年開始了置入不銹鋼血管內(nèi)支架的研究，但由于當(dāng)

15、時(shí)的支架結(jié)構(gòu)粗糙、體積大和植入困難而失敗。直到 1983 年應(yīng)用一種高級(jí)金屬制成的支架獲得了實(shí)驗(yàn)性成功。 1988 年帕爾馬斯帕爾馬斯Palmaz 等應(yīng)用自制的支架來防治髂動(dòng)脈狹窄獲得成功。 二、血管支架置入術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前準(zhǔn)備 1.患者術(shù)前要做好全面檢查 2.患者和家屬簽訂手術(shù)知情同意書 支架一旦放入體內(nèi)可能終生攜帶、不能取出， 以及支架部位有可能影響將來的其他檢查。3.術(shù)中器材與藥品準(zhǔn)備 第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法二、血管支架置入術(shù) （stenting） （二）操作技術(shù)（二）操作技術(shù) 1.入路的選擇、支架植入前的病變血管造影、 治療導(dǎo)絲開通、穿越閉塞血管 見前述2.支架的選

16、擇和植入 頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)主要使用自膨式支架 腎動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等多使用球囊擴(kuò)張式支架。支架植入注意事項(xiàng)： 定位要準(zhǔn)確，也就是在釋放前結(jié)合路經(jīng)圖或參考圖像仔細(xì)觀察確定是預(yù)想部位，釋放前還要再次做動(dòng)態(tài)血管造影進(jìn)一步確定位置無誤后釋放。但是，即便定位沒有問題，釋放過程也必須全程透視監(jiān)視下。而且釋放速度不宜過快，以便發(fā)現(xiàn)位置不理想還可以稍微調(diào)整。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法二、血管支架置入術(shù) （stenting） （二）操作技術(shù)（二）操作技術(shù) 3.支架術(shù)后造影 確定支架位置是否合適，血流是否通暢。 造影時(shí)治療導(dǎo)絲保留原位，通過導(dǎo)引鞘管進(jìn)行造影。 支架植入成功的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括： 支架后狹窄

17、部位與正常血管直徑比較，殘余狹窄不超過10%； 跨狹窄動(dòng)脈收縮壓力差不超過10mmHg； 沒有急性血栓形成。第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法二、血管支架置入術(shù) （stenting） （三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用（三）圍術(shù)期的藥物應(yīng)用同球囊擴(kuò)張的藥物應(yīng)用第二節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)與方法第三節(jié) 血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄血管腔內(nèi)成形術(shù)，不論是單純球囊擴(kuò)張還是植入支架后均有可能發(fā)生再狹窄的可能。再狹窄是指在血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架植入后的一定時(shí)間內(nèi)，血管腔內(nèi)徑逐漸縮小達(dá)到一定程度（通常指50%以上）并最終引起血流動(dòng)力學(xué)改變。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄一、血管再狹窄的機(jī)制 包括血管壁的彈性回縮、血管壁的重構(gòu)

18、、損傷部位的血栓形成、平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移和過度增殖,后兩個(gè)過程導(dǎo)致新生內(nèi)膜的形成。 血管支架內(nèi)再狹窄的大致過程首先是在植入支架后的幾分鐘內(nèi)血小板在支架表面的聚集和激活,導(dǎo)致血栓的形成。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄二、血管再狹窄的防治血栓形成的防治 臨床上，針對(duì)血小板聚集是導(dǎo)致血栓形成和平滑肌細(xì)胞增殖、遷移的主要機(jī)制，采用兩種主要方法防治。一是系統(tǒng)服用抗血小板聚集的藥物，二是制作抗凝血功能的血管支架。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄二、血管再狹窄的防治 血栓形成的防治 系統(tǒng)抗血小板和抗凝藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張術(shù)前（至少35天）開始口服抗血小板藥物，連續(xù)使用直至術(shù)后至少612個(gè)月，可以非常有效

19、地降低血管再狹窄的發(fā)生率。 抗血小板和凝血功能的支架方法之一是在不銹鋼支架表面沉積無機(jī)材料涂層的薄膜，改變支架材料表面的電荷狀態(tài)而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一種方法是發(fā)展高分子涂層血管支架來克服無機(jī)涂層的缺點(diǎn),包括生物穩(wěn)定性的高分子和生物可降解的高分子材料。 第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄二、血管再狹窄的防治 新生內(nèi)膜過度增殖的防治 對(duì)于其防治主要集中在以下方面： （1）藥物洗脫支架雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，能夠有效地阻止細(xì)胞因子轉(zhuǎn)移以及抑制組織增生、阻止平滑肌細(xì)胞的增殖。紫杉醇是一種抗腫瘤劑,體內(nèi)和體外的研究表明它能夠有效地阻止或者減輕再狹窄,能夠有效阻止平滑肌細(xì)

20、胞的增殖和遷移。第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄二、血管再狹窄的防治 新生內(nèi)膜過度增殖的防治 對(duì)于其防治主要集中在以下方面：（2）冷凍球囊技術(shù)原理是在進(jìn)行血管球囊擴(kuò)張時(shí)，改用冰凍液體取代常溫造影劑。通過該冰凍球囊對(duì)血管平滑肌和內(nèi)膜組織造成低溫?fù)p傷，抑制其增值和遷移能力。從而起到防止球囊擴(kuò)張后再狹窄的作用。（3）切割球囊技術(shù)原理是在球囊表面安裝數(shù)個(gè)銳利刀片，球囊充盈時(shí)刀片對(duì)血管壁實(shí)施有限度的切割。第三節(jié) 腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄第四節(jié) 臨床應(yīng)用直接冠狀動(dòng)脈介入治療（直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)動(dòng)脈成形術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架架2021-11-452三維冠脈支

21、架動(dòng)畫三維冠脈支架動(dòng)畫2010年2月11日下午，克林頓因胸痛在紐約哥倫比亞校區(qū)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院入院接受治療?？肆诸D助手11日向媒體發(fā)表聲明說，心臟病專家在對(duì)克林頓進(jìn)行診斷后在他的心血管內(nèi)植入了兩個(gè)支架，手術(shù)進(jìn)行得很順利?？肆诸D是在女兒切爾西的陪同下于當(dāng)?shù)貢r(shí)間12日上午7時(shí)左右離開紐約哥倫比亞校區(qū)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院的。離開醫(yī)院時(shí)，克林頓向等候在外的記者微笑揮手致意，并說“謝謝，朋友們”。 2013.8月支架，10月小布什已從這次可怕的醫(yī)療經(jīng)歷“很聰明地復(fù)原”。 醫(yī)生準(zhǔn)許他旅行、打高高爾夫爾夫球、騎越野腳踏車，但為他的速度和耐力鍛煉設(shè)下限制。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （carotid angio

22、plasty and stenting, CAS） 適應(yīng)證 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 無癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 禁忌證 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患頸動(dòng)脈閉塞性病變伴有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤3個(gè)月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦中風(fēng)者 嚴(yán)重心肝腎功能障礙等血管造影禁忌者 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技術(shù) 全面的頸動(dòng)脈和腦血管造影在全面腦血管造影和多角度

23、頸部動(dòng)脈血管造影了解病變情況（造影和治療也可分兩次進(jìn)行）后，靜脈全身肝素化，以防止血栓形成。 栓子保護(hù)裝置（EPD）第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技術(shù) 操作技術(shù)簡(jiǎn)述 先送導(dǎo)絲、導(dǎo)管入頸外動(dòng)脈，再經(jīng)導(dǎo)管更換加硬交換導(dǎo)絲，后者引導(dǎo)長(zhǎng)鞘或?qū)б龑?dǎo)管至頸總動(dòng)脈，即狹窄近端3cm左右；也可以采用導(dǎo)絲、加長(zhǎng)導(dǎo)管（120cm以上）和導(dǎo)引導(dǎo)管三者同軸技術(shù)，即三者同軸同時(shí)到達(dá)主動(dòng)脈弓，導(dǎo)絲與導(dǎo)管遠(yuǎn)端置頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、狹窄病變的近端，直接引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)下窄病變的近端3cm左右。 對(duì)于重度狹窄（70%以上），

24、通常采用先預(yù)擴(kuò)張技術(shù)，即使用56mm直徑球囊對(duì)狹窄病變先進(jìn)行有效的擴(kuò)張后再植入支架。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用頸動(dòng)脈狹窄治療中頸動(dòng)脈狹窄治療中第四節(jié) 臨床應(yīng)用腦保護(hù)傘-濾器一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 圍術(shù)期和支架后的藥物治療 圍術(shù)期血壓的控制多主張使用尼莫通緩慢降壓，也可使用其它藥物。通常認(rèn)為收縮壓比基礎(chǔ)血壓降低2030mmHg較為理想。 在進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架前預(yù)先準(zhǔn)備阿托品1mg，并抽入注射器備用。 對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈竇壓力反射的患者使用阿托品同時(shí)可加用多巴胺等升壓藥物，保持心率和血壓在正?；蚴湛s壓低于正常2030

25、mmHg. 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 療效評(píng)價(jià)CAS技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為： 殘存狹窄小于30% 跨狹窄段壓差小于10mmHg （1.33KPa） 臨床癥狀減輕或消失 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù) （carotid angioplasty and stenting, CAS） 并發(fā)癥及其防治腦栓塞為CAS最嚴(yán)重的并發(fā)癥 在CAS術(shù)中應(yīng)用各種栓子保護(hù)裝置 再灌注損傷常表現(xiàn)為頭痛和癲癇發(fā)作 圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防再灌注損傷的最有效手段。 心動(dòng)過緩

26、和低血壓 一旦迷走神經(jīng)反射引起心率減慢和血壓降低，應(yīng)立即給以阿托品抵抗，嚴(yán)重低血壓給以多巴胺等維持有效血壓。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù)（Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 適應(yīng)證有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的上肢缺血癥狀有鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）的臨床表現(xiàn) 鎖骨下動(dòng)脈狹窄大于70% 第四節(jié) 臨床應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是指在鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干的椎動(dòng)脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動(dòng)脈中的血流逆行，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)

27、脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致椎-基動(dòng)脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候?？梢杂心X缺血或上肢缺血癥狀。 一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting, CAS） 禁忌證無絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌證：狹窄病變跨越椎動(dòng)脈開口、嚴(yán)重的血管迂曲及狹窄局部或鄰近合并有動(dòng)脈瘤者第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting, CAS） 操作技術(shù)首選股動(dòng)脈入路，對(duì)完全閉塞病變亦可選擇腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。由股動(dòng)脈入路多使用長(zhǎng)鞘導(dǎo)引，也可使用導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引技術(shù)，而由肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路通常使用長(zhǎng)鞘導(dǎo)引

28、技術(shù)。 頸動(dòng)脈支架多使用0.014”導(dǎo)絲，其他外周支架多使用0.035”導(dǎo)絲或0.018”導(dǎo)絲。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù)（carotid angioplasty and stenting, CAS） 療效評(píng)價(jià) 鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為 :殘存狹窄小于30% 跨狹窄段壓差小于10mmHg （1.33KPa） 臨床癥狀改善或消失 1.無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、頭臂動(dòng)脈成形術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄成形術(shù)（carotid sngioplasty and dtenting, CAS） 并發(fā)癥及其防治很少有并發(fā)癥主要有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及上肢動(dòng)脈的栓

29、塞、血管痙攣、支架移位及穿刺點(diǎn)出血等 主要由于鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄造成長(zhǎng)期的椎動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，在開通恢復(fù)鎖骨下動(dòng)脈的正常血流后，向腦血流的恢復(fù)存在一短暫的延遲現(xiàn)象。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為首選治療方法。適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證 各種原因造成的腎動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于50%或狹窄兩端平均壓差大于10mmHg （1.33KPa）； 患者有腎血管性高血壓或由腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙；腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭； 腎動(dòng)脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫等 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 適應(yīng)證與禁忌證 禁忌證 常規(guī)心血管

30、造影的禁忌證 病變廣泛，累及腎動(dòng)脈全長(zhǎng)或腎內(nèi)彌漫性小血管病變患腎萎縮嚴(yán)重，腎功能喪失 大動(dòng)脈炎活動(dòng)期屬于相對(duì)禁忌證。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 單純球囊擴(kuò)張（PTA）與使用支架（PTAS）的選擇原則對(duì)動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄治療直接行PTAS 對(duì)未成年兒童、移植腎動(dòng)脈狹窄和大動(dòng)脈炎等少數(shù)情況首選PTA 對(duì)術(shù)中夾層等急性閉塞和PTA術(shù)后近期的再狹窄也應(yīng)考慮使用支架技術(shù) 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 操作技術(shù)腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影 腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺引入導(dǎo)管，分別行腹主動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈選擇造影 PTA或PTAS術(shù) 腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架術(shù)可使用專用腎動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管，也可使用長(zhǎng)鞘導(dǎo)引

31、技術(shù) 通常采用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管的有機(jī)配合 腎動(dòng)脈支架目前主張選用球囊擴(kuò)張式 第四節(jié) 臨床應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)支架動(dòng)脈內(nèi)支架2021-11-4782021-11-4792021-11-4802021-11-481第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 注意事項(xiàng) 指引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘的使用其優(yōu)點(diǎn)包括操作方便快捷，PTA與支架釋放過程中隨時(shí)可注入造影劑觀察血管改變，支架定位準(zhǔn)確。 支架的選擇 自膨式支架柔韌性較好，但定位欠準(zhǔn)確，適合腎動(dòng)脈中段和比較迂曲的腎動(dòng)脈狹窄 球囊擴(kuò)張式支架定位準(zhǔn)確，柔韌性較差。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 術(shù)后處理有條件術(shù)后最好于監(jiān)護(hù)室觀察血壓變

32、化，血壓過低時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容。若血壓持續(xù)下降，尤其伴有腎區(qū)疼痛時(shí)，要注意有無出血并發(fā)癥的可能。 后仍需肝素化，建議使用低分子肝素 。術(shù)后定期復(fù)查血壓與腎功能變化、腎動(dòng)脈Doppler彩色超聲，必要時(shí)復(fù)查腎動(dòng)脈造影。 術(shù)后再狹窄多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 并發(fā)癥與防治穿刺點(diǎn)并發(fā)癥 局部血腫并發(fā)癥較為常見。一般血腫會(huì)自行吸收，不需特殊處理。 急性腎動(dòng)脈血栓 一旦發(fā)生應(yīng)立即行動(dòng)脈溶栓術(shù)。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 并發(fā)癥與防治動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫 目前多主張立即植入支架治療，十分有效 。腎動(dòng)脈破裂出血 出血輕者可保守治療，若大量出血致血壓下降時(shí)，首先要行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)

33、行動(dòng)脈栓塞治療。否則要考慮開腹手術(shù)治療。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用二、腎動(dòng)脈成形術(shù) 療效評(píng)價(jià)支架有效地降低了再狹窄的發(fā)生率 臨床上降壓有效率以FMD療效最佳（90%100），動(dòng)脈粥樣硬化次之（約60%80），大動(dòng)脈炎最差。國(guó)內(nèi)外報(bào)道差別較大（約50%70）。 由于該部分患者的自然病程中腎功能也是在不斷的惡化過程，只是惡化的速度不同。因此，術(shù)后的腎功能惡化還是改善的評(píng)價(jià)應(yīng)該將自然惡化過程考慮在內(nèi)。第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 適應(yīng)證血管狹窄同時(shí)伴有臨床癥狀是治療的適應(yīng)證 狹窄程度50% 跨狹窄段壓差 10mmHg （1.33Kpa） 患者有下肢缺血癥狀，如間歇性跛行、靜息痛，甚至下肢潰瘍、壞疽等

34、血管搭橋術(shù)后吻合口或搭橋血管的狹窄。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 禁忌證（相對(duì)禁忌證）長(zhǎng)段、彌漫性髂股動(dòng)脈狹窄，尤其當(dāng)病變長(zhǎng)度20cm者，植入支架的再狹窄率較高。 髂股動(dòng)脈閉塞，經(jīng)溶栓治療后導(dǎo)絲仍無法通過閉塞段。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 操作技術(shù)對(duì)髂動(dòng)脈病變可采用同側(cè)逆行股動(dòng)脈或?qū)?cè)逆行股動(dòng)脈入路，后者采用“翻山”技術(shù)對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行治療。 股動(dòng)脈近段病變，通常采用“翻山翻山”技術(shù)，即對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路。而股動(dòng)脈遠(yuǎn)段和膝下動(dòng)脈病變，則主要采用同側(cè)順行穿刺股動(dòng)脈技術(shù)。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 操作技術(shù)術(shù)前肝素化和經(jīng)導(dǎo)管推注血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，可有效地防止動(dòng)脈痙攣及急性

35、血栓形成。 髂股動(dòng)脈狹窄病變多采用自膨式支架。目前股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈的狹窄和閉塞病變首選單純球囊擴(kuò)張，不主張直接支架植入。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用治療前治療前治療后治療后治療后治療后第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 療效評(píng)價(jià)髂股動(dòng)脈狹窄、閉塞球囊擴(kuò)張和支架技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為 殘存狹窄30%。 跨狹窄段壓差 10mmHg （1.33Kpa）。臨床癥狀改善或消失。髂總動(dòng)脈病變的療效最佳，髂外動(dòng)脈次之，股動(dòng)脈最差。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用三、髂股動(dòng)脈成形術(shù) 并發(fā)癥及其控制 并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端肢體栓塞、動(dòng)脈夾層或假性動(dòng)脈瘤形成以及血管破裂。 在動(dòng)脈閉塞的患者中遠(yuǎn)端肢體栓塞較為常見，為血栓或粥樣斑塊的碎片脫落造

36、成 。經(jīng)及時(shí)的動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療多可緩解。 第四節(jié) 臨床應(yīng)用四、布-加綜合征布-加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝靜脈流出道阻塞所引起，阻塞可發(fā)生于從小肝靜脈(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔靜脈(Inferior vena cava，IVC)入右心房口處的任何部位，但要除外由心臟疾病引起的肝靜脈流出道阻塞及肝竇阻塞綜合征(Sinusoid obstruction syndrome，SOS)。 主要為下腔下腔靜脈阻塞癥狀和靜脈阻塞癥狀和/或門靜脈高壓癥狀或門靜脈高壓癥狀，但表現(xiàn)各不相同，包括有:下肢淺靜脈曲張、活動(dòng)后足踝部腫脹、下肢腫脹色素沉著、慢性潰

37、瘍、腹部不適或疼痛、上消化道出血、黑便或頑固性腹水黃疸等，還有的表現(xiàn)為不孕不育及女性月經(jīng)紊亂等癥狀。體檢可見肝脾腫大、腹水、黃疸并伴有胸、腹壁，特別是背部、腰部及雙側(cè)下肢靜脈曲張。 門靜脈高壓癥中側(cè)支循環(huán)有幾條通路門靜脈高壓癥中側(cè)支循環(huán)有幾條通路 肝門靜脈胃左靜脈胃左靜脈食管支食管靜脈叢食管靜脈奇靜脈上腔靜脈 肝門靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈直腸靜脈叢直腸下靜脈髂內(nèi)靜脈髂總靜脈下腔靜脈 肝門靜脈附臍靜脈臍周靜脈網(wǎng) 四、布-加綜合征 適應(yīng)證有BCS的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查確定下腔靜脈膜性或節(jié)段性梗阻，或肝靜脈開口部的膜性或節(jié)段性梗阻不論是否為完全梗阻，均為血管腔內(nèi)成形治療的適應(yīng)證。 禁忌證（相對(duì)）下腔靜脈內(nèi)有游離血栓，經(jīng)溶栓治療血栓不溶解；肝靜脈廣泛狹窄、閉塞等 第四節(jié) 臨床應(yīng)用四、布-加綜合征 操作技術(shù)1.下腔靜脈狹窄可以選擇經(jīng)股靜脈入路，也可選擇經(jīng)頸靜脈入路。 在豬尾型導(dǎo)管行下腔靜脈造影、明確病變部位和類型后，選擇交換超滑導(dǎo)絲連同造影導(dǎo)管（單彎椎動(dòng)脈導(dǎo)管等）越過狹窄段至正常上腔（股靜脈入路）或下腔靜脈（頸靜脈入路）撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管造影，證實(shí)位置無