中學生心理健康檔案10頁word

1、中學生心理健康檔案1.基本情況姓名班級性別出生年月日民族漢族籍貫秦皇 島撫 寧縣血型健康狀況家庭住址茶棚鄉(xiāng)村寄住地址生理缺 陷興趣與特長個人病 史2.家庭情況稱謂姓名年 齡學 歷職業(yè)愛好 與特 長個性 特點你對他（她）的喜愛程度喜愛較喜發(fā)無所謂不喜 愛父親繼父養(yǎng)父是否是獨生子女（填“是” 或“否”）居住環(huán)境很好（） 較好（）一般（） 差（）家庭氛圍很好（） 較好（）一般（） 差（）3.學習經(jīng)歷起止時 間在何校 學習擔任職 務對當時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡不太喜 歡不喜歡第 1 頁小 學茶棚學 區(qū)初級 中學4.自我評價很好較好較差很差人際關(guān)系學習成績學習態(tài)度學習習慣思想品德行為習慣身體狀況自

2、控能力體育運動獲獎情況影響學生個 人生活的重 大事件家庭成員死亡父母離異與教師、同學關(guān)系緊張生活條件改變影響生活的重大挫折其它5.困惑與煩惱備注：“影響學生個人生活的重大事件”有就如實填寫，沒有就填“無”；“困惑于煩惱”包括如下幾點1、“學習很努力，成績不理想” ；2 “父母限制和伙伴交往游玩” ；3第2頁“人際關(guān)系緊張”；4 “沒有知心朋友” ；5“父母有時批評或罵自己，整天嘮叨個不停”；7 "無緣無故被被人取笑欺負” ；8 “身為班干部，管那些有錯的同學，有時他們不但 不停還說三道四” ；9 “犯了錯誤，有時父母不耐心白開導批評，非打即罵；10、同學不尊重自己，給自己起錯號”等等

3、。每個同學的煩惱和困惑是不同的，也不是上述十 點全包括?！皩W習經(jīng)歷”七年級在小學學習的起止時間：2007.9 2013.8 ,在中學2013.9 現(xiàn)在，八年級在小學學習的起止時間：2006.9 2012.8,在中學2012.9現(xiàn)在；九年級在小學學習的起止時間：2005.9 2011.8,在中學2011.9 現(xiàn)在；“寄住地址”住校生填“茶棚學區(qū)初級中學”，走校生填“無”學生個體心理輔導記錄（面詢）學生團體心理輔導記錄輔導地點： 輔導時間： 輔導員： 成員列表姓名性別班級團體簡介輔導次數(shù)第次備注輔導緣由：輔導過程：輔導效果：第 4 頁咨詢感悟:學生個體心理咨詢記錄（面詢）咨詢地點： 咨詢時間： 咨詢員：學生班姓名級性年別齡備汪咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學生自述：初步分析：咨詢過程：咨詢效果：學校心理咨詢室記錄簿序號時間來訪對象事由概述備注第6頁與教師心理溝通記錄（面詢）溝通地點： 溝通時間： 咨詢員： 家長姓名性別年齡職業(yè)學生姓名性別年齡班級備注家長自述：初步分析：溝通過程：溝通效果：溝通感悟：與家長心理溝通記錄（詢）第 10 頁希望以上資料對你有所幫助，附勵志名言3 條：1、要接受自己行動所帶來的責任而非自己成就所帶來的榮耀。2、 每個人都必須發(fā)展兩種重要的