婦科腹腔鏡麻醉

1、婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科李星宇李星宇2021-11-512021-11-51微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì)2021-11-522021-11-52減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用盡快恢復(fù)病人的日常生活外科發(fā)展外科發(fā)展麻醉挑戰(zhàn)麻醉挑戰(zhàn)l沒(méi)有麻醉的發(fā)展，就沒(méi)有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；沒(méi)有麻醉的發(fā)展，病人就沒(méi)有舒適的醫(yī)療；沒(méi)有麻醉的發(fā)展，病人的安全就難以保障。 l麻醉促進(jìn)了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對(duì)麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。32021-11-54l1970s：婦科腹腔鏡l手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔

2、除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及不孕癥、絕育術(shù)、婦科惡性腫瘤根治術(shù)等。l適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人。 2021-11-542021-11-55關(guān)鍵問(wèn)題關(guān)鍵問(wèn)題l氣腹、體位-l氣栓、血管損傷等并發(fā)癥-l給“麻醉”帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。2021-11-552021-11-562021-11-56獲益風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益“麻醉麻醉”的新問(wèn)題的新問(wèn)題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術(shù)后恢復(fù)期：疼痛、惡心嘔吐？2021-11-572021-11-57氣腹對(duì)呼吸的影響：通氣功能氣腹對(duì)呼吸的影響

3、：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性30-50%功能殘氣量氣道壓 肺泡通氣量壓力-容量曲線：氣道壓力增高2021-11-582021-11-582021-11-592021-11-59氣腹對(duì)呼吸的影響：氣腹對(duì)呼吸的影響： 高碳酸血癥高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過(guò)多：20-30% 2.肺泡通氣量下降：肺順應(yīng)性下降 代謝增加：麻醉較淺 氣管插管過(guò)深 自主呼吸不足通氣功能受抑制3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加 心排血量減少、體位、腹壓高 處理肺泡通氣量l通氣血流比通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.8l肺血流減少：生理肺血流減少：生理死腔死腔 V/Q1(低心低心排、肺栓塞時(shí)排、肺栓塞時(shí)VD/VT可高

4、達(dá)可高達(dá)0.60.7)2021-11-5102021-11-5112021-11-511PETCO2過(guò)高過(guò)高 ：肺泡通肺泡通氣不足氣不足或輸入或輸入肺泡的肺泡的CO2增增多多 CO2曲線逐漸增高：見(jiàn)于腹腔鏡手術(shù)時(shí)通氣曲線逐漸增高：見(jiàn)于腹腔鏡手術(shù)時(shí)通氣不足、體溫意外升高等；不足、體溫意外升高等；CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見(jiàn)于基線和頂線逐漸向上偏移：見(jiàn)于CO2分分析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。PETCO2 監(jiān)測(cè)CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開(kāi)、體止血帶突然松開(kāi)、BP突然升高；突然升高；202

5、1-11-5122021-11-512PETCO2過(guò)低：肺泡過(guò)度通氣或肺循環(huán)降低PETCO2 與與PaCO2 l正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀釋作用l肺泡彌散功能障礙：不影響差值。l氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達(dá)10-15mmHgl有異常情況時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ABG。2021-11-5132021-11-5142021-11-514氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響l平均動(dòng)脈壓(MAP) :l心率(HR) :l外周血管阻力(SVR) :l肺循環(huán)阻力(PVR) :l每搏輸出量(SV): l心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI): -l中

6、心靜脈壓(CVP):不定l靜脈回心血量左室舒張末容量(LVEDV) 2021-11-515心輸出量心輸出量COlCO減少10-30%：回心血量、后負(fù)荷l多見(jiàn)于氣腹的充氣期l下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)l手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償l由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷。l處理：擴(kuò)容、頭低位2021-11-5162021-11-516外周血管阻力外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2021-11-5172021-11-5172021-11-5182021-11

7、-518心律失常心律失常 原因原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過(guò)淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏處理處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥l皮下氣腫皮下氣腫l氣胸、縱膈氣腫、心包積氣氣胸、縱膈氣腫、心包積氣l支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管l氣栓氣栓-最危險(xiǎn)的并發(fā)癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥2021-11-519腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥（1 1）皮下氣腫皮下氣腫l原因：腹腔外充氣l診斷：PETCO2顯著增加。l處理：減小氣腹壓力(4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。2021-11-530腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（1）術(shù)前評(píng)估

8、：判斷對(duì)氣腹的耐受性術(shù)前評(píng)估：判斷對(duì)氣腹的耐受性l腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連l凝血功能障礙、顱壓高l休克、極度衰弱者、過(guò)度肥胖者l嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病l腎功能不全，尿毒癥l呼吸功能不全、支氣管哮喘 2021-11-5312021-11-531腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（2 2）麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè)l面罩通氣避免胃脹氣l常規(guī)監(jiān)測(cè)：SpO2、PETCO2 (ABG)l緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置l麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉lCOPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。l短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2021-11-5322021

9、-11-532腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（3 3）高危心臟病人高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測(cè)：AL、PAC緩慢充氣(1L/min)、降低氣腹壓力(10mmHg)氣腹前適當(dāng)擴(kuò)容增加前負(fù)荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴(kuò)張動(dòng)脈降低SVR對(duì)回心血量影響小縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能2021-11-533腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理（4 4）術(shù)后疼痛、惡心嘔吐術(shù)后疼痛、惡心嘔吐l優(yōu)勢(shì)：組織損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、代謝反應(yīng)輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術(shù)后腸梗阻少，住院日縮短。l肺功能：術(shù)后影響小l術(shù)后疼痛：內(nèi)臟痛（膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛）、80%術(shù)后24h頸肩痛（腹腔氣體牽拉）l術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：最常見(jiàn)70-80%2021-11-5342021-11-534PONV的高危因素的高危因素l病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)病史；l手術(shù)類(lèi)型：腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜視手術(shù)、整形手術(shù)、眼科手術(shù)等；l手術(shù)時(shí)間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；l麻醉因素：術(shù)中和術(shù)后使用阿片類(lèi)藥物、 N2O。2021-11-5352021-11-535多模式鎮(zhèn)吐方案多模式鎮(zhèn)吐方案l首選靜脈麻醉l減少阿片類(lèi)藥物用量：NSAIDl選用兩種以上不同作用機(jī)制的預(yù)防藥物：地塞米松、5-HT拮抗劑、氟哌利多l(xiāng)縮短手術(shù)時(shí)間2021