誤診腰椎間盤突出原因分析

1、誤診為腰椎間盤突出癥原因分析誤診為腰椎間盤突出癥原因分析u誤診病例資料回顧u誤診原因分析u腰椎間盤突出癥診斷注意的幾個問題腰椎間盤突出癥誤診病例15例分析董 博1 劉美健2 姚 潔1陜 西 中 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報2005. 28（2）：17-19多病種誤診腰椎間盤突出癥原因分析季四青浙江醫(yī)學(xué) 2005 ，4 （1）:47-49腰腿痛誤診腰椎間盤突出癥原因分析欒 龍中國冶金醫(yī)學(xué)工業(yè)雜志。2009,26(3):355-356幾種疾病易誤診為腰椎間盤突出癥原因分析(附30例報告)王維佳 盧建華 方小林 浙江臨床醫(yī)學(xué)。2007,9（5）：617誤診原因未擺脫臨床慣性思維影響未擺脫臨床慣性思維影響過分依

2、賴過分依賴ctct、mrimri等影像檢查結(jié)果等影像檢查結(jié)果體格檢查不全面或不規(guī)范體格檢查不全面或不規(guī)范對鑒別診斷缺乏足夠認識對鑒別診斷缺乏足夠認識未擺脫臨床慣性思維影響未擺脫臨床慣性思維影響 臨床慣性思維是將實踐經(jīng)驗片面化、擴大化的一種表現(xiàn)臨床慣性思維是將實踐經(jīng)驗片面化、擴大化的一種表現(xiàn),他拘泥于已有的工作思路和經(jīng)驗?zāi)Ｊ剿心嘤谝延械墓ぷ魉悸泛徒?jīng)驗?zāi)Ｊ?不能隨時注意到病不能隨時注意到病情發(fā)展的新情況情發(fā)展的新情況,不能擴展思路進行鑒別診斷不能擴展思路進行鑒別診斷,這是誤診的這是誤診的常見原因（董文斌常見原因（董文斌.臨床臨床/思維慣性思維慣性0淺析淺析j.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 1994,4

3、:48.） ldh的典型臨床表現(xiàn)為腰痛伴有下肢放射痛的典型臨床表現(xiàn)為腰痛伴有下肢放射痛,所以長期以所以長期以來形成見到腰腿痛首先考慮來形成見到腰腿痛首先考慮ldh。過分依賴過分依賴ctct、mrimri等影像檢查結(jié)果等影像檢查結(jié)果 ct的應(yīng)用對的應(yīng)用對ldh的確診起了極大的作用的確診起了極大的作用,但文獻報告其診但文獻報告其診斷的標準率為斷的標準率為80%93%2。（schipper ardaun jw,braakman r, et .lumbardiskherniation:diagnosis with ct or myelography,radiology, 1987,165(1):227

4、-231.） ct對對ldh的診斷有其局限性的診斷有其局限性,ct掃描范圍不夠掃描范圍不夠,通常的掃通常的掃描僅局限于椎間隙描僅局限于椎間隙 椎管內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤因其椎管內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤因其ct值接近于腰椎間盤突出值接近于腰椎間盤突出物的物的ct值值 文獻報道正常人群中文獻報道正常人群中ct掃描發(fā)現(xiàn)無癥狀腰椎間盤突出占掃描發(fā)現(xiàn)無癥狀腰椎間盤突出占30%3（周秉文（周秉文,陳伯華陳伯華,賈立升賈立升.椎間盤突出診斷中的幾個椎間盤突出診斷中的幾個問題問題j.頸腰痛雜志頸腰痛雜志1998,19(1):3. ）檢查不全面或體格檢查不規(guī)范檢查不全面或體格檢查不規(guī)范 缺少必要的常規(guī)、生化等檢查缺少必要

5、的常規(guī)、生化等檢查 片面強調(diào)片面強調(diào)ct/mrict/mri，忽略，忽略x x線常規(guī)及特殊投照位置檢查。線常規(guī)及特殊投照位置檢查。2 2例腰椎結(jié)核腰椎例腰椎結(jié)核腰椎x x線影像模糊，線影像模糊，ctct檢查僅作椎間隙未及椎體，檢查僅作椎間隙未及椎體，又未行血沉檢查。又未行血沉檢查。3 3例腰椎弓峽部不連因無腰椎斜位片例腰椎弓峽部不連因無腰椎斜位片檢查不全面或體格檢查不規(guī)范檢查不全面或體格檢查不規(guī)范 查體操作不規(guī)范查體操作不規(guī)范 直腿抬高試驗對診斷腰椎間盤突出癥具有重要的意義。規(guī)直腿抬高試驗對診斷腰椎間盤突出癥具有重要的意義。規(guī)范的檢查應(yīng)包括三點（范的檢查應(yīng)包括三點（1）抬高角度在）抬高角度在7

6、0 度以下（度以下（2）引）引發(fā)腰痛和下肢后外、膝關(guān)節(jié)以下神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛發(fā)腰痛和下肢后外、膝關(guān)節(jié)以下神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛，定位明確（，定位明確（3）屈膝可緩解疼痛。）屈膝可緩解疼痛。 本組有本組有15例直腿抬舉試驗在初診時記錄為陽性，在確診后例直腿抬舉試驗在初診時記錄為陽性，在確診后回顧或再檢查實際陽性的僅回顧或再檢查實際陽性的僅1例，原因是檢查時將腰痛和例，原因是檢查時將腰痛和臀后髖部的疼痛也看作陽性表現(xiàn)，未行屈膝緩解檢查。臀后髖部的疼痛也看作陽性表現(xiàn)，未行屈膝緩解檢查。對鑒別診斷缺乏足夠認識對鑒別診斷缺乏足夠認識 很多疾病引起癥狀體征與腰椎間盤突出癥相似很多疾病引起癥狀體征與腰椎

7、間盤突出癥相似 常見的有常見的有 骨盆旋移綜合征，腰椎扭轉(zhuǎn)錯位、骨盆旋移綜合征，腰椎扭轉(zhuǎn)錯位、l3l3橫突綜合橫突綜合征、梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓癥等等。征、梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)卡壓癥等等。 骨盆旋移綜合征骨盆旋移綜合征 腰椎扭轉(zhuǎn)錯位腰椎扭轉(zhuǎn)錯位 l3l3橫突綜合征橫突綜合征 梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征 臀上皮神經(jīng)卡壓癥臀上皮神經(jīng)卡壓癥 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 腰椎管狹窄腰椎管狹窄對鑒別診斷缺乏足夠認識對鑒別診斷缺乏足夠認識 腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核除引起椎間盤癥狀外除引起椎間盤癥狀外,患者還可有乏力、盜汗、潮熱等結(jié)核中毒癥狀患者還可有乏力、盜汗、潮熱等結(jié)核中毒癥狀在平片上還可反映出椎體骨質(zhì)有

8、破壞在平片上還可反映出椎體骨質(zhì)有破壞,腰大肌有膿腫陰影腰大肌有膿腫陰影; 骶髂關(guān)節(jié)疾病骶髂關(guān)節(jié)疾病骶髂關(guān)節(jié)疾病有骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩痛骶髂關(guān)節(jié)疾病有骶髂關(guān)節(jié)壓痛、叩痛,在骨盆平片上可見骶髂關(guān)節(jié)有在骨盆平片上可見骶髂關(guān)節(jié)有破壞破壞,高低不對稱高低不對稱 髖關(guān)節(jié)滑膜炎髖關(guān)節(jié)滑膜炎可見下肢不等長可見下肢不等長,臀橫紋下移臀橫紋下移,髖關(guān)節(jié)活動受阻髖關(guān)節(jié)活動受阻,x線片可見髖關(guān)節(jié)間隙線片可見髖關(guān)節(jié)間隙增寬增寬 椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤疼痛往往比疼痛往往比ldh嚴重的多嚴重的多,而且呈進展性而且呈進展性,夜間疼痛加重夜間疼痛加重,一些患者可一些患者可能在坐位時疼痛較輕能在坐位時疼痛較輕,臥位時加重。同時當腫瘤侵

9、犯壓迫脊髓時臥位時加重。同時當腫瘤侵犯壓迫脊髓時,將出將出現(xiàn)相應(yīng)平面以下的感覺、運動及反射障礙現(xiàn)相應(yīng)平面以下的感覺、運動及反射障礙,也可出現(xiàn)排尿、排便困難也可出現(xiàn)排尿、排便困難腰椎間盤突出癥診斷注意的幾個問題明確腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿痛的機制明確腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿痛的機制詳細詢問病史，仔細體格檢查詳細詢問病史，仔細體格檢查全面考慮不能忽視非骨科疾患全面考慮不能忽視非骨科疾患對鑒別診斷缺乏足夠認識對鑒別診斷缺乏足夠認識腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿痛的機制腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿痛的機制 通常認為腰椎間盤突出對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬膜囊產(chǎn)生壓迫通常認為腰椎間盤突出對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬膜囊產(chǎn)生壓迫,從而

10、從而引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛不能完全解釋不能完全解釋在部分患者的影像學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出或脫出并壓迫神經(jīng)根在部分患者的影像學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出或脫出并壓迫神經(jīng)根,但并不一定產(chǎn)生腰腿痛癥狀但并不一定產(chǎn)生腰腿痛癥狀; 椎間盤突出物附近的神經(jīng)根有異常充血水腫時椎間盤突出物附近的神經(jīng)根有異常充血水腫時,刺激后引起的疼痛特刺激后引起的疼痛特別強烈，別強烈，表明炎癥是腰椎間盤突出癥所引起神經(jīng)根性疼痛的重要原表明炎癥是腰椎間盤突出癥所引起神經(jīng)根性疼痛的重要原 神經(jīng)根受腰椎間盤突出物機械壓迫并非是引起腰腿痛癥狀的唯一原因神經(jīng)根受腰椎間盤突出物機械壓迫并非是引起腰腿痛癥狀的唯一原因,而突

11、出物引起無菌性炎癥釋放各種炎癥介質(zhì)而突出物引起無菌性炎癥釋放各種炎癥介質(zhì),刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥并刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥并引起疼痛引起疼痛,才是發(fā)生腰腿痛癥狀的重要因素（才是發(fā)生腰腿痛癥狀的重要因素（魯玉來魯玉來,蔡欽林蔡欽林.腰椎間盤腰椎間盤突出癥突出癥.人民軍醫(yī)出版社人民軍醫(yī)出版社,2002:1021）詳細詢問病史，仔細體格檢查詳細詢問病史，仔細體格檢查 不能忽視患者年齡不能忽視患者年齡腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年，如果超過癥好發(fā)于青壯年，如果超過50歲，甚至歲，甚至60歲，除非以歲，除非以往常有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當謹慎，考慮的范圍應(yīng)當更廣些。絕大多往常有腰腿痛，否則診斷應(yīng)當謹慎，考慮的

12、范圍應(yīng)當更廣些。絕大多數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，但如果僅數(shù)病人有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢至膝以下的放射痛、麻木，但如果僅腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥。腰痛無腿痛或僅伴臀部或大腿后方痛者，則多不屬此癥。 常規(guī)檢查外注重進行感覺、運動、反射等神經(jīng)系統(tǒng)檢查常規(guī)檢查外注重進行感覺、運動、反射等神經(jīng)系統(tǒng)檢查坐骨神經(jīng)痛的體征檢查：壓痛：腰部壓痛，誘發(fā)下肢沿坐骨神經(jīng)走向的放射痛。 lasegue 征：患者仰臥，患肢屈髖屈膝各 90 度，逐漸伸膝，至任何角度發(fā)生疼痛為陽性。 直腿抬高試驗：患者仰臥，膝伸直位屈髖關(guān)節(jié)至任何角度產(chǎn)生沿坐骨神經(jīng)走向疼痛為陽性。 詳細詢問病史

13、，仔細體格檢查詳細詢問病史，仔細體格檢查bragard 征：即加強試驗，直腿抬高試驗陽性時，保持抬高角度，醫(yī)生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加劇為陽性。 坐骨神經(jīng)張力試驗：又稱弓弦試驗，患者端坐檢查臺邊緣，屈膝 90 度，小腿下垂，檢查者一手提小腿使膝關(guān)節(jié)逐漸伸展，有疼痛時稍回 屈少許，以另一手指腘窩中央，劇痛為陽性。 仰臥挺腹試驗：對于一些關(guān)節(jié)韌帶松馳者，直腿抬高到 90 度時，往往仍不受限且無疼痛，此時病人仰臥，作抬臀挺腹的動作，使臀部背 部離開床面出現(xiàn)患肢放射痛即為陽性。 股神經(jīng)體征檢查：股神經(jīng)伸張試驗（ fns test ），俯臥位，膝伸直，使髖后伸，患側(cè)股前方疼痛為陽性，常提示 l3-4 腰椎間盤突出癥神經(jīng)障礙體征詳細詢問病史，仔細體格檢查詳細詢問病史，仔細體格檢查皮膚感覺：腰神經(jīng)分布區(qū)痛覺及觸覺檢查?？梢允侵饔^麻木，也可以是客觀麻木，皮膚感覺下降。如針刺皮膚病人亦不覺疼痛等。 運動障礙：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。由于神經(jīng)支配的肌肉營養(yǎng)障礙出現(xiàn)肌力減低 肌肉萎縮：測量下肢周徑。 腱反射：膝腱反射，跟腱反射。膝反射的減弱是于腰 4 神經(jīng)根受侵犯，多為腰 3 4 椎間盤突出所致，跟腱反射減弱或消失是由于骶 1 神經(jīng)損害所致 全面考慮不能忽視非骨科疾患全面考慮不能忽視非骨科疾患 盆