病歷書寫(崗前培訓(xùn))ppt課件

1、1;.2;.3什么叫病案？什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護(hù)理文件（包括各種輔助檢查）的總稱什么叫病歷？什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料病歷包括哪些？病歷包括哪些？ 入院記錄、入院病歷、病程記錄、 手術(shù)記錄 轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等45是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)67具備三性具備三性 真實(shí)性：如實(shí)反映，忌暗示及想當(dāng)然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集8按時(shí)按質(zhì)完成按時(shí)按質(zhì)完成 新 入 傷 病 員： 24

2、h內(nèi)完成“入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救：2h內(nèi)及時(shí)完成“首次病程記 錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時(shí)間 9統(tǒng)一規(guī)格統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄文筆精煉文筆精煉 術(shù)語準(zhǔn)確術(shù)語準(zhǔn)確字跡整潔字跡整潔 標(biāo)點(diǎn)正確標(biāo)點(diǎn)正確 簡 化 字國家規(guī)定 外 文 縮寫世界慣例紅筆審閱并簽名紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職）（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內(nèi)修改完成 每頁修改5處或一處修改過多重寫1011 入入 院院 記記 錄錄住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師 入入 院院 病病 歷歷實(shí)習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師 入院病歷入院病歷入院記錄入院記錄 入院入院24

3、h24h后死亡：后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院入院24h24h內(nèi)死亡：內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄 各類癥狀、體征：各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時(shí)刻）、地點(diǎn) 12他科疾病未愈：他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表表 格格 病病 歷：歷：逐項(xiàng)填寫，不留空格蘭蘭 黑黑 墨墨 水水禁禁 忌：忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 紅紅 墨墨 水：水：過敏藥物、檢查陽性結(jié)果 禁禁 忌：忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷13;.14;.15 主主 訴：訴： 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 特殊查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點(diǎn)：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀

4、如實(shí)：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）16 過去史：過去史：疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實(shí)記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內(nèi)內(nèi) 容：容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預(yù)防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術(shù) 17 個(gè)人史：個(gè)人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史：家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病18 體格檢查：體格檢查： 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進(jìn)行 重點(diǎn)突出 檢驗(yàn)及其他檢查：檢驗(yàn)及其他檢查：入院前重要檢驗(yàn)

5、 入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn) 19 小小 結(jié)結(jié)（100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點(diǎn) 陽 性 結(jié) 果 陰 性 結(jié) 果 有 關(guān) 檢 驗(yàn)20 初步診斷：初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷：最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名21;.22一般資料、主訴、現(xiàn)病史入院病歷同既 往 史：簡單扼要個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史：可靠性體格檢查：寫成一段?？茩z查：另寫一段實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷以及簽名診療計(jì)劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項(xiàng)目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實(shí)施23;.24首次病程記錄規(guī)定：首次病程

6、記錄規(guī)定： 入院入院2h2h內(nèi)完成內(nèi)完成 摘要記述一般資料摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷提出初步診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 診治計(jì)劃診治計(jì)劃25 注注 意：意： 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡明扼要 診斷討論：診斷討論：疑難疾病 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫26 一般病程記錄規(guī)定：一般病程記錄規(guī)定： 時(shí)時(shí) 間間 危重隨時(shí) 普通每天 慢性、病情穩(wěn)定每周不少1次 人人 員員 住院醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名27 內(nèi)內(nèi) 容：容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn) 診治進(jìn)行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處

7、理 上級醫(yī)師查房：列小標(biāo)題 行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示 家屬及單位負(fù)責(zé)人提供事項(xiàng) 一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)） 28常規(guī)工作常規(guī)工作 B P B P ： 正 常 1次/天 2 血血Rt Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/1-3天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術(shù) 后 2次/周 尿尿 Rt Rt： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞糞 Rt Rt ：入 院 1次2930類似病歷摘要類似病歷摘要內(nèi)內(nèi) 容：容： 入院情況 檢查結(jié)果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名31;.32診診 斷斷 步步 驟驟1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段

8、：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 33診診 斷斷 步步 驟驟2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷初步診斷34診診 斷斷 步步 驟驟3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療35臨床思維方法臨床思維方法定義：

9、定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。36臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。法?？茖W(xué)思維：科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。37臨床思維步驟臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)

10、，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因。考慮幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出提出12個(gè)特殊的假說。個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查

11、及處理措施。38臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則實(shí)事求是原則簡化思維程序原則簡化思維程序原則“一元化一元化”原則原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則39臨床誤診原因臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯偽病偽病40臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的種類、內(nèi)

12、容與格式一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。41臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能病理生理診斷（功能診斷）：心功能級級 （心衰（心衰級）級）并發(fā)癥：并發(fā)癥： 房顫房顫伴發(fā)癥：伴發(fā)癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲合并癥合并癥42臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來處理，方