病歷書寫(崗前培訓)ppt課件

1、1;.2;.3什么叫病案？什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱什么叫病歷？什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料病歷包括哪些？病歷包括哪些？ 入院記錄、入院病歷、病程記錄、 手術記錄 轉科記錄、出院記錄和門診記錄等45是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護質量的客觀指標是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)67具備三性具備三性 真實性：如實反映，忌暗示及想當然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集8按時按質完成按時按質完成 新 入 傷 病 員： 24

2、h內完成“入院記錄”盡可 能在次日晨主治查房前完成 急 診、危 重 搶 救：2h內及時完成“首次病程記 錄”，24h內完成“入院記錄” 大 批 傷 病 員：由科主任酌情規(guī)定完成時間 9統(tǒng)一規(guī)格統(tǒng)一規(guī)格 入院病歷、入院記錄文筆精煉文筆精煉 術語準確術語準確字跡整潔字跡整潔 標點正確標點正確 簡 化 字國家規(guī)定 外 文 縮寫世界慣例紅筆審閱并簽名紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職）（住院醫(yī)師、主治、高職） 48h內修改完成 每頁修改5處或一處修改過多重寫1011 入入 院院 記記 錄錄住院醫(yī)師、進修醫(yī)師 入入 院院 病病 歷歷實習醫(yī)師、無處方權醫(yī)師 入院病歷入院病歷入院記錄入院記錄 入院入院24

3、h24h后死亡：后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院入院24h24h內死亡：內死亡： 可不寫入院記錄 各類癥狀、體征：各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時刻）、地點 12他科疾病未愈：他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表表 格格 病病 歷：歷：逐項填寫，不留空格蘭蘭 黑黑 墨墨 水水禁禁 忌：忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、 剪貼 紅紅 墨墨 水：水：過敏藥物、檢查陽性結果 禁禁 忌：忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷13;.14;.15 主主 訴：訴： 不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀 特殊查體發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 時間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 圍繞重點：流血、疼痛 系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏 陰性體征：鑒別診斷 客觀

4、如實：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）16 過去史：過去史：疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內內 容：容： 一般健康 局灶病史 傳染病史 藥物過敏 預防接種 系統(tǒng)查詢 外傷手術 17 個人史：個人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè) 旅游地 生活飲食 月經(jīng)史 煙酒嗜好 婚姻史 毒物接觸 生育史 精神創(chuàng)傷 家族史：家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病18 體格檢查：體格檢查： 光線充分 體位舒適 防止受涼 手法輕巧 態(tài)度和藹 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出 檢驗及其他檢查：檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗

5、 入院后24h內主要檢驗 19 小小 結結（100 300 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結 果 陰 性 結 果 有 關 檢 驗20 初步診斷：初步診斷： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先寫病名，后記其它 最后診斷：最后診斷： 確 診 日 期 主治醫(yī)師審查簽名21;.22一般資料、主訴、現(xiàn)病史入院病歷同既 往 史：簡單扼要個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史：可靠性體格檢查：寫成一段?？茩z查：另寫一段實驗室及其他檢查診斷以及簽名診療計劃： 根據(jù)初步診斷、訂出檢查項目、 完 成 日 期、治 療 方 案 * 主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實施23;.24首次病程記錄規(guī)定：首次病程

6、記錄規(guī)定： 入院入院2h2h內完成內完成 摘要記述一般資料摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、 入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等 提出初步診斷提出初步診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 診治計劃診治計劃25 注注 意：意： 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：重點突出、簡明扼要 診斷討論：診斷討論：疑難疾病 實習醫(yī)師不得書寫實習醫(yī)師不得書寫26 一般病程記錄規(guī)定：一般病程記錄規(guī)定： 時時 間間 危重隨時 普通每天 慢性、病情穩(wěn)定每周不少1次 人人 員員 住院醫(yī)師 實習醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名27 內內 容：容： 主 訴 病情變化 體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn) 診治進行情況 病情分析 增新診斷 修改原診斷依據(jù)、處

7、理 上級醫(yī)師查房：列小標題 行政領導查房指示 家屬及單位負責人提供事項 一切手術均應有術前討論（或術前小結） 28常規(guī)工作常規(guī)工作 B P B P ： 正 常 1次/天 2 血血Rt Rt ： 入 院 1次 急 性 發(fā) 熱 1次/1-3天 慢 性 發(fā) 熱 1次/周 化 療 2次/周 術 后 2次/周 尿尿 Rt Rt： 入 院 1次 發(fā)熱、 腎損 2次/周 糞糞 Rt Rt ：入 院 1次2930類似病歷摘要類似病歷摘要內內 容：容： 入院情況 檢查結果 入院治療 病情程度 出院日期 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名31;.32診診 斷斷 步步 驟驟1.1.調查研究，收集資料調查研究，收集資料手段

8、：問診手段：問診 體格檢查體格檢查 特殊化驗與檢查特殊化驗與檢查要求：真實性要求：真實性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 33診診 斷斷 步步 驟驟2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問根據(jù)：病史詢問 體格檢查體格檢查 化驗、器械檢查結果化驗、器械檢查結果 歸納臨床特點歸納臨床特點 治療經(jīng)過治療經(jīng)過結合：已學的理論知識結合：已學的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷初步診斷34診診 斷斷 步步 驟驟3.3.驗證或修正診斷驗證或修正診斷 進一步檢查進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性）最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療診斷性治療35臨床思維方法臨床思維方法定義：

9、定義： 對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。36臨床思維的兩大要素臨床思維的兩大要素臨床實踐：臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。法?？茖W思維：科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。37臨床思維步驟臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？從解剖的觀點

10、，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出提出12個特殊的假說。個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。提出進一步檢查

11、及處理措施。38臨床診斷思維的基本原則臨床診斷思維的基本原則實事求是原則實事求是原則簡化思維程序原則簡化思維程序原則“一元化一元化”原則原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質性疾病的原則首先考慮器質性疾病的原則39臨床誤診原因臨床誤診原因病史資料不完整、準確病史資料不完整、準確觀察不細致觀察不細致檢驗結果有誤差檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯偽病偽病40臨床診斷的種類、內容與格式臨床診斷的種類、內

12、容與格式一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。41臨床診斷的種類、內容與格式臨床診斷的種類、內容與格式二、臨床診斷的內容與格式二、臨床診斷的內容與格式病因診斷病因診斷 （分型與分期）：（分型與分期）： 風濕性心臟病風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能病理生理診斷（功能診斷）：心功能級級 （心衰（心衰級）級）并發(fā)癥：并發(fā)癥： 房顫房顫伴發(fā)癥：伴發(fā)癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲合并癥合并癥42臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診待診”方式來處理，方