康復(fù)醫(yī)學(xué)概論

1、 第一章概論第一章概論第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念、范圍、簡(jiǎn)史第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念、范圍、簡(jiǎn)史一、康復(fù)（rehabilitation）w 康復(fù)是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會(huì)的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們?cè)隗w格上、精神上、社會(huì)上和經(jīng)濟(jì)上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會(huì)（who）。w 康復(fù)不僅針對(duì)疾病而且著眼于整個(gè)人、從生理上、心理上，社會(huì)上及經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行全面康復(fù)，它包括醫(yī)學(xué)康復(fù)（利用醫(yī)學(xué)手段促進(jìn)康復(fù)）、教育康復(fù)（通過(guò)特殊教育和培訓(xùn)促進(jìn)康復(fù)）、職業(yè)康復(fù)（恢復(fù)就業(yè)能力取得就

2、業(yè)機(jī)會(huì)），及社會(huì)康復(fù)（在社會(huì)層次上采取與社會(huì)生活有關(guān)的措施，促使殘疾人能重返社會(huì)），其最終目標(biāo)提高殘疾人生活素質(zhì)，恢復(fù)獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，使殘疾人能在家庭和社會(huì)過(guò)有意義的生活。為達(dá)到全面康復(fù)，不僅涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，而且涉及社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、工程學(xué)等方面的技術(shù)和方法。（一）康復(fù)評(píng)定w 1運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定徒手肌力檢查（mmt）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（rom）檢查、步態(tài)分析（ga）、日常生活能力測(cè)定（adl）等。w 2神經(jīng)-肌肉功能評(píng)定誘發(fā)電位（ep）w 3心肺功能及體能測(cè)定。w 4心理評(píng)定心理、行為及認(rèn)知能力等w 5語(yǔ)言交流測(cè)定。w 6職業(yè)評(píng)定測(cè)定殘疾人的作業(yè)水平和適應(yīng)職業(yè)的潛在性。w 7社會(huì)生活能力測(cè)定

3、人際交往能力、適應(yīng)能力、個(gè)人社會(huì)角色的實(shí)現(xiàn)。（二）康復(fù)治療w 1.物理療法（pt）：包括物理治療、體育療法、運(yùn)動(dòng)療法。w 2.作業(yè)療法（ot）：包括功能訓(xùn)練、心理治療、職業(yè)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練方面的作業(yè)療法，目的使患者能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活及社會(huì)生活的環(huán)境。w 3.語(yǔ)言治療：對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙及聽(tīng)覺(jué)障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練。w 4.心理治療：對(duì)心理，精神，情緒和行為有異常患者進(jìn)行個(gè)別或集體心理調(diào)整或治療。（二）康復(fù)治療w 5.康復(fù)護(hù)理：如體位處理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾w 6.康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷。w

4、 7.職業(yè)療法：就業(yè)前職業(yè)咨詢，職業(yè)前訓(xùn)練。w 8傳統(tǒng)康復(fù)療法利用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、推拿等療法，促進(jìn)康復(fù)。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)（rehabilitation medicine）w 康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)一個(gè)新分支的學(xué)科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括電、光、熱、聲、機(jī)械設(shè)備和主動(dòng)活動(dòng)）以診斷、治療和預(yù)防殘疾和疾?。òㄌ弁矗芯渴共?、傷、殘者在體格上、精神上、社會(huì)上、職業(yè)上得到康復(fù)，消除或減輕功能障礙，幫助他們發(fā)揮殘留功能，恢復(fù)其生活能力，工作能力以重新回歸社會(huì)。w 康復(fù)醫(yī)學(xué)是由理療學(xué)，物理醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展形成一門(mén)新學(xué)科。由于傳統(tǒng)上在疾病的診斷，物理療法、職業(yè)療法及其有關(guān)治療中，物理因子及物理療法一直為主

5、要手段，所以康復(fù)醫(yī)學(xué)的英文表達(dá)以物理為詞根，physiatrics ,physiatry(美國(guó)，加拿大)，physical medicine (英國(guó)，南北美洲)，physical medicine and rehabitition(美國(guó)，新西蘭和澳大利亞)。在日本用rehabilitation.康復(fù)醫(yī)學(xué)主要面向慢性病人及傷殘者，強(qiáng)調(diào)功能上的康復(fù)，而且是強(qiáng)調(diào)體功能康復(fù)，使患者不但在身體上，而且在心理上和精神上得到康復(fù)。它的著眼點(diǎn)不僅在于保存?zhèn)麣堈叩纳?，而且還要盡量恢復(fù)其功能，提高生活素質(zhì)，重返社會(huì)，過(guò)有意義的生活。三、簡(jiǎn)史(一)發(fā)展與演變w 1物理治療學(xué)階段（1880-1919年）這個(gè)階段利用

6、物理因子單純治療，如按摩、矯正體操、直流電、感應(yīng)電、達(dá)松閥、日光療法、太陽(yáng)燈、紫外線等。學(xué)會(huì)名稱為按摩師學(xué)會(huì)。(一)發(fā)展與演變w 2物理醫(yī)學(xué)階段（1920-1945）第一次世界大戰(zhàn)后，戰(zhàn)傷及小兒麻痹流行使殘疾人增多，刺激了物理學(xué)的迅速發(fā)展，如電診斷、電療、不僅用于治療還用于診斷及預(yù)防殘疾，發(fā)展成為物理醫(yī)學(xué)。英國(guó)成立了物理醫(yī)學(xué)會(huì)（1943），美國(guó)物理治療師學(xué)會(huì)成立（1938）。(一)發(fā)展與演變w 3物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)階段（1946至今）第二次世界大戰(zhàn)期間傷員較多，為使傷員盡快返回前線，howard a.rusk(1901-1989)等在物理醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科綜合應(yīng)用康復(fù)治療,如物理治療、心理

7、治療作業(yè)治療，語(yǔ)言治療、假肢、矯形支具裝配等，大大提高康復(fù)效果。二戰(zhàn)結(jié)束后rusk等大力提倡康復(fù)醫(yī)學(xué)，把戰(zhàn)傷的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于和平時(shí)期。美國(guó)成立了美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（1947年），1951年成立國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)，1969年國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)成立。 w 我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，但我國(guó)以獨(dú)特的中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)與世界現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)潮流相匯合，積極開(kāi)展國(guó)外學(xué)術(shù)交流，發(fā)展較迅速。目前各地已建設(shè)起一批康復(fù)中心，康復(fù)醫(yī)學(xué)院、康復(fù)醫(yī)學(xué)門(mén)診，并開(kāi)展多層次的康復(fù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，培養(yǎng)大批康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用 一、康復(fù)醫(yī)學(xué)基本原則w 康復(fù)醫(yī)學(xué)的三項(xiàng)

8、基本原則：功能鍛煉、全面康復(fù)、重返社會(huì)。層次需要理論w 美國(guó)心理學(xué)家maslow在50年代提出了需要的理論，這一理論認(rèn)為人有五種需要生理需要，包括食、渴、性、睡眠。安全需要，包括對(duì)自身的安全和財(cái)產(chǎn)安全方面的需要，如要求社會(huì)安全，生命和財(cái)產(chǎn)有保障，有較好的居信環(huán)境，老有所養(yǎng)。社交需要，包括對(duì)愛(ài)情，友誼，集體生活、社交活動(dòng)的需要。尊敬的需要，包括自我尊敬與受人尊敬兩個(gè)方面，由自尊產(chǎn)生對(duì)自我的評(píng)價(jià)，個(gè)人才能的發(fā)揮，個(gè)人的成就動(dòng)機(jī)等。受人尊敬產(chǎn)生對(duì)名譽(yù)、地位的追求以及對(duì)權(quán)利的欲望等。自我實(shí)現(xiàn)的需要，這是一個(gè)人實(shí)現(xiàn)自己理想抱負(fù)的需要，是人的高級(jí)需要。層次需要理論w 按這五種基本需要的重要性排列成不同層次

9、，首先是生理需要，而后依次是安全、社會(huì)、尊敬、自我實(shí)現(xiàn)需要（見(jiàn)圖1-2-1）。殘疾人也有同樣需求有能停留在中間某個(gè)階段、因此對(duì)殘疾人需要進(jìn)行全面的康復(fù)，不僅需要進(jìn)行功能訓(xùn)練，而且要在生理上、心理上、職業(yè)上和社會(huì)生活上進(jìn)行全面的整體的康復(fù)，最終重返社會(huì)。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系w （一）區(qū)別（1）臨床醫(yī)學(xué)是以疾病的主體，以治愈為主，以人的生存為主醫(yī)生搶救和治療疾病。（2）康復(fù)醫(yī)學(xué)是以病人為主體，以恢復(fù)功能為主，以人的生存質(zhì)量為主使有障礙存在的病人最大限度地恢復(fù)功能，回到社會(huì)中去。醫(yī)生制定治療方案時(shí)采用協(xié)作組的工作方法，即以病人為中心，以康復(fù)醫(yī)師為主，集體討論決定（見(jiàn)圖1-2-2）。病人是主動(dòng)

10、者，允許了解自己的病情及功能狀態(tài)，可以提出自己的要求，醫(yī)生起一個(gè)教師及促進(jìn)者的作用。（二）聯(lián)系w （1）臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并為康復(fù)治療提供良好的基礎(chǔ)及可能性：由于臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)眾多的重癥損傷進(jìn)行成功搶救，內(nèi)科醫(yī)師也搶救了大量瀕于死亡的病人，造成慢性病人、殘疾人、老年病人增多，因此他們軀體的、心理的、社會(huì)的及職業(yè)的康復(fù)需求增加，促使了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展；由于顯微外科、影像診斷學(xué)及急救學(xué)的迅速發(fā)展，使許多外傷，急性病得到及時(shí)診斷和恰當(dāng)治療，這就為后期康復(fù)提供了可能性。 （二）聯(lián)系w （2）康復(fù)醫(yī)療貫穿在臨床治療的整個(gè)過(guò)程，使臨床醫(yī)學(xué)更加完善：利用臨床手段矯治和預(yù)防

11、殘疾，如小兒麻痹后遺癥矯治術(shù)。把康復(fù)護(hù)理列為臨床常規(guī)護(hù)理內(nèi)容之一，以利于患者身心功能障礙的防治。從臨床處理早期就引入康復(fù)治療，康復(fù)醫(yī)師及治療師參與臨床治療計(jì)劃的判定的實(shí)施。圖1-2-2 康復(fù)協(xié)作組形式第三節(jié)第三節(jié) 康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論概要康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論概要一、殘疾與康復(fù)w （一）概念殘疾是指造成不能正常生活，工作和學(xué)習(xí)的身體上和/或精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢體殘缺，感知覺(jué)障礙，內(nèi)臟器官功能不全，精神情緒和行為異常，智能缺陷。w 世界衛(wèi)生組織按照殘疾的性質(zhì)、程度和影響把殘疾分為impairment（殘損），disability(殘疾)、handicap(殘障)三類。1殘損是心理、身體的或解

12、剖結(jié)構(gòu)或功能異常或缺乏，其影響在組織器官水平。殘損不是疾病，是疾病的后果，如失去一個(gè)肢體或臟器，手指麻木，對(duì)周圍人失去信心。w 2殘疾是在一定的方式下在或在一定范圍內(nèi)進(jìn)行正常活動(dòng)的能力受到限制或缺乏，其影響在個(gè)體水平，造成個(gè)體活動(dòng)能力障礙。由殘損引起的如：語(yǔ)言書(shū)寫(xiě)困難、拾東西困難，行走困難，學(xué)習(xí)困難、脾氣古怪等。w 3殘障是對(duì)個(gè)體的損害，由殘損或殘疾引起，其限制或妨礙了個(gè)體根據(jù)年齡、性別、社會(huì)和文化因素不同的正常活動(dòng)的進(jìn)行，其影響在社會(huì)水平，不但個(gè)人生活不能自理，甚至影響到不能參加社會(huì)生活、學(xué)習(xí)和工作?；颊咴谙硎苌鐣?huì)權(quán)利和履行社會(huì)職責(zé)方面，因能力障礙而處于不利地位，如不能工作，不能照顧家庭，不

13、能作母親及不能行使母親職責(zé)，不能履行社會(huì)職責(zé)等。（二）殘疾過(guò)程w 殘疾過(guò)程是描述在病理情況下，功能和社會(huì)角色變化的一種概念。臨床診斷只表明由疾?。ɑ蛞馔馐鹿?，先天畸形）引起的病理情況，病情的結(jié)果很少甚至沒(méi)有報(bào)道，病情的結(jié)果可能是很長(zhǎng)久的和不可逆的，并且可能導(dǎo)致日常生活正常功能的困難或限制了參與家庭和社區(qū)的社會(huì)活動(dòng)的可能，因此用術(shù)語(yǔ)殘損、殘疾、殘障來(lái)描述這些結(jié)果。（三）殘疾與康復(fù)w 在康復(fù)工作中根據(jù)殘疾人殘疾程度的輕重的不同采取不同的對(duì)策：1對(duì)于只有組織結(jié)構(gòu)和/或功能上的缺損，而尚未影響至社會(huì)生活功能者，應(yīng)積極進(jìn)行臨床治療和康復(fù)功能訓(xùn)練，以防止功能障礙的出現(xiàn)或發(fā)展。w 2對(duì)有個(gè)體生活能力障礙，但

14、尚未影響至社會(huì)生活功能者，應(yīng)進(jìn)行各方面的康復(fù)治療、教育和訓(xùn)練，發(fā)展其代償能力，或以器具輔助補(bǔ)償能力的不足。w 3對(duì)有嚴(yán)重殘疾，以致造成社會(huì)生活能力障礙者，除進(jìn)行康復(fù)治療外，更重要的是在社會(huì)層次上調(diào)整和改變其生活，學(xué)習(xí)和工作條件，以利于殘疾人重返社會(huì)。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與健康w 1977年世紀(jì)衛(wèi)生健康會(huì)議提出：各政府和who下一個(gè)十年主要目標(biāo)是到2000年世界上所有居民達(dá)到一個(gè)健康水平，即使他們進(jìn)入一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)豐富的生活。按照世界衛(wèi)生組織下的定義，“健康是指在整個(gè)身心和社交的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有患病或體弱狀態(tài)”。這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)了全面的和功能上的健康，這個(gè)概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在病因?qū)W、病理學(xué)和治療學(xué)上的

15、新模式互相呼應(yīng)（見(jiàn)表1-3-2）。w 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新模式認(rèn)為除生物學(xué)因素外，心理、精神、情緒和社會(huì)因素都可致病，因此在預(yù)防疾病時(shí)，不能忽視控制社會(huì)和心理的因素；不僅要重視疾病的形態(tài)學(xué)變化及其引起的疾癥，也要重視功能的恢復(fù)，因此在治療上不僅要消除臨床癥狀，而且要預(yù)防和恢復(fù)功能上的缺損，不僅要使用對(duì)抗生物學(xué)因素的方法，而且要使用調(diào)整和矯治心理、精神情緒和社會(huì)因素的方法。以健康的新概念和醫(yī)學(xué)的新模式作為理論基礎(chǔ)，可以指導(dǎo)康復(fù)治療的三大原則，即功能訓(xùn)練，全面康復(fù)、重返社會(huì)。這些原則反映了在醫(yī)療上和保健上的新理論和新觀念。三、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)w 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的生理、解剖學(xué)基礎(chǔ)是目

16、前許多學(xué)者探索的重點(diǎn)課題。（一）脊髓的代償：w 當(dāng)高級(jí)中樞的功能出現(xiàn)缺損后，最容易出現(xiàn)的代償就是低級(jí)中樞活動(dòng)增強(qiáng)，這首先表現(xiàn)在最早恢復(fù)的“運(yùn)動(dòng)”是脊髓控制的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)，它是以一些固定的異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)的，以異常姿勢(shì)反射和痙攣為基礎(chǔ)的，主要是由于高級(jí)中樞對(duì)下位中樞的調(diào)控能力喪失而下位中樞的活動(dòng)被釋放出來(lái)。（二）大腦的可塑性：w 中樞神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，樹(shù)突的“發(fā)芽”以及突觸閾值的改變機(jī)制，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重新組織一個(gè)功能細(xì)胞集團(tuán)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)功能重組（functionedreorganization），這就是神經(jīng)系統(tǒng)的“可塑性”理論。w 中樞神經(jīng)的可塑性現(xiàn)象，是由突觸閾值的變化，突觸發(fā)

17、芽以及突觸再生所致。突觸閾值變化棗在正常情況下，只有部分突觸是經(jīng)?；顒?dòng)處于閾值比較低、容易被使用的活化狀態(tài)；而且相當(dāng)一部分突觸則閾值很高，難以被使用而呈休眠狀態(tài)。在一定條件下（如中樞神經(jīng)損傷），這部分突觸逐漸地頻繁使用，其閾值慢慢下降，從而漸漸處于可使用的活化狀態(tài)。這些處于休眠狀態(tài)的突觸，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后機(jī)能的代償提供了可能，但這種變化是可逆的，如不再使用其閾值仍可升高，因此在偏癱患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，一旦建立了正常的運(yùn)動(dòng)模式，即應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化這種模式的維持。w 突觸發(fā)芽是指在一定條件下，神經(jīng)細(xì)胞的軸突末端可出現(xiàn)新的突起而形成新的突觸現(xiàn)象，新生突觸的閾值也會(huì)隨其被使用程度而改變。突觸發(fā)芽的現(xiàn)

18、象在生理和病理情況下都可發(fā)生，如學(xué)習(xí)和記憶的過(guò)程就是新的突觸鏈形成的過(guò)程。glees等人通過(guò)對(duì)猴腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的研究，最早揭示了腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重組的事實(shí)，并得出結(jié)論：腦損傷部位的近旁皮質(zhì)出現(xiàn)了“功能重組”從而代償了喪失功能，而且腦功能也受到外界環(huán)境刺激影響，環(huán)境刺激不同，誘導(dǎo)相應(yīng)的機(jī)能調(diào)整以適應(yīng)環(huán)境的變化，因此，在治療上采用“促通技術(shù)”是利用各式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的各種神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)它們的興奮性以獲得正確的運(yùn)動(dòng)輸出。另一方面，腦的可塑性還受到定向的限制，如腦損傷區(qū)域較大，在定向上限制了大腦皮質(zhì)的功能重組。（三）同一功能在腦內(nèi)有多重代表性w 在執(zhí)行每個(gè)功能時(shí)都有大量神經(jīng)元同時(shí)活化，許多神經(jīng)環(huán)路和中樞參與。因此某一部位損傷時(shí)，這個(gè)活動(dòng)的執(zhí)行將轉(zhuǎn)換到調(diào)節(jié)這一活動(dòng)的未受損的其它神經(jīng)元和鄰近神經(jīng)元，甚至遠(yuǎn)隔區(qū)的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)每個(gè)功能活動(dòng)的神經(jīng)元多少，與后天環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)，如人們經(jīng)常進(jìn)行非常熟悉的活動(dòng)，參與調(diào)節(jié)區(qū)內(nèi)活動(dòng)的神經(jīng)元及神經(jīng)元環(huán)路就豐富，并在腦內(nèi)幾乎形成了定型，損傷后對(duì)活動(dòng)反應(yīng)也好，因此，同一功能在腦內(nèi)有多重代表性也是偏癱患者具有恢復(fù)潛能的一個(gè)因素。第四節(jié)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四節(jié)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)w 現(xiàn)代的康復(fù)診療，可根據(jù)患