慢性阻塞性肺疾的現(xiàn)狀及治療進(jìn)展講座ppt課件

1、從指南變遷看吸入型糖皮質(zhì)激素在從指南變遷看吸入型糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中的地位慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中的地位318,105.0222015/01/06-2016/01/06僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院 張才擎教授張才擎教授 2015.7.18 沉沉思思。從指南變遷看吸入型糖皮質(zhì)激素在從指南變遷看吸入型糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中的地位慢性阻塞性肺疾病急性加重治療中的地位318,105.0222015/01/06-2016/01/06僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考預(yù)計(jì)到預(yù)計(jì)到20202020年慢阻肺將位居年慢阻肺將位居世界疾病世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第的第5 5位，全球死亡原因的第位，全球死亡原因的第3 3位位中國(guó)數(shù)據(jù)：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（aecopd）診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2014.34(1):1-11.2. zhong n,et al.am j respir crit care med.2007;176:753-760慢阻肺患者每年約發(fā)生0.53.5次急性加重中國(guó)調(diào)查研究數(shù)據(jù)2 copd copd 是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的

3、可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度。 吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是copd copd 發(fā)發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞( (導(dǎo)致導(dǎo)致肺氣腫肺氣腫) )，同時(shí)破，同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制( (導(dǎo)致小氣道纖維化導(dǎo)致小氣

4、道纖維化) )。 copdcopd是當(dāng)前全球第是當(dāng)前全球第4 4位的死亡原因位的死亡原因copdcopd是唯一一種致死率持續(xù)上升的常見疾病是唯一一種致死率持續(xù)上升的常見疾病2 2gold2015gold2015對(duì)于對(duì)于copdcopd的定義的定義1 global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. updated 2013. 2 gross nj, et al. novel antiinflammatory therapies for c

5、opd. chest ,2012, 142(5):13001307.慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議 gold global initiative for chronic obstructive lung disease其目的是為了提高對(duì)其目的是為了提高對(duì)copd copd 的認(rèn)知，引起對(duì)的認(rèn)知，引起對(duì)copd copd 早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的重視。早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防的重視。gold2015的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容1 copd 的定義的定義2 copd的病因的病因3 copd診斷、評(píng)估、治療診斷、評(píng)估、治療4 copd穩(wěn)定期的管理穩(wěn)定期的管理5 急性加重期的管理急性加重期的管理6

6、 copd 并發(fā)癥并發(fā)癥 copdcopd未滿足的需求未滿足的需求 急性加重的治療效果不佳 疾病進(jìn)展無顯著改善 對(duì)死亡率無影響 對(duì)并發(fā)癥無影響無有效的抗炎治療無有效的抗炎治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013, 36(4): 255-264.copd的危險(xiǎn)因素環(huán)境因素環(huán)境因素個(gè)體易感因素個(gè)體易感因素遺傳因素，如遺傳因素，如a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏哮喘和氣道高反應(yīng)哮喘和氣道高反應(yīng)性是性是copdcopd的危險(xiǎn)因的危險(xiǎn)因素素 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸煙吸煙空氣污染空氣污染生物燃

7、料煙霧生物燃料煙霧感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位急性加重癥狀呼氣性氣流受限動(dòng)態(tài)性肺過度充氣支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細(xì)菌誘發(fā)因素copd氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染copd炎癥性氣道共同作用效果wedzicha ja. lancet 2007；370：786-796antonio anzueto. proc am thorac soc 2007；4：554564barnes pj. chronic obstructive pulmonary disease. n engl j med.

8、2000; 343(4):269-80. copd的病理copd氣道受限的病理機(jī)制copd正常正常肺泡接觸肺泡接觸保持氣道保持氣道張開張開黏液高分泌黏液高分泌（腔道堵塞）（腔道堵塞）肺泡接觸破壞肺泡接觸破壞 （肺氣腫）（肺氣腫）黏膜和支氣管黏膜和支氣管炎癥和纖維化炎癥和纖維化（閉塞性支氣管炎）（閉塞性支氣管炎）2015gold2015gold指南：慢阻肺的評(píng)估包括四個(gè)方面指南：慢阻肺的評(píng)估包括四個(gè)方面n癥狀癥狀n肺功能肺功能n急性加重風(fēng)險(xiǎn)急性加重風(fēng)險(xiǎn)n合并癥合并癥global strategy for the diagnosis, management, and prevention of c

9、hronic obstructive pulmonary disease. revised 2013: 12-14. 慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷n根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析n診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能檢查肺功能檢查n胸部胸部x x線檢查線檢查 有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病相鑒別有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病相鑒別中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.要點(diǎn)：我們是

10、否應(yīng)該放棄要點(diǎn)：我們是否應(yīng)該放棄fev1/fvc0.70檢查氣道阻塞？檢查氣道阻塞？否否對(duì)應(yīng)要點(diǎn)：我們是否應(yīng)該放棄對(duì)應(yīng)要點(diǎn)：我們是否應(yīng)該放棄fev1/fvc0.70檢查氣道阻塞？是檢查氣道阻塞？是是時(shí)候覺醒了！是時(shí)候覺醒了！是否由是否由golden 睡眠藥物引起？睡眠藥物引起？gold和固定比率和固定比率修改輕度氣道阻塞定義方法的需求修改輕度氣道阻塞定義方法的需求正?；蛘；騠ev1/fvc0.70在診斷在診斷copd中的下限：中的下限：基于證據(jù)的綜述基于證據(jù)的綜述firdaus a.a. mohamed hoesin, pieter zanen*, jan-willem j. lammers

11、男男女女olak y et al. crj 2013. respiratory medicine, gentofte hospital是時(shí)候改變了嗎？ respiratory medicine, gentofte hospitalrennard si et al. ajrccm 2013.是時(shí)候改變了嗎?copd的診斷 2016? copd相關(guān)暴露風(fēng)險(xiǎn) 癥狀與copd一致 臨床體征與copd一致 肺功能檢查和/或一種影像檢查與copd一致28中國(guó)慢阻肺患者的特點(diǎn)陳亞紅等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010; 33(10):750-753注：fev150%預(yù)計(jì)值的患者屬于gold & 范疇，

12、也屬于c/d級(jí)范疇。慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí)（%）c/d級(jí)2007年9月至2008年12月，在全國(guó)11家醫(yī)院進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。中國(guó)慢阻肺患者中，近2/3屬于c/d級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)），過去1年平均急性加重發(fā)生次數(shù)為2次2829 copd個(gè)體化治療基礎(chǔ)：綜合評(píng)估global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. revised 2015c 高風(fēng)險(xiǎn) 少癥狀d 高風(fēng)險(xiǎn) 多癥狀a 低風(fēng)險(xiǎn) 少癥狀b 低風(fēng)險(xiǎn) 多癥狀（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)癥狀

13、（氣流受限的gold分級(jí)） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1cat 10cat 102急性加重史或1因急性加重住院1急性加重史且未因急性加重住院mmrc 0-1mmrc 2呼吸困難29ics/laba：gold 2015推薦的穩(wěn)定期c/d級(jí)患者的一線治療選擇1. global strategy for the diagnosis, management, and prevention of copd. updated 20152. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.gold 4gold 3gold 2gold 1風(fēng)險(xiǎn)（急性加重發(fā)作史）

14、風(fēng)險(xiǎn)（gold氣流受限分級(jí)）1次急性加重且未因急性加重住院02次急性加重或1次因急性加重住院cics/laba或lamadics/laba和/或lamaasama prn或saba prnblaba或lamacat 10cat 10mmrc 0-1mmrc 2規(guī)律吸入ics/laba，能改善fev1占預(yù)計(jì)值%0.05p0.05成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí).中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(2)：105-110.各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)布地奈德與saba，sama混合霧化穩(wěn)定性佳saba:短效2受體激動(dòng)劑sama:短效抗膽堿能藥物療效療效不良反應(yīng)不良反應(yīng)全

15、身激素治療全身激素治療aecopdaecopd霧化吸入激素是否可替代全身激素治療aecopd？如何權(quán)衡激素治療如何權(quán)衡激素治療aecopd的利弊？的利弊？1陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:76.抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2 2受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制氧化應(yīng)激 炎癥ito k et al: n engl j med 2005細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ecmgrhsp90dcgrmrnadnaablbddbdlbddbdrenf

16、-bap-1細(xì)胞核g. horvath et al. inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.eur respir j 2006; 27: 172187兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-31. 劉曉鳴，等劉曉鳴，等.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè). 2004；31(4)：221-223.2

17、. buttgereit f, et al. standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. ann rheum dis, 2002;61;718-722.3. buttgereit f, et al. rapid glucocorticoid effects on immune cells. steroids, 2002;67: 529-534.

18、卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004：56brattsand r, et al. the role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. clin ther, 2003, 25: c28-c41.-糜蛋白酶無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化氨溴索我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑，禁用超聲霧化地塞米松水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，hap軸抑制明顯茶堿對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化中成藥注射液無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化成人慢性氣道

19、疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí).中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(2):105-110.支修益等. 胸外科圍手術(shù)期祈禱管理專家共識(shí)（2012年版）.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255藥物作用推薦級(jí)別糖皮質(zhì)激素降低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道炎癥，改善肺功能證據(jù)級(jí)別 i 類推薦級(jí)別 a 級(jí)支氣管擴(kuò)張劑降低患者插管后的氣道壓力和氣道阻力，提高圍手術(shù)期安全性證據(jù)級(jí)別 ii 類推薦級(jí)別 b 級(jí)黏液溶解劑稀化痰液，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生證據(jù)級(jí)別 ii 類推薦級(jí)別 b 級(jí)抗菌藥物降低氣道感染的發(fā)生證據(jù)級(jí)別 ii 類推薦級(jí)別 c

20、 級(jí)糖皮質(zhì)激素推薦級(jí)別最高（糖皮質(zhì)激素推薦級(jí)別最高（ i i 類類 a a 級(jí)）級(jí)）szefler sj,et al. safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience. ann allergy asthma immunol, 2004;93:8390.布地奈德是布地奈德是fdafda批準(zhǔn)的唯一孕期批準(zhǔn)的唯一孕期b b類類* *吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素1. norjavaara e. et al., j allergy clin immunol. 2003;111:736-7422. norjavaara e. et al., j allergy clin immunol. 2003;111:736-742基于人群的研究基于人群的研究1 1布地奈德 一項(xiàng)對(duì)瑞典一項(xiàng)對(duì)瑞典1995-19981995-1998年出生的年出生的293,948293,948名新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中名新生兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中2,9682,968名母名母親在妊娠早期服用親在妊娠早期服用budbud； 結(jié)果