臨床技能操作

1、洗手1.手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手，再用無菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm處，兩手臂交替刷洗。特別要注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖去手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗兩遍。用無菌毛巾從手到肘部擦干手及臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。刷手具體步驟？2.用浸透碘伏或聚維酮碘的紗布涂擦手和前臂2遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。3.洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品，否則應(yīng)重新浸泡消毒。穿手術(shù)衣將手術(shù)衣輕輕抖開，提起衣領(lǐng)兩角，注意勿將衣服外面對向自己或觸碰到其他物品或地面。輕輕拋起衣服，順勢將兩手插入衣袖內(nèi)，兩臂前伸，讓別人協(xié)

2、助穿上。最后雙臂交叉提起腰帶向后遞，由別人在身后將帶系緊。不同款式手術(shù)衣穿著方式？戴手套目前多數(shù)醫(yī)院都采用經(jīng)高壓蒸氣滅菌的干手套，較少使用消毒液浸泡的濕手套。如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套后穿手術(shù)衣。沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。1.戴干手套法：取出手套夾內(nèi)無菌滑石粉包，輕輕敷擦雙手，使之干燥光滑。用左手自手套夾內(nèi)捏住手套套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回手術(shù)衣袖口。用無菌鹽水沖凈

3、手套外面的滑石粉。2.戴濕手套法：手套內(nèi)要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上稍舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。消毒如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。然后用2.53%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70%酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。另一種消毒方法是用0.5%碘爾康溶液或11000新潔爾滅溶液涂擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用70%酒精涂擦23次。注意事項：涂擦上述藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦，勿留空白區(qū)。如為感染傷口，或為肛門區(qū)手術(shù)

4、，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴大皮膚消毒范圍。鋪巾在手術(shù)區(qū)的皮膚粘貼無菌塑料薄膜的方法也很常用，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上尚存的細菌在術(shù)中進入傷口。小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可，對較大手術(shù)，須鋪蓋無菌巾和其他必要的布單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折少許，在切口每側(cè)鋪蓋一塊無菌巾，蓋住手術(shù)切口周圍。通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)（如下腹部、會陰部），最后鋪靠近操作者

5、的一側(cè)，并用布巾鉗將交角處夾住，以防止移動。巾鉗的夾法? 無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如果位置不準確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應(yīng)向內(nèi)移動。然后，根據(jù)手術(shù)部位的具體情況，再鋪中單或大單。大單布的頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。上、下肢手術(shù)，在皮膚消毒后應(yīng)先在肢體下鋪雙層無菌中單布。肢體近端手術(shù)常用雙層無菌巾將手（足）部包裹。手（足）部手術(shù)需在其肢體近端用無菌巾包繞。縫合縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進行縫合?？p合可以用持針鉗進行，

6、也可徒手直接拿直針進行，此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。縫合的基本步驟，以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟： 進針 縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，用腕臂力由外旋進，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。 拔針 可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推； 出針、夾針 當針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后13弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟?？p合步驟 （1）進針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針縫合的基本原則 要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應(yīng)分層進

7、行，按組織的解剖層次進行縫合，使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來美觀，更重要的是，受力及分擔的張力一致并且縫合嚴密，不致于發(fā)生泄漏。 注意縫合處的張力。結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時應(yīng)進行減張縫合，傷口如缺損過大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。 縫合線和縫合針的選擇要適宜。無菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號的

8、無損傷針線。常見縫合方法：1. 單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。 單純間斷縫合：操作簡單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。 連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。 連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時，止血效果好，縫合過程中每次將線交錯，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時的縫合。 8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，如筋膜的縫合 貫穿縫合法：也稱縫扎法或縫合止血法，此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎有困難或線結(jié)容易脫落時。2.

9、 內(nèi)翻縫合法：使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。 荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。 半荷包

10、縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。3. 外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻， 被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。4. 減張縫合法：對于縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣22.5cm處進針，經(jīng)過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準確性，亦可避免損傷臟器?？p合間距離34cm，所縫合的腹直肌鞘或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時切勿過緊，以免影響血運。5. 皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫

11、合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線?？p合要領(lǐng)：從切口的一端進針，然后交替經(jīng)過兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的優(yōu)點是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。打結(jié)術(shù)中打結(jié)可用徒手或借助器械兩種方式來完成。徒手打結(jié)在術(shù)中較為常用，可分為雙手打結(jié)法和單手打結(jié)法，根據(jù)操作者的習(xí)慣不同又將單手打結(jié)分為左手打結(jié)法和右手打結(jié)法。器械打結(jié)是借助于持針鉗或血管鉗打結(jié)，又稱為持鉗打結(jié)法。 1.單手打

12、結(jié)法 簡便迅速的打結(jié)方法，易學(xué)易懂，術(shù)中應(yīng)用最廣泛，應(yīng)重點掌握和練習(xí)。右手打結(jié)法和左手打結(jié)法。 2.雙手打結(jié)法 作結(jié)方便，牢固可靠，除用于般結(jié)扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎。 3.持鉗打結(jié)法 使用血管鉗或持針鉗繞長線、夾短線進行打結(jié)，即所謂持鉗打結(jié)法(圖5-6)?？捎糜跍\、深部結(jié)扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結(jié)有困難時或打結(jié)空間狹小時的結(jié)扎；有時也是為了節(jié)省縫線和穿線時間。剪線手術(shù)進行過程中的剪線就是將縫合或結(jié)扎打結(jié)后殘余的縫線剪除，一般由助手操作完成。初學(xué)剪線者最好是在打結(jié)完成后，打結(jié)者將雙線尾并攏提取稍偏向左側(cè)，助手用左手托住微微張

13、開的線剪，“順、滑、斜、剪”：將剪刀近尖端順著縫線向下滑至線結(jié)的上緣，再將剪刀向上傾斜適當?shù)慕嵌?，然后將縫線剪斷。傾斜的角度越大，遺留的線頭越長；角度越小，遺留的線頭越短。一般來說，傾斜45°左右剪線，遺留的線頭較為適中(23mm)。所要注意的是在深部組織結(jié)扎、較大血管的結(jié)扎和腸線或尼龍線所作的結(jié)扎，線頭應(yīng)稍留長一些，如絲線留23mm，羊腸線留35mm，鋼絲線留56mm并將鋼絲兩斷端擰緊，腸線或尼龍線留510mm，皮膚縫線留0.51cm為宜。線頭過短的線結(jié)易于滑脫，而線頭過長就會導(dǎo)致組織對線頭的異物反應(yīng)。 換藥與拆線（一）換藥換藥是指對創(chuàng)口進行敷料更換的方法。傷口包括清潔傷口（無菌傷

14、口）、污染傷口和感染傷口。清潔傷口換藥就是更換傷口敷料，維持傷口無菌。污染傷口換藥就是去除傷口污染物，控制傷口可能繼發(fā)感染。感染傷口換藥就是清除傷口炎性物，控制傷口感染，促進傷口愈合。換藥前準備換藥室應(yīng)提早做好室內(nèi)各種清潔工作,換藥前半小時室內(nèi)不作打掃。換藥前必須初步了解創(chuàng)口部位、類型、大小、深度、創(chuàng)面情況，是否無菌或化膿創(chuàng)口，有無引流物，以便準備適當敷料和用具，避免造成浪費或臨時忙亂。無菌創(chuàng)口換藥到無菌室進行，感染創(chuàng)口在普通換藥室內(nèi)進行。嚴格執(zhí)行無菌操作。換藥者應(yīng)戴好口罩、帽子，操作前清潔洗手，對化膿創(chuàng)口換藥后須重新洗手，再繼續(xù)換藥。病員應(yīng)選擇適當體位，避免病人直接觀察傷口的操作，必要時給平

15、臥位，傷口要充分暴露，換藥時，應(yīng)有足夠的照明光線，注意保暖，避免受涼。會陰部及大面積創(chuàng)口宜用屏風(fēng)隔開或單獨在室內(nèi)換藥。 用物準備：換藥碗2只，1只盛無菌敷料，1只盛碘汀棉球、乙醇棉球、鹽水棉球、紗布等。有齒鑷和無齒鑷各1把。按創(chuàng)口需要加用油紗布、紗布條、引流藥、外用藥和紗布等。 換藥步驟外層繃帶和敷料用手取下，緊貼創(chuàng)口的一層敷料用鑷子揭去，揭除敷料的方向與傷口縱細方向平行，以減少疼痛。敷料與創(chuàng)面粘連緊時用鹽水浸潤后揭除。接觸傷口敷料的鑷子與接觸無菌棉球的鑷子要分開。左手持另一把無菌鑷子將藥碗內(nèi)的碘汀、乙醇棉球傳遞給右手的一把鑷子操作，用以創(chuàng)口周圍皮膚擦洗。清潔傷口先由創(chuàng)緣向外擦洗，勿使酒精流入

16、創(chuàng)口引起疼痛和損傷組織?；搫?chuàng)口，由外向創(chuàng)緣擦試。（3）交換左右手鑷子，右手持的無菌鑷子，處理傷口內(nèi)。直接用右手的無菌鑷子取藥碗內(nèi)的鹽水棉球，輕輕清洗創(chuàng)口，去除過度生長的肉芽組織、腐敗組織或異物等，禁用干棉球擦洗創(chuàng)口，以防損傷肉芽組織。（4）觀察傷口的深度及有無引流不暢等情況，根據(jù)創(chuàng)口情況選用引流物。淺部傷口常用凡士林紗布；傷口較小而較深時，應(yīng)將凡士林紗布條送達創(chuàng)口底部，但不可堵塞外口。創(chuàng)口分泌物很多時，可用膠管類和負壓吸引。（5）以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，用膠布或繃帶固定。創(chuàng)口內(nèi)用藥 清潔創(chuàng)口或肉芽組織生長健康的創(chuàng)口,用無刺激的油膏或凡士林紗布履蓋。傷口分泌物多，肉芽水腫的感染傷口用23%鹽水濕敷

17、;有膿液的,用0.1%利凡諾爾溶液濕敷。輕度感染的創(chuàng)口，用生理鹽水濕敷。肉芽組織不健康者用刮匙清除后濕敷。肉芽組織過高時用剪刀修平。綠膿桿菌感染用1：1000苯氧乙醇濕敷，或可試用暴露療法，必需時用橡皮管或?qū)蚬懿迦雱?chuàng)口內(nèi)，以大量生理鹽水沖洗，或1%青霉素溶液創(chuàng)口內(nèi)沖洗（但大量沖洗可有全身吸收作用，故濃度不宜超過1%）。創(chuàng)口引流外科引流有預(yù)防與治療作用。預(yù)防性引流是為了預(yù)防血液、膿液的蓄積而安置的。治療性引流是為引流膿性分泌物、壞死組織，防止傷口早期閉合而安置的。常用引流物有:橡皮條、紗布條、卷煙引流條和橡皮管等.引流物都需用安全別針固定,以免滑脫,淺在傷口的預(yù)防性引流一般不作固定.引流物的拔

18、除，要根據(jù)手術(shù)情況和創(chuàng)口分泌物多少來決定。預(yù)防積血、積液引流，橡皮條一般在術(shù)后2448小時拔除.紗布條和分泌物引流條在術(shù)后23日拔除，橡皮管在術(shù)后47日拔除，分泌物顯著減少后，逐步剪短、拔除。（二）拆線只有皮膚縫線需要拆除，所以外科拆線尤指在縫合的皮膚切口愈合以后或手術(shù)切口發(fā)生某些并發(fā)癥時(如切口化膿性感染、皮下血腫壓迫重要器官等)拆除縫線的操作過程。拆線時應(yīng)注意不使原來顯露在皮膚外面的線段經(jīng)過皮下組織以免招致細菌污染?？p線的拆除時間應(yīng)結(jié)合切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術(shù)后56日拆線；軀干部、會陰部7日左右；

19、四肢及關(guān)節(jié)周圍在術(shù)后810日(近關(guān)節(jié)處還可適當延長一些)；減張縫合1214日。有時可先采用間隔拆線；已化膿傷口應(yīng)立即拆線；青少年病人可適當縮短拆線時間；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線時間。拆線具體方法是首先按換藥的方法常規(guī)消毒切口區(qū)域，左手持鑷子將線結(jié)輕輕提起，右手將微微張開的線剪尖端插入線結(jié)與皮膚之間的間隙，平貼針眼處的皮膚將線剪斷，然后，快速輕巧地將縫線朝剪斷側(cè)拉出，即向切開方向抽出縫線，這樣就可以避免拉開切口、病人不適或皮下污染。注意露出皮膚外的縫線不可再通過皮下組織。最后用碘汀、乙醇棉球消毒切口，再蓋以無菌紗布覆蓋后固定。 一、胸膜腔穿刺術(shù) （一）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：（1）為明

20、確胸腔積液的性質(zhì)，需做胸腔穿刺抽液檢查以助診斷；（2）對有大量積液或積氣而產(chǎn)生肺壓迫癥狀者，抽液減壓以及膿胸患者須抽液進行治療；（3）肺及胸膜腔病變，腔內(nèi)注射藥物局部治療。禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；        有嚴重出血傾向、大喀血、嚴重肺結(jié)核，肺氣腫等。（二）操作方法1 囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第79 肋間；有時也選腋中線第67肋間或腋前線第

21、5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。3常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。5 術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管鉗夾住）沿麻醉處肋骨上緣緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，示已穿過胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記

22、錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。6抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。（三）注意事項1操作前應(yīng)向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2在穿刺過程中應(yīng)避免咳嗽。操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1腎上腺素0.30.5ml，或進行其他對癥處理。3一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50l00ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml

23、，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。4嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。6凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。7胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。8穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開關(guān)、針筒等保持密閉，以免空氣進入胸內(nèi)造成氣胸。9穿刺要細心，手法應(yīng)熟練，消毒應(yīng)嚴格，以免引起新的感染、氣胸、

24、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。10如抽出血性液體，應(yīng)立即停止抽液。11須向胸腔內(nèi)注射藥物時，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。(四) 并發(fā)癥和處理原則1血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。處理：如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。向病側(cè)臥。觀察病員脈搏、血壓、每小時12次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。以后仍可繼續(xù)抽胸水。2氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。3穿刺口出血：用

25、消毒紗布按壓及膠布固定即可。問題：1.如何選擇胸膜腔穿刺的穿刺點？ 2.胸穿抽液量應(yīng)為多少？ 3.進針時是取上一肋的下緣還是下一肋的上緣？為什么？二、腹腔穿刺術(shù) （一）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：判定腹水性質(zhì)，以便鑒別診斷；疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無積血積膿；大量腹水有壓迫癥狀、適當間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內(nèi)給藥。禁忌癥：躁動、不能合作、有肝性腦病先兆、電解質(zhì)嚴重紊亂、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫者。 （二）操作方法(1)  穿刺前須排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。(2)  患者可采用坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位。對疑有腹腔內(nèi)出血或

26、腹水量少者行診斷性穿刺時，最好采取側(cè)臥位。(3)  穿刺點應(yīng)以叩濁部為準。一般選擇左下腹臍與髂前上棘連線的中、外13交點，此處不易傷及腹壁動脈，腸管較游離亦不易損傷。也可選臍與恥骨聯(lián)合連線中點的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此穿刺點無重要器官且易愈合。側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋中線或腋前線相交處，此處常用于診斷性穿刺。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須在B超定位后或B超指示下穿刺。(4)  常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，用2利多卡因自皮膚至腹膜作局部浸潤麻醉。(5)  操作者用左手的示指與中指或示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺

27、入腹腔， 當進針阻力突然消失，表示針尖已進入腹腔，即可抽出腹水。如診斷性穿刺，則可用20ml或50ml注射器及適當針頭行直接穿刺抽液。如目的是大量放液，則需用尾部連接橡皮管的穿刺針進行操作，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，調(diào)節(jié)放液速度，腹水放出后應(yīng)記量、送檢。(6)  穿刺結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗巾，以手指壓迫穿刺點數(shù)分鐘，膠布固定。大量放腹水后，患者應(yīng)束以多頭腹帶，避免因腹部壓力驟降，內(nèi)臟血管擴張，導(dǎo)致回心血量減少而引起血壓下降或休克。（三）注意事項（1）穿刺前應(yīng)囑患者排尿，以免刺破膀胱。（2）穿刺點應(yīng)避開炎癥感染局部。（3）術(shù)中嚴格無菌操作。（4）穿刺大量腹

28、水的患者，應(yīng)將其腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹肌進入腹腔。拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢。（5）進針不宜太深，以免傷及腸管。（6）腹腔內(nèi)積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液。（7）穿刺時要密切觀察患者一般情況、血壓、脈搏和呼吸等， 如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當處理。（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉膠封閉。（9）穿刺放出腹水時，宜將預(yù)先包扎在腹部的多頭帶逐步收緊，以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克。一次放液量不宜過多。 （10）大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般

29、不予放液。初次放液不宜超過3000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。血性腹水留取標本后應(yīng)停止放液。（11）肝功能不良者放腹水要慎重，以免誘發(fā)肝昏迷。（12）診斷性穿刺針頭不宜過細，否則易得假陰性結(jié)果。 （13）術(shù)后仰臥休息12小時。放液前后均應(yīng)測量腹圍、血壓、脈搏，檢查腹部體征，以觀察病情變化。穿刺結(jié)束后測定腹水量。問題：1.大量腹水患者穿刺過程中應(yīng)注意哪些？ 2.如何選擇腹腔穿刺點？三、骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證：（1）確定貧血類型，如再生障礙性貧血、巨幼紅細胞貧血等。（2）確定白血病的診斷及類型，如急、慢性白血?。＜毎魏思毎傲馨图毎龋?。（3）協(xié)助診斷血小板減少性紫癜，

30、鑒別急性或慢性、成熟障礙型或再生障礙型。（4）協(xié)助診斷惡性組織細胞病、淋巴肉瘤細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。（5）各種原因不明的貧血，粒細胞減少、血小板減少或全血細胞減少。（6）原因不明的淋巴結(jié)或脾臟腫大者，或/和不規(guī)則發(fā)熱，疑有瘧疾、黑熱病、傷寒或某種敗血癥可能時。（7）類白血病反應(yīng)與慢性粒細胞性白血病鑒別時。（8）疑有骨髓纖維化或骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤時。（9）經(jīng)過治療的白血病、貧血等，觀察治療的效果并進行治療前后的對比。禁忌證：血友病及凝血障礙性貧血。 （二）操作方法1.選擇穿刺部位(1)  髂前上棘，位于髂前上棘后12cm，此處骨面相對較平，易于固定，便于穿刺，無危險。(2)

31、  髂后上棘，在骶推兩側(cè)，臀部上方突出的部位。此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不見而不易害怕，故列為首選。(3)  胸骨：位于胸骨柄或胸骨體相當于第12肋間隙與胸骨中線相交處，因胸骨較薄(約1.0cm)，其后為心房和大血管，故應(yīng)防止穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨內(nèi)骨髓含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突處，一般取第3、4腰椎棘突為穿刺。 2.體位 (1). 胸骨、髂前上棘穿刺取仰臥位；(2). 髂后上棘取側(cè)臥位；(3). 棘突穿刺取坐位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局

32、部浸潤麻醉直至骨膜。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.10.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56張，送檢細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色檢查。小

33、兒尤其是嬰幼兒常選用10ml一次性空針穿刺胸骨柄，針頭斜面向頭面部分，穿刺針垂直刺入皮膚后斜向頭面部，與胸骨成3545°角刺入胸骨柄0.20.4cm，直接抽吸骨髓0.10.2ml，涂片送檢。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或吸出少許稀薄血液，則稱為干抽，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部

34、位再穿。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。（三）注意事項1.術(shù)前應(yīng)作凝血時間檢查，有出血傾向者應(yīng)特別注意。2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4.抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml，送骨髓培養(yǎng)。5.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。6.如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進髓腔，提示可能

35、是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。7.送檢涂片，除骨髓涂片外，應(yīng)同時附送血片23張和病歷摘要申請單1份。8.多次干抽時應(yīng)進行骨髓活檢。問題：1.如何選擇穿刺點？ 2.骨髓液涂片送檢時一般抽吸量多少？為什么？四、腰椎穿刺（一）適應(yīng)證與禁忌癥適應(yīng)癥：用于檢查腦脊液的性質(zhì)，診斷腦膜炎、腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管病變、腦瘤等；疑為顱內(nèi)占位病變但顱內(nèi)高壓征象不明顯；原因不明的昏迷、抽搐等疾??；可疑椎管內(nèi)病變確定有無椎管阻塞，蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞；氣腦、脊髓腔造影；測定顱內(nèi)壓力；藥物鞘內(nèi)注射或治療性放腦脊液。禁忌癥：顱內(nèi)壓明顯增高，特別是后顱凹占位病變：穿刺部位皮膚有明顯感染

36、；硬膜外膿腫：血小板減少或出血傾向；穿刺部位腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞：病人垂?；蛱幱谛菘似冢酗B底骨折腦脊液漏者。 （二）操作方法1.體位 患者多取臥位，側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2.確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，

37、右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進針深度為46cm，兒童為24cm。當針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失，此時將針蕊緩慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見無色透明腦脊液流出。如無腦脊液流出應(yīng)輕輕轉(zhuǎn)動穿刺針使之深淺適宜。5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70180mmH2 O或4050滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈

38、后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁用此試驗。6.撤除測壓管，收集腦脊液25ml，送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。盡快送檢，以防細胞崩解。7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。8.術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。 9.術(shù)后去枕仰臥46h，多飲鹽開水，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1  嚴格掌握禁忌證，穿刺部位有炎癥時不宜穿刺。凡疑有顱內(nèi)

39、壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。若必須穿刺，應(yīng)先脫水治療然后再用細針穿刺，針芯拔出時要慢，勿將針芯完全拔出。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。在后兩種情況，又必須進行腦脊液檢查時，可行小腦延髓池穿刺。2  穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3 .  鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。4. 穿刺時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。問題：1.如果疑有顱內(nèi)壓增高又必須穿刺時應(yīng)穿刺前及穿刺中應(yīng)如何處理？ 2.穿刺前及穿刺中應(yīng)如何處理？

40、 3.操作結(jié)束后病人應(yīng)注意什么？ 4.如何選擇穿刺點？婦科檢查雙合診1.婦科雙合診，是盆腔檢查中最重要的一項檢查。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 2.目的在于，捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)其他器官和組織有無異常。 3.方法：檢查者戴無菌手套，右手或左手食中兩指蘸潤滑劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血，若撥動宮頸時病人感疼痛，稱為宮頸舉痛，為盆腔內(nèi)臟器有病變的表現(xiàn)。當觸及宮頸外口方向朝后時宮體為前傾；朝前時宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達

41、后穹隆頂部可觸及宮體時，子宮為后屈。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時，腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀，軟硬度，活動度及有無壓痛。正常子宮位置一般是前傾略前屈。弄清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩手指由宮頸后方移向一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸及，與此同時，另一手從同側(cè)下腹壁髂棘水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。正常卵巢偶可觸及，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。宮頸刮片宮頸刮片是篩

42、查早期宮頸癌的重要方法。故又稱“防癌涂片”。標本采集 用窺器不涂潤滑劑，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，用木質(zhì)刮板，輕輕刮取一周，不要過分用力，以免刮傷，引起出血。若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉簽或棉球輕輕拭去，再用刮板刮取標本，涂于刻有號碼的玻片上，置于95乙醇溶液中固定送檢。染色 常用巴氏染色法診斷標準 巴氏5級分類法巴氏級：正常，為正常的陰道細胞學(xué)涂片。巴氏級：炎癥，細胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時炎癥較重，染色質(zhì)較多者需要復(fù)查。巴氏級：可疑癌，主要改變在胞核，核增大、不規(guī)則或有雙核，核深染，核與胞漿比例改變不大，稱為核異質(zhì)。巴氏級：高度可疑癌，細胞具有惡性改變，核大，深染，

43、核形不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒粗，分布不均，胞漿少，涂片中癌細胞數(shù)量較少。巴氏級：癌，具有典型惡性細胞的特征且量多。由于巴氏5級分類法，主觀因素較多，各級之間無嚴格的客觀標準，故目前正逐漸為TBS分類法替代，而后者需專業(yè)醫(yī)師方可讀懂。故目前國內(nèi)許多醫(yī)院常利用電子陰道鏡局部放大1040倍的功能，進行宮頸可疑部位的染色，從而重點取材，以提高病變的檢出率。產(chǎn)科檢查四步觸診四步觸診法是產(chǎn)前檢查的常用方法，通過四步觸診法可以判定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎先露是否銜接、子宮大小是否與孕周相符，并估計胎兒的大小和羊水量的多少。 【適應(yīng)癥】 妊娠 24 周以后。 【操作前準備】 檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿略屈外展，腹肌放松。 【操作過程】 前三步觸診時，檢查者位于孕婦右側(cè)并面對孕婦頭部，第四步觸診時，檢查者則面對孕婦足部，動作要輕柔