系統(tǒng)性血管炎 癥狀 治療

1、系統(tǒng)性血管炎 癥狀 治療疾病名稱：系統(tǒng)性血管炎疾病別名：血管炎綜合征,系統(tǒng)性脈管炎,vasculitis syndrome,vasculitic syndrome疾病代碼：ICD:M30.0疾病分類：風(fēng)濕免疫科  疾病概述        血管炎(vasculitis)是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而不同。         系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)

2、：下述諸情況無確定解釋時(shí)往往提示系統(tǒng)性血管炎的可能。         (1)一般情況：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦。         (2)肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎。         (3)皮膚：可觸知的紫癜、結(jié)節(jié)、蕁麻疹、網(wǎng)狀青斑、淺層靜脈炎、缺血性皮損。         (4)

3、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、卒中、單或多神經(jīng)炎。         (5)頭頸部：鼻竇炎、鼻軟骨炎、耳炎、虹膜炎。         (6)腎臟：腎炎、腎梗死、高血壓。         (7)肺臟：咯血、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺浸潤病變、肺靜脈炎。         (8)化驗(yàn)異常：貧血、血沉增快、肝功能異常

4、、血尿、ANA 陽性、RF 陽性、血冷球蛋白陽性、低補(bǔ)體血癥、ANCA 抗體陽性、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性升高。   疾病描述        血管炎(vasculitis)是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而不同。血管炎可以是一個單發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征、腫瘤、感染；其本身可以是系統(tǒng)性的，引起多系統(tǒng)臟器的功能障礙，也可以是局限于某一器官的

5、。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多樣性，可稱之為血管炎綜合征(vasculitis syndrome)。血管炎的預(yù)后取決于受累血管的大小、數(shù)量和部位。         因?yàn)檠苎妆旧淼漠愘|(zhì)性和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，以及對各種血管炎病因和發(fā)病機(jī)制缺乏足夠的認(rèn)識，歷史上有過多個分類標(biāo)準(zhǔn)，但至今尚無一個被普遍接受的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同樣，在臨床上，對于一個考慮血管炎的患者，經(jīng)常因?yàn)槿狈ψ銐虻牟±硪罁?jù)和有效的實(shí)驗(yàn)室檢查，很難對其進(jìn)行確切分類。但為了交流、治療和研究的方便，建議采用一定的原則對血管炎進(jìn)行分類。血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)的演變，顯示

6、了對疾病認(rèn)識的發(fā)展。         1866 年臨床醫(yī)師K?ssmaul 和病理醫(yī)師Maier 描述了一例具有發(fā)熱、厭食、感覺異常、肌無力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理顯示為全身中到小動脈的結(jié)節(jié)性炎性損害，稱之為結(jié)節(jié)性動脈周圍炎(periarteritis nodosa)。在這以后的一段時(shí)間里，結(jié)節(jié)性動脈周圍炎被廣泛用于各種類型的血管炎病變。1903年Ferrari 在報(bào)道類似病例時(shí)稱之為結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa)，

7、后來被稱為“經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動脈炎”。隨后，不斷有新的血管炎類型提出，如1936 年和1951 年分別描述了韋格納肉芽腫(Wegeners granulomatosis，WG)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。         1.系統(tǒng)血管炎的分類 血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)以及原發(fā)或繼發(fā)等特點(diǎn)為依據(jù)。圖1 為根據(jù)血管受累范圍分類的經(jīng)典示意圖。 <P&NBSP;ALIGN

8、=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: 20080827020131.jpg? boder="0" other upload >         2.系統(tǒng)血管炎的命名及其定義 1952 年，Zeek 在綜述結(jié)節(jié)性動脈周圍炎后首次對血管炎進(jìn)行了分類，并首次提出了壞死性血管炎(necrotizing angii

9、tis)用以區(qū)分5 類系統(tǒng)性血管炎，即超敏性血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎和顳動脈炎，此分類中未包括韋格納肉芽腫以及大動脈炎(Takayasu arteritis)。超敏性血管炎屬于皮膚血管炎，病理表現(xiàn)主要為皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎(cutaneous leukocytoclastic angiitis)，也稱小血管皮膚血管炎(small-vessel cutaneous vasculitis)。1990 年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)發(fā)表的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要就結(jié)節(jié)性多動脈炎、Churg-Str

10、auss 綜合征、韋格納肉芽腫、超敏性血管炎、過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura)、顳動脈炎以及大動脈炎7 種明確的血管炎病變進(jìn)行了分析定義，但并非新的分類方案。1948 年就被提及的“顯微鏡下的動脈周圍炎(microscopic form ofperiarteritis)”，即顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis)并未包括在ACR 的分類中。1993 年Chapel Hill 會議主要根據(jù)受累血管的大小對系統(tǒng)性血管炎進(jìn)行了命名和

11、定義(表1)。此次會議首次提及并建議使用顯微鏡下多血管炎這一命名，而非顯微鏡下多動脈炎(microscopic polyarteritis)，因?yàn)轱@微鏡下多血管炎主要累及微動脈、靜脈和毛細(xì)血管，可無動脈受累。根據(jù)ChapelHill 會議的定義，顯微鏡下多血管炎的發(fā)病遠(yuǎn)多于結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)病。與以往的各類命名法一樣，Chapel Hill 會議也并非完善，如具有乙型肝炎病毒(HBV)血癥的結(jié)節(jié)性多動脈炎因?yàn)橥瑫r(shí)具有腎小球腎炎和免疫復(fù)合物的沉積而不適合于結(jié)節(jié)性多動脈炎(不伴有腎小球腎炎)或顯微鏡下多血管炎(很少或無免疫復(fù)合物沉積)的定義。  

12、<P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827020136.jpg? boder="0">         1994 年，Lie 就Chapel Hill 會議闡述了不同意見，如川崎病可以累及冠狀動脈的分支小動脈，并以Zeek

13、60;的分類標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)提出了自己的分類標(biāo)準(zhǔn)(表2)。本分類提出血管炎有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，使血管炎的概念更為廣泛，且更符合臨床實(shí)際。貝赫切特綜合征可累及大、中、小血管的血管炎，其中小靜脈最常受累，但上述血管炎分類中皆未將其收入。鑒于韋格納肉芽腫、Churg-Strauss 綜合征、顯微鏡下多血管炎的病理改變(主要累及小血管)、臨床特點(diǎn)(具有肺、腎小球損害)和實(shí)驗(yàn)室檢查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，具有一定程度的相似性，因此有學(xué)者將這3 種小血管炎合稱為ANCA 相關(guān)的血管炎。  癥狀體征（查看內(nèi)容）   &

14、#160;    1.系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn) 下述諸情況無確定解釋時(shí)往往提示系統(tǒng)性血管炎的可能。         (1)一般情況：發(fā)熱、體重下降、乏力、疲倦。         (2)肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎。         (3)皮膚：可觸知的紫癜、結(jié)節(jié)、蕁麻疹、網(wǎng)狀青斑、淺層靜脈炎、缺血性皮損。 

15、0;       (4)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、卒中、單或多神經(jīng)炎。         (5)頭頸部：鼻竇炎、鼻軟骨炎、耳炎、虹膜炎。         (6)腎臟：腎炎、腎梗死、高血壓。         (7)肺臟：咯血、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺浸潤病變、肺靜脈炎。    

16、0;    (8)化驗(yàn)異常：貧血、血沉增快、肝功能異常、血尿、ANA 陽性、RF 陽性、血冷球蛋白陽性、低補(bǔ)體血癥、ANCA 抗體陽性、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性升高。         上述表現(xiàn)并不是特異性的，也見于感染、腫瘤等，但在無可解釋的情況下，這些情況對系統(tǒng)性血管炎診斷提供某些線索：提示血管炎的非特異性表現(xiàn)(貧血、血沉升快)；提示內(nèi)臟受累范圍(尿象、腎功能、肝功能、心電圖、胸X射線片、鼻旁竇X 射線片)；除特發(fā)性血管炎、乙型肝炎、結(jié)締

17、組織病、腎臟病等。         2.常見血管炎活檢的異常發(fā)現(xiàn)(表5)。   <IMG&NBSP;STYLE="WIDTH:&NBSP;695PX;&NBSP;HEIGHT:&NBSP;467PX"&NBSP;HEIGHT=480&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021729.jpg

18、? width='730 boder="0"'> <P&NBSP;ALIGN=CENTER>          3.血管炎的臨床表現(xiàn)因受累血管的種類、部位及程度的不同而異。起病可隱匿性或呈急性發(fā)作，病變的程度和范圍也輕重不一，有的表現(xiàn)為致命性的多器官受累，病情發(fā)展迅速難以控制，有的僅表現(xiàn)為輕微的皮膚損害。各種血管炎的臨床表現(xiàn)可相互重疊，而且同一疾病在不同的患者或同一患者在不同的時(shí)期表現(xiàn)差異也很大。常見血管炎發(fā)病的一般情況和主

19、要臨床表現(xiàn)(表6)。  <IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827020518.jpg? boder="0">  疾病病因（查看內(nèi)容）        系統(tǒng)性血管炎的病因相當(dāng)復(fù)雜，由感染引致的感染性血管炎的病因比較明確，如某些致病微生物、細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌等；又如某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、其

20、他致敏原、煙草等。這些致病抗原或有毒物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物，可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)血管炎性改變或介導(dǎo)免疫異常反應(yīng)。如感染性血管炎時(shí)，病原體在血管壁內(nèi)大量增殖，在啟動免疫反應(yīng)之前或同時(shí)即可引致炎性細(xì)胞聚集和血管炎性反應(yīng)。         另一類血管炎是由免疫異常介導(dǎo)的血管炎反應(yīng)，其病因則不甚明了。從免疫發(fā)病機(jī)制的不同，可大致分為以下幾種情況。         1.免疫復(fù)合物介導(dǎo) 免疫復(fù)合物在血管壁沉積，招引和激活補(bǔ)體、激肽、纖溶酶

21、、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等，使其釋放炎性介質(zhì)，引致血管炎癥、血管內(nèi)血栓形成甚至血管壞死或破裂。這些致病性免疫復(fù)合物有些是在血管外形成，游離于血液中，再沉積于某些特定部位的血管壁上，有些是在血管壁原位形成的原位免疫復(fù)合物。         2.抗體直接介導(dǎo) 某些自身抗體對血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管的其他成分有較強(qiáng)的親和力并可與之緊密結(jié)合，直接形成抗原抗體復(fù)合物，直接招致已被激活的T細(xì)胞或吞噬細(xì)胞的攻擊，引致血管炎癥，如肺出血-腎炎綜合征時(shí)，抗肺泡隔膜的抗體直接攻擊腎基底膜形成的型免疫反應(yīng)損傷

22、。         3.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體介導(dǎo) 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophilcytoplasmic antibody，ANCA)是針對中性粒細(xì)胞胞質(zhì)顆粒及單核細(xì)胞中溶酶體成分的抗體總稱。如針對蛋白酶-3 抗體(PR-3-ANCA)、髓過氧化酶(MPO-ANCA)、乳鐵蛋白及組織蛋白酶G 等的抗體。此種抗體可直接激活此兩種細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)而引致血管炎癥，如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss 綜合征等的發(fā)病都與此相關(guān)。  

23、0;      4.T 細(xì)胞介導(dǎo) T 細(xì)胞能識別變異的自身抗原和移植抗原，對突變的細(xì)胞或移植物進(jìn)行攻擊，引致組織損傷或肉芽腫性炎癥，如巨細(xì)胞動脈炎及急性移植物排斥反應(yīng)等。         在臨床系統(tǒng)性血管炎疾病中，上述免疫發(fā)病機(jī)制可單獨(dú)存在，但大多數(shù)情況是復(fù)雜存在的或以某一種機(jī)制為主，而兼有其他情況，因而給系統(tǒng)性血管炎病因分類帶來很大困難。有些血管炎病因至今未明。如動脈炎、巨細(xì)胞(顳)動脈炎等的病因及致病機(jī)制至今仍不甚清楚。而

24、且目前關(guān)于血管炎的發(fā)病機(jī)制及病因的知識，仍然很不完善，有時(shí)甚至是矛盾的。相信隨著研究的進(jìn)展，必將揭開系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病之謎。  病理生理（查看內(nèi)容）        一般認(rèn)為系統(tǒng)性血管炎的主要發(fā)病機(jī)制與感染原對血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)這兩方面的因素有關(guān)。許多病原體感染可導(dǎo)致血管壁的炎性反應(yīng)及對血管壁的直接損害，或因病原體的代謝產(chǎn)物而觸發(fā)血管炎。更多的情況是病原體抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在血管壁中沉積，啟動免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎性細(xì)胞在血管壁浸潤、聚集和壞死。免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)包括多種形

25、式，如免疫復(fù)合物介導(dǎo)、抗體直接介導(dǎo)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活的中介物和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體介導(dǎo)等，造成免疫復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管炎癥、壞死。或是在炎癥介質(zhì)作用下，中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體與中性粒細(xì)胞內(nèi)的靶抗原成分結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化，產(chǎn)生氧自由基和脫顆粒，引起呼吸爆炸，以致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，產(chǎn)生血管壁炎癥、壞死。         病理：系統(tǒng)性血管炎的病理隨受累血管的類型、部位、大小及病期各異，但基本的病理改變?yōu)橹行用}局灶性全層壞死性炎性改變，病變可呈節(jié)段性，病變部位可有血栓形成或動脈瘤樣擴(kuò)張，愈合的病變

26、可出現(xiàn)纖維組織和內(nèi)皮細(xì)胞增生，可導(dǎo)致管腔狹窄(表4)。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827020414.jpg? boder="0">   診斷檢查（查看內(nèi)容）        診斷：血管炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，血清學(xué)、病理學(xué)

27、檢查和血管造影等參數(shù)綜合分析。對可疑血管炎的診斷和鑒別診斷程序：采集完整的病史和體驗(yàn)。這是極為重要的步驟，因?yàn)樵S多血管炎的臨床表現(xiàn)比實(shí)驗(yàn)室檢查更具有診斷價(jià)值。例如有嗜酸性粒細(xì)胞增多和過敏及哮喘病史是提示Churg-Strauss 綜合征診斷的重要依據(jù)：下頜和舌的間歇性運(yùn)動障礙或不適則提示巨細(xì)胞動脈炎的可能。表7 列出了常見血管炎發(fā)病的一般情況和主要臨床特點(diǎn)。血清學(xué)檢查，主要包括自身抗體的測定，與血管炎有關(guān)的一些感染因素的檢查如乙型肝炎病毒、HIV 病毒、補(bǔ)體及冷球蛋白測定。同時(shí)應(yīng)確定器官系統(tǒng)受累的程度和范圍。通過血清學(xué)的檢查某些血管炎疾病可得到確診。特殊的有創(chuàng)傷性

28、檢查，例如病變部位的活，血管造影或支氣管肺泡灌洗液的檢查等可為血管炎的診斷提供客觀的證據(jù)。         實(shí)驗(yàn)室檢查：         1. 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)自1982 年首次從急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)患者檢出以來，針對ANCA 的研究日益增多，對ANCA的了解也越來越清楚?，F(xiàn)已證實(shí)，ANCA 包括一個自身抗體譜，其靶抗原包括多種物質(zhì)，如蛋白酶

29、-3(PR-3)、髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白、組織蛋白酶G、殺菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青殺素、溶酶體、-葡萄糖醛酸酶、-烯醇化酶、防御素以及人溶酶體相關(guān)膜蛋白等，它們具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表現(xiàn)的熒光模型不同(表7)。    <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827020928.jpg? boder="

30、0">         ANCA 靶抗原的生理功能可能在ANCA 相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制中起一定作用。大部分ANCA 靶抗原都存在于中性粒細(xì)胞顆粒，尤其是嗜天青顆粒中。各種刺激導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化、脫顆粒，致使中性粒細(xì)胞表面表達(dá)各種蛋白酶，并釋放至細(xì)胞外環(huán)境。細(xì)胞外環(huán)境中的蛋白酶可以和存在于循環(huán)中的ANCA 相互作用。ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠于它們的蛋白水解活性，但仍有些潛在的功能與此活性無關(guān)(表8)，提示ANCA 靶抗原的不同結(jié)構(gòu)域負(fù)責(zé)不同的生

31、物功能。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，來自不同患者的ANCA 所針對的靶抗原表位存在一定的差異。從理論上講，ANCA 與抗原結(jié)合后會拮抗該靶抗原的活性，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)抗原抗體結(jié)合的相互作用是異質(zhì)性的。因此，確定ANCA 特異的反應(yīng)表位以及明確抗體結(jié)合對靶抗原功能的影響，可以更好的明確ANCA 在血管炎發(fā)病中的作用。    <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other uplo

32、ad 20080827020933.jpg? boder="0">         目前，用于ANCA 檢測的方法主要有2 種，間接免疫熒光(IIF)是最常用也是最原始的檢測方法，但I(xiàn)IF 并不能區(qū)分出特異的抗原，臨床常作為篩選試驗(yàn)。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)用以進(jìn)一步區(qū)分ANCA 的特異性抗原，作為ANCA 的確證試驗(yàn)，常用直接法或夾心法檢測。其他的檢測方法如放免法、免疫印跡法或免疫沉淀法也曾用于ANCA 的檢測，

33、但現(xiàn)已很少用于常規(guī)檢測。經(jīng)典的c-ANCA 和p-ANCA 是根據(jù)乙醇固定的中性粒細(xì)胞的免疫熒光模型來定義的。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)彌漫性顆粒樣染色并在核葉之間有重染者為胞質(zhì)型(c-ANCA)，其靶抗原主要為PR-3，是一種位于中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中的中性絲氨酸蛋白酶，由228 個氨基酸殘基組成，分子量為26，800。在以前文獻(xiàn)中提及的ANCA 都指c-ANCA。中性粒細(xì)胞環(huán)繞細(xì)胞核周圍胞質(zhì)亮染者為核周型(p-ANCA)，其靶抗原主要為髓過氧化物酶，由2 條重鏈和2 條輕鏈構(gòu)成，分子量為133，000155，000。IIF 在檢測A

34、NCA 時(shí)可因細(xì)胞底物的固定方法不同而有差異。用甲醛固定的底物，檢測時(shí)均表現(xiàn)為c-ANCA，而無p-ANCA，這是因?yàn)榧?xì)胞胞質(zhì)內(nèi)許多ANCA 抗原，如MPO 不能從嗜天青顆粒中釋放出來，故表現(xiàn)為胞質(zhì)內(nèi)均一的熒光染色模型，即c-ANCA。但用乙醇固定時(shí)，MPO 等物質(zhì)可以從嗜天青顆粒中釋放出來，并由于其強(qiáng)大的正電荷而吸附于細(xì)胞核的周圍，形成p-ANCA。這種熒光模型的轉(zhuǎn)變有助于p-ANCA、不典型ANCA 和ANA 的鑒別，因?yàn)榧兹┕潭ǖ臉?biāo)本能破壞核抗原，阻止ANA 的結(jié)合。ANA 均質(zhì)型熒光模型易在乙醇固定的中性粒

35、細(xì)胞上表現(xiàn)為核周型或核周型/均質(zhì)性熒光模型，在p-ANCA 和ANA 同時(shí)陽性時(shí)則難以判斷。以上情況如再用甲醛固定的標(biāo)本檢測，真正的p-ANCA 則表現(xiàn)為c-ANCA，而ANA 假陽性者則為陰性。自從ANCA 第1 次報(bào)道以來，其所涉及的疾病范圍亦不斷增加，如炎性腸病、自身免疫性肝病、感染、惡性腫瘤以及其他的結(jié)締組織病(表9)，   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC=&

36、quot;HTTP: other upload 20080827021037.jpg? boder="0">         但仍以其與血管炎的關(guān)系研究較多，尤其是c-ANCA 和韋格納肉芽腫以及p-ANCA 與顯微鏡下多血管炎的關(guān)系。c-ANCA 在韋格納肉芽腫的檢出率介于80%90%，其敏感性和疾病的類型以及活動與否有關(guān)，初發(fā)的不活動的韋格納肉芽腫陽性率最低，而活動的典型病例陽性率約100%，因此c-ANCA 是韋格納肉芽腫的特異性抗體

37、。c-ANCA另一個重要的臨床意義是其滴度與疾病的活動性相關(guān)，病情穩(wěn)定時(shí)滴度下降，病情活動時(shí)滴度升高。p-ANCA 主要見于顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss 綜合征以及壞死性新月體腎小球腎炎，其滴度亦與病情活動有關(guān)，可用于指導(dǎo)治療、判斷療效。ANCA 在其他疾病中的意義有待于進(jìn)一步明確。         2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(anti-endothelial cell antibody，AECA)首次是在用免疫組化檢測腎臟標(biāo)本時(shí)發(fā)

38、現(xiàn)的，至今已經(jīng)有近30 年的歷史了。隨后發(fā)現(xiàn)，在包括血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化等多種風(fēng)濕性疾病中都能檢測到AECA，而且AECA 在這些疾病的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定的作用。         AECA 有IgG、IgM 以及IgA 多種亞型，主要通過其免疫球蛋白的F(ab)2 段結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞膜的不同部位。內(nèi)皮細(xì)胞上的AECA 靶抗原性質(zhì)尚未完全確定，但可以肯定是異質(zhì)性的。AECA 可以和各種來源的內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)，從大動脈(主動脈)

39、、靜脈(臍靜脈、隱靜脈)到各種小的靜脈，如腎臟、皮膚、網(wǎng)膜以及腦的微血管。而且，AECA 無種屬特異性，在來源于人、小牛以及鼠的AECA 之間存在交叉反應(yīng)。針對大血管和微血管不同來源的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的AECA，在發(fā)病機(jī)制上可能起不同的作用，因此有學(xué)者據(jù)此將AECA 分為兩大類，即大血管來源的AECA 和微血管來源的AECA。          目前已知，AECA 參與多種疾病的發(fā)病機(jī)制，尤以與血管炎的關(guān)系密切。在韋格納肉芽腫中，AECA 滴度的消長

40、與疾病的活動性相關(guān)，并可借此將疾病本身的活動與并發(fā)的感染、腎功能不全、或藥物的副作用等情況相區(qū)別。在川崎病中，AECA 可作為標(biāo)記抗體，具有診斷意義，而且其滴度與病情的活動亦呈正相關(guān)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征以及系統(tǒng)性硬化中，AECA 與如肺動脈高壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變、指端潰瘍、雷諾現(xiàn)象以及肺間質(zhì)纖維化密切相關(guān)，在皮肌炎中有類似報(bào)道。AECA 在各種疾病的檢出率(表10)。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&N

41、BSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021043.jpg? boder="0">         AECA 是一種異質(zhì)性抗體，它所針對的是內(nèi)皮細(xì)胞所表達(dá)的一組抗原，其性質(zhì)尚未全清楚。不同疾病中AECA 及其識別的抗原可能不全相同，不同損傷部位的EC 釋放不同自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生針對該抗原的ACEA。AECA 識別的抗原可以是持續(xù)表達(dá)的抗原、活化后表達(dá)的抗原或種植抗原。部分抗原可以在內(nèi)皮細(xì)胞被細(xì)

42、胞因子激活后表達(dá)或上調(diào)，部分抗原還可以是黏附于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜的細(xì)胞成分，如DNA 和(或)DNA-組蛋白復(fù)合體，以及PR-3 和MPO。幾乎所有的AECA 都能識別內(nèi)皮細(xì)胞組成性表達(dá)的硫酸蛋白多糖、肝素樣分子等成分，且與血型抗原以及MHC 的類和類分子無關(guān)，但每種疾病中AECA 所識別的抗原并不完全相同，且與原發(fā)病具有相關(guān)性。表11 給出了部分已經(jīng)清楚的AECA 識別的抗原成分。AECA 具有多種檢測方法，采用人臍內(nèi)皮細(xì)胞(HUVEC)為底物，可用ELISA、免疫熒光、流式細(xì)胞儀、免疫印跡法以及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒試驗(yàn)等

43、實(shí)驗(yàn)檢測。現(xiàn)在臨床多使用ELISA 檢測AECA 的IgM 型抗體。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021050.jpg? boder="0">         在AECA 的大家族中，存在著針對內(nèi)皮細(xì)

44、胞不同結(jié)構(gòu)的相應(yīng)抗體，而且不同的抗體與相應(yīng)的疾病以及特定的臨床表現(xiàn)之間存在相關(guān)性。隨著內(nèi)皮細(xì)胞分離與培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，可以進(jìn)一步比較分析大血管和小血管來源的內(nèi)皮細(xì)胞的生化性質(zhì)的異同。不同來源的內(nèi)皮細(xì)胞在結(jié)構(gòu)上具有一定的共性，如單層結(jié)構(gòu)、能產(chǎn)生因子、前列環(huán)素(PGI2)以及Weibel-Palade 小體，但它們的抗原的異質(zhì)性更讓人感興趣。這些問題的進(jìn)一步闡明，有助于深入了解AECA 的病理學(xué)意義，也有助于血管炎的發(fā)病機(jī)制的研究。         其他輔助檢查：內(nèi)臟受累時(shí)需要進(jìn)行心電圖、胸X

45、0;射線片、鼻竇X 射線片的檢查。  鑒別診斷（查看內(nèi)容）        有些疾病與血管炎有相似的表現(xiàn)(表12)。另外，極大多數(shù)血管炎患者最初一般多表現(xiàn)為非特異性的系統(tǒng)性癥狀和(或)某一器官受累。因此血管炎的鑒別診斷很重要：  有些血管炎是經(jīng)過良好， 病程自限的疾病， 例如Henoch-Sch?nlein 紫癜，一般只需對癥治療。繼發(fā)于藥物的過敏性血管炎只要停用相關(guān)的藥物即可。大多數(shù)系統(tǒng)性血管炎多有重要臟器受累，常需要用大劑量糖皮質(zhì)激素

46、治療，或加免疫抑制藥，血漿交換，免疫球蛋白等治療。治療的效果也不一樣。圖4 所示的是血管炎的鑒別診斷流程，每個過程都包括確診和除外診斷的可能。最后一步是那些無實(shí)驗(yàn)室診斷性指標(biāo)而需要活檢或血管造影以除外其他類似的疾病。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021145.jpg? boder="0">  

47、60;      在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和收益比值來決定采用活檢或血管造影檢查?；顧z所見的結(jié)果與標(biāo)本的大小和取材部位有關(guān)。活檢的病理通常是一些共同的血管炎癥損傷的表現(xiàn)，無絕對的特異。因此，單靠病理結(jié)果不能得出肯定的診斷。當(dāng)存在下列情況時(shí)，血管造影比活檢要安全。如果活檢的風(fēng)險(xiǎn)比血管造影更大時(shí)。例如影像學(xué)檢查提示有腦的病變，這時(shí)血管造影比活檢要安全。對某些肝功能異常的患者，血管造影也許比肝穿要安全。某些懷疑有中、大血管受累的病例。一般講，過敏性血管炎如Henoch-Sch?nlen 紫癜等累及的血管非常小，血管造影不一定能得到

48、陽性結(jié)果。而大動脈炎累及主動脈及其主要分支一般不主張作活檢，血管造影可很容易證實(shí)。         值得注意的是，1990 年ACR 制定的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)及1994 年Chapel Hill會議制訂的血管炎分類定義標(biāo)準(zhǔn)主要是為研究目的而制定的，并非臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。它們適用于各種不同血管炎疾病之間的鑒別診斷而不用于確診患者是否有血管炎病。但目前大部分臨床醫(yī)師都將它們作為臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用。最近Rao 等用ACR 制定的7 種血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)(結(jié)

49、節(jié)性多動脈炎、Churg-Stratuss綜合征、韋格納肉芽腫病、過敏性血管炎、Henoch-Sch?nlen 紫癜、巨細(xì)胞動脈炎和Takayasu 動脈炎)及臨床金標(biāo)準(zhǔn)(病史、癥狀、體征、活檢或血管造影綜合分析診斷)對198 例患者進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在51 例臨床確診的血管炎病例中符合ACR 標(biāo)準(zhǔn)的只有38 例(占75%)，且其中有15 例患者符合兩個或兩個以上ACR 分類標(biāo)準(zhǔn)。在另外147 例臨床確診的非血管炎病例中有31 例(占21%)符合ACR 血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)(14

50、0;例符合巨細(xì)胞動脈炎，18 例符合韋格納肉芽腫病或結(jié)節(jié)性多動脈炎或兩者均符合)。這結(jié)果說明ACR 分類標(biāo)準(zhǔn)用于臨床診斷特異性較差。因此血管炎的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床、組織活檢及血管造影相結(jié)合。  治療方案（查看內(nèi)容）        1. 目前系統(tǒng)性血管炎的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物兩大類。一般都需要長期治療，但這兩類藥物長期應(yīng)用都會引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)(表13，14)。因此，有效地控制炎癥反應(yīng)又要避免治療藥物所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥是治療血管炎應(yīng)遵循的原則。許多臨床醫(yī)生

51、往往只注意藥物的治療作用而忽視它們的毒副作用。致使許多血管炎病人由于藥物的副作用不能繼續(xù)用藥而導(dǎo)致治療失敗。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021257.jpg? boder="0"><IMG&NBSP;ALT=""&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC=&quo

52、t;HTTP: other upload 20080827021303.jpg? boder="0">           糖皮質(zhì)激素一般是治療系統(tǒng)性血管炎的首選藥物。治療的劑量因病因人而異，可以口服或靜脈沖擊治療。在大劑量激素仍不能控制疾病的活動或有重要臟器受累時(shí)應(yīng)考慮加用細(xì)胞毒藥物(表15)。最常用的細(xì)胞毒藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。   <P&NBSP;ALIGN=CENTER><IMG&NBSP;ALT=&q

53、uot;"&NBSP;HSPACE=0&NBSP;SRC="HTTP: other upload 20080827021309.jpg? boder="0">         其他的一些治療的手段，包括靜脈免疫球蛋白治療、血漿交換治療及單克隆抗體如抗T 細(xì)胞抗體治療等也用于血管炎的治療。但目前這些治療只見于少數(shù)的病例報(bào)道，缺乏大規(guī)模的臨床對比試驗(yàn)。因此效果尚不十分確定。      &#

54、160;  2.系統(tǒng)性血管炎治療原則         (1)早期診斷和治療，以防止出現(xiàn)不可逆的損傷。         (2)激素口服或沖擊用藥。         (3)免疫抑制藥聯(lián)合激素療法。         (4)對癥治療：去除感染灶，避免應(yīng)用過敏性藥物；應(yīng)

55、用抗凝藥物；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。         (5)特殊治療：如血漿置換等。         (6)中藥治療：以益氣養(yǎng)血、活血化瘀、清熱解毒等辨證論治，療效確切。  并發(fā)癥（查看內(nèi)容）        病變部位可有血栓形成或動脈瘤樣擴(kuò)張，愈合的病變可出現(xiàn)纖維組織和內(nèi)皮細(xì)胞增生，可導(dǎo)致管腔狹窄。  預(yù)后及預(yù)防（查看內(nèi)容）預(yù)

56、后：系統(tǒng)性血管炎預(yù)后取決于累及血管的大、中、小和累及的范圍以及是否早期確診、治療。在未用激素治療前，報(bào)道5 年生存率僅15%，用激素治療后達(dá)48%，激素合并免疫抑制藥治療后達(dá)90%。過去的統(tǒng)計(jì)40%的結(jié)節(jié)性多動脈炎、20%300%的系統(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎、10%20%的韋格納肉芽腫死于診斷后1 年內(nèi)。故對本病的早期診斷、早期治療尤為重要。         預(yù)防：一級預(yù)防：戒煙是預(yù)防和治療脈管炎的一項(xiàng)重要措施，綜合國內(nèi)外資料，患者中吸煙者占80%95%以上。臨床上觀察發(fā)現(xiàn)戒煙能使患者疼痛緩解，病情穩(wěn)定

57、，再度吸煙癥狀又加重。因此應(yīng)耐心勸告病人嚴(yán)禁吸煙。  流行病學(xué)（查看內(nèi)容）        系統(tǒng)性血管炎是在19 世紀(jì)初才逐漸被認(rèn)為是一組獨(dú)立的疾病。最早的文獻(xiàn)記載見于1801 年，Heberden 報(bào)道了一例5 歲男孩的血管炎病例，也就是后來Sch?nlein(1837)和Henoch(1847)分別報(bào)道的Sch?nlein-Henoch 紫癜(Henoch-Seh?nlein purpura，HSP)。在1852 年，Rokitansky 報(bào)道了結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)的病理特征，10 多年以后(1866)Kussmaul和Mai