wellens綜合征.pt課件

1、wellens綜合征濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心電圖室心電圖室 姜煒煒姜煒煒1transition page病例病例2入院當(dāng)日檢查入院當(dāng)日檢查18導(dǎo)心電圖導(dǎo)心電圖34病例病例56入院當(dāng)天行動(dòng)態(tài)心電圖檢查入院當(dāng)天行動(dòng)態(tài)心電圖檢查動(dòng)態(tài)報(bào)告動(dòng)態(tài)報(bào)告7入院第三天，晨起排便后陣發(fā)性心前區(qū)疼痛近入院第三天，晨起排便后陣發(fā)性心前區(qū)疼痛近10分鐘分鐘(未服用藥未服用藥物自行緩解物自行緩解)，立即復(fù)查心電圖如下，立即復(fù)查心電圖如下，急查心肌酶正常急查心肌酶正常8入院第四天，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一日無(wú)心入院第四天，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，一日無(wú)心絞痛。復(fù)查心電圖如下絞痛。復(fù)查心電圖如下9入院第六天入院第六天1

2、0心臟超聲心臟超聲11 第二次第二次發(fā)作發(fā)作 第一次第一次 癥狀緩解后癥狀緩解后 第一次第一次 發(fā)作發(fā)作 治療后病情穩(wěn)定治療后病情穩(wěn)定 緩解緩解10分鐘分鐘 （半小時(shí)左右）（半小時(shí)左右） （十五個(gè)小時(shí)左右）（十五個(gè)小時(shí)左右）問題一問題一根據(jù)以上檢查結(jié)果，結(jié)合病史以下哪些疾病根據(jù)以上檢查結(jié)果，結(jié)合病史以下哪些疾病不能排除？不能排除？a、典型不穩(wěn)定性心絞痛、典型不穩(wěn)定性心絞痛b、急性心內(nèi)膜下心肌梗死、急性心內(nèi)膜下心肌梗死c、wellens綜合征綜合征d、心尖肥厚型心肌病、心尖肥厚型心肌病e、非特異性、非特異性t波改變波改變13問題二問題二下一步將首選何種診療方案？下一步將首選何種診療方案？a、常規(guī)

3、溶栓藥物治療、常規(guī)溶栓藥物治療b、急診冠脈造影及、急診冠脈造影及pci治療治療c、運(yùn)動(dòng)平板評(píng)估、運(yùn)動(dòng)平板評(píng)估d、動(dòng)態(tài)心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查 14？ 綜合征綜合征1955年，年，pruitt等報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分不穩(wěn)定型心等報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分不穩(wěn)定型心絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖特點(diǎn)絞痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖特點(diǎn)：t波雙支對(duì)稱性深倒置，并逐漸恢復(fù)直立波雙支對(duì)稱性深倒置，并逐漸恢復(fù)直立不伴不伴qrs波及波及st段改變段改變151982年年 prof. hein wellens mdwellens 綜合征定義：綜合征定義：16是以一部分不穩(wěn)定性心絞痛患者心電圖是以一部分不穩(wěn)定性心絞痛患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)t波的特征

4、性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，病波的特征性改變?yōu)樘攸c(diǎn)，病情進(jìn)展較快，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死情進(jìn)展較快，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死的臨床綜合征，此類特征性的臨床綜合征，此類特征性t波改變的波改變的病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重的左前降支近段狹窄，病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重的左前降支近段狹窄，故也被稱之為故也被稱之為“前降支前降支t波綜合征波綜合征”。wellens 綜合征 占臨床急性心肌缺血行占臨床急性心肌缺血行pci治療的治療的13%20% 占不穩(wěn)定性心絞痛患者占不穩(wěn)定性心絞痛患者14-18% 如果不及時(shí)處理，從發(fā)病到大面積前壁心肌梗死出現(xiàn)如果不及時(shí)處理，從發(fā)病到大面積前壁心肌梗死出現(xiàn)的平均時(shí)間為的平均時(shí)間為8.5天天 盡早行盡早行 pci

5、的指征的指征17 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)t波異常波異常 (v2-v3, + v4) 對(duì)診斷前降支近端高度狹窄有高度對(duì)診斷前降支近端高度狹窄有高度特異性特異性一一. 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)以往將以往將wellens綜合征歸為高危不穩(wěn)定型心絞痛，極易綜合征歸為高危不穩(wěn)定型心絞痛，極易進(jìn)展為急性進(jìn)展為急性st段抬高型心肌梗死。段抬高型心肌梗死。2009年年acc/aha發(fā)發(fā)表的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議和表的心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議和2010年國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖年國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖及無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)發(fā)表的共識(shí)將上述及無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)發(fā)表的共識(shí)將上述t波改變歸為波改變歸為非非st段段抬高型急性冠脈綜合征（抬高型急性冠脈綜合征（nste

6、-acs）中的缺血后）中的缺血后t波波改變改變（不伴不伴qrs波及波及st段改變段改變），其中部分患者心肌生其中部分患者心肌生化壞死標(biāo)記物升高，屬于非化壞死標(biāo)記物升高，屬于非st段抬高型急性心肌梗死。段抬高型急性心肌梗死。1819患者常先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或患者常先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前，心心絞痛發(fā)作在前，心電圖電圖t波改變波改變?cè)诤笤诤螅撼３霈F(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)在在24h）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無(wú)癥狀期。）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無(wú)癥狀期。1. 心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性心絞痛癥狀與心電圖改變呈非同步性2. 心肌壞死

7、生化標(biāo)記物心肌壞死生化標(biāo)記物大部分大部分患者的心肌生化標(biāo)記物患者的心肌生化標(biāo)記物正常正常，部分患者，部分患者ctnt（i）輕度）輕度升高，升高，發(fā)展為發(fā)展為急性非急性非st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死者，可見心肌酶明者，可見心肌酶明顯異常顯異常。 3. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 部分部分wellens綜合征患者可出現(xiàn)綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運(yùn)動(dòng)障礙左室前壁運(yùn)動(dòng)障礙，可以在數(shù)天或數(shù)，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。心臟磁共振延遲成像（周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。心臟磁共振延遲成像（cmr-mde）檢查可以發(fā)）檢查可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)小范圍的小范圍的心肌壞死心肌壞死、水腫、水腫。 4. 冠脈造影冠脈造影 多數(shù)患者冠脈

8、造影提示前降支多數(shù)患者冠脈造影提示前降支狹窄狹窄程度在程度在5099之間，但其中也之間，但其中也有狹窄程度有狹窄程度50者，而心電圖出現(xiàn)典型者，而心電圖出現(xiàn)典型wellens綜合征樣綜合征樣t波改變，波改變，提示冠脈提示冠脈痙攣痙攣在患者的急性心肌缺血過程中起重要作用。另外，患者在患者的急性心肌缺血過程中起重要作用。另外，患者前降支部位前降支部位常有側(cè)支循環(huán)常有側(cè)支循環(huán)供血，當(dāng)前降支完全或幾乎完全閉塞時(shí)，仍供血，當(dāng)前降支完全或幾乎完全閉塞時(shí)，仍能保持血供，能保持血供，避免大面積心肌壞死避免大面積心肌壞死。205. 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸患者常規(guī)藥物治療有效，但療效有限，患者常規(guī)藥物治療有效，但療效有限，行冠

9、脈介入治療或外行冠脈介入治療或外科搭橋手術(shù)者的預(yù)后較好。科搭橋手術(shù)者的預(yù)后較好。否則否則，易短期內(nèi)進(jìn)展為急性廣泛，易短期內(nèi)進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗。前壁心梗。因而，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨床因而，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨床：應(yīng)正確識(shí)別心電圖應(yīng)正確識(shí)別心電圖wellens綜合征樣綜合征樣t波改變，對(duì)此類患者積極行冠脈內(nèi)介入治療。波改變，對(duì)此類患者積極行冠脈內(nèi)介入治療。21二二. 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)心電圖特征性改變是診斷心電圖特征性改變是診斷wellens綜合征的主要依據(jù)綜合征的主要依據(jù)22 1.特征性特征性t波改變波改變這種特征性這種特征性t波改變只發(fā)波改變只發(fā)生在部分冠心病心絞痛發(fā)作后生在部分冠心病心絞痛發(fā)作后（

10、1）.心絞痛發(fā)作時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí)t波倒置、雙向波倒置、雙向程度減程度減輕輕、或、或偽正常化偽正?；＃?）.心絞痛緩解后心絞痛緩解后t波出現(xiàn)波出現(xiàn)對(duì)稱性深倒置對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動(dòng)態(tài)演變或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動(dòng)態(tài)演變過程過程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等 。 （3）.t波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以以v23導(dǎo)聯(lián)為主，導(dǎo)聯(lián)為主， wellens的研究表明這種的研究表明這種t波改變波改變2/3的病人波及的病人波及v1導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，3/4的病人波的病人波及及v4導(dǎo)聯(lián)；有時(shí)可以擴(kuò)展到導(dǎo)聯(lián)；有時(shí)可以擴(kuò)展到v1-6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)導(dǎo)聯(lián)，少

11、數(shù)病例病例、avf導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變。導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變。 232. 無(wú)無(wú)qrs波形態(tài)改變波形態(tài)改變病理性病理性q波及胸導(dǎo)聯(lián)波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良是大面積梗波遞增不良是大面積梗死心肌除極向量喪失的表現(xiàn)，而死心肌除極向量喪失的表現(xiàn)，而wellens綜合綜合征患者通常表現(xiàn)為征患者通常表現(xiàn)為小面積或散在的心肌壞死、小面積或散在的心肌壞死、水腫，未造成心室除極向量顯著改變，心電水腫，未造成心室除極向量顯著改變，心電圖圖qrs波形態(tài)無(wú)明顯變化。波形態(tài)無(wú)明顯變化。24253. 無(wú)明顯無(wú)明顯st段偏移段偏移st段抬高是心肌損傷的心電圖表現(xiàn)，多數(shù)段抬高是心肌損傷的心電圖表現(xiàn)，多數(shù) wellens 綜合征患者不

12、伴胸前導(dǎo)聯(lián)綜合征患者不伴胸前導(dǎo)聯(lián)st段抬高，少數(shù)患者有段抬高，少數(shù)患者有輕輕度抬高度抬高（st段段1mm）。 并迅速下降至等電位線，并迅速下降至等電位線，發(fā)展急性前壁心肌梗死者可見發(fā)展急性前壁心肌梗死者可見st段明顯抬高此時(shí)會(huì)段明顯抬高此時(shí)會(huì)伴有心肌生化標(biāo)記物升高。伴有心肌生化標(biāo)記物升高。4. qt間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)患者在出現(xiàn)患者在出現(xiàn)t波改變的同時(shí)伴波改變的同時(shí)伴qt間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)，多數(shù)，多數(shù)隨隨t波形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)正常波形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)正常。目前尚無(wú)。目前尚無(wú)wellens綜合征綜合征患者因患者因qt間期顯著延長(zhǎng)出現(xiàn)間期顯著延長(zhǎng)出現(xiàn)tdp的報(bào)道。的報(bào)道。ekg in someone wit

13、h wellens syndrome when having chest pain ekg of the same person when pain-free, note the biphasic t waves in leads v2 and v3 病例二病例二coronary angiogram, with video on the left showing tight, critical (95%) stenosis of the proximal lad in a patient who had wellens warning; video on the right shows the

14、 same patient after reperfusion. 病例三病例三this ecg represents a patient who came in to the emergency department with 8/10 chest pain. the patient had old right bundle-branch block (rbbb) and left ventricular hypertrophy (lvh), and this compared similarly to his previous ecgs classic wellens syndrome t-

15、wave changes. ecg was repeated on a patient who came in to the emergency department with 8/10 chest pain after becoming pain free secondary to medications. notice the deep t waves in v3-v5 and slight biphasic t wave in v6 in this chest pain free ecg. the patient had negative cardiac enzyme levels an

16、d later had a stent placed in the proximal left anterior descending (lad) artery.三三. 心電圖分型心電圖分型 1型型胸前導(dǎo)聯(lián)t波深且對(duì)稱性倒置，約占7529三三. 心電圖分型心電圖分型t波呈雙向改變，占25。2型型30確切機(jī)制尚不十分清楚，可能與下列因素關(guān)：確切機(jī)制尚不十分清楚，可能與下列因素關(guān)： 1. 心肌頓抑與心肌冬眠：心肌頓抑與心肌冬眠： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，可引起可引起t波特征性改變，而波特征性改變，而t波的演變則反映了波的演變則反映了缺血區(qū)冬眠

17、心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺缺血區(qū)冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，血的改善，t波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動(dòng)波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動(dòng)障 礙 亦 得 到 改 善 ， 心 功 能 逐 漸 恢 復(fù)障 礙 亦 得 到 改 善 ， 心 功 能 逐 漸 恢 復(fù) 。31四四.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2. 有的學(xué)者認(rèn)為與缺血再灌注有關(guān)有的學(xué)者認(rèn)為與缺血再灌注有關(guān)： 與急性心肌梗死溶栓再灌注治療后的心電圖改變類與急性心肌梗死溶栓再灌注治療后的心電圖改變類似。心絞痛發(fā)作時(shí)前降支完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致似。心絞痛發(fā)作時(shí)前降支完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血，隨后冠狀動(dòng)脈迅速再通或通過側(cè)支嚴(yán)重心肌缺血，隨后

18、冠狀動(dòng)脈迅速再通或通過側(cè)支循環(huán)得到供血，心肌得到再灌注并同時(shí)形成再灌注循環(huán)得到供血，心肌得到再灌注并同時(shí)形成再灌注損傷，引起心肌頓抑，對(duì)應(yīng)于心電圖出現(xiàn)損傷，引起心肌頓抑，對(duì)應(yīng)于心電圖出現(xiàn)顯顯著著的復(fù)的復(fù)極異常極異常，即，即t波雙向或倒置。隨著頓抑心肌的功能在波雙向或倒置。隨著頓抑心肌的功能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，t波形態(tài)改變逐漸恢復(fù)正常。波形態(tài)改變逐漸恢復(fù)正常。心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態(tài)，如果不進(jìn)心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態(tài)，如果不進(jìn)行及時(shí)處理，很容易因缺血加重進(jìn)展為心肌壞死，行及時(shí)處理，很容易因缺血加重進(jìn)展為心肌壞死，心電圖上呈現(xiàn)弓背向上型心電圖上呈現(xiàn)弓背

19、向上型st段抬高和病理性段抬高和病理性q波。波。323. 有人觀察到，在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)有人觀察到，在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死：這種損傷、壞死因深度淺這種損傷、壞死因深度淺(較心內(nèi)膜下心梗還要淺較心內(nèi)膜下心梗還要淺)，不足以引起不足以引起qrs波及波及st段像段像st段抬高型心梗那樣段抬高型心梗那樣的動(dòng)態(tài)演變過程，只能夠引起的動(dòng)態(tài)演變過程，只能夠引起 t 波的特征性演變，波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型。此種看法有待于進(jìn)是心肌梗死的一種特殊類型。此種看法有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。一步研究證實(shí)。4. 有人認(rèn)為有人

20、認(rèn)為wellens綜合征是一種罕見綜合征是一種罕見takotsubo心肌病心肌病。33五五. 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) sobnosky等提出了等提出了wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 既往有胸痛病史；既往有胸痛病史； 2. 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常或胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正?；騮波倒置、雙向程度波倒置、雙向程度減輕；減輕； 3. 心肌損傷標(biāo)記物正常或輕度增高，升高的程度心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度增高，升高的程度在正常值兩倍以下。在正常值兩倍以下。wellens 報(bào)告報(bào)告180 例僅例僅 21 例例（12%）心肌標(biāo)志物輕度升高；）心肌標(biāo)志物輕度升高； 4.無(wú)病理性無(wú)病理性q波或波或r波振幅

21、下降或消失；波振幅下降或消失；5.v2-3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段在等電位線或輕度抬高段在等電位線或輕度抬高(75)。 此診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步規(guī)范，僅供參考。此診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步規(guī)范，僅供參考。六六. 心電圖鑒別診斷心電圖鑒別診斷 有很多疾病心電圖可以表現(xiàn)為有很多疾病心電圖可以表現(xiàn)為t波倒置，應(yīng)與波倒置，應(yīng)與wellens綜合征綜合征心電圖心電圖t波倒置相鑒別。如急性冠狀動(dòng)脈缺血、肺栓塞、中樞波倒置相鑒別。如急性冠狀動(dòng)脈缺血、肺栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒、急性神經(jīng)系統(tǒng)損害、左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒、急性心肌炎等都可以引起心肌炎等都可以引起t波倒置。波倒置。臨床應(yīng)注

22、意鑒別，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)注意鑒別，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)wellens綜合征的綜合征的t波呈特征性形態(tài)改變及演變特點(diǎn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)波呈特征性形態(tài)改變及演變特點(diǎn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者多份心電圖，進(jìn)行認(rèn)真對(duì)比分析，避免漏診，同時(shí)也觀察患者多份心電圖，進(jìn)行認(rèn)真對(duì)比分析，避免漏診，同時(shí)也避免將其他非特異性避免將其他非特異性t波改變誤診為該綜合征，而導(dǎo)致過度治波改變誤診為該綜合征，而導(dǎo)致過度治療療。 36 1.心絞痛心絞痛 典型不穩(wěn)定型典型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛 常伴常伴st段下移或抬段下移或抬高（變異型心高（變異型心絞痛）及絞痛）及t波波倒置，而且心倒置，而且心電圖電圖st-t改變改變常隨心肌缺血常隨心肌缺血的改善而迅速的改善

23、而迅速恢復(fù)恢復(fù)(24h內(nèi)內(nèi))。2 .心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死指梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)指梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，又稱為無(wú)波及肉柱和乳頭肌，又稱為無(wú)q波心肌梗波心肌梗塞，非透壁性心肌梗塞。塞，非透壁性心肌梗塞。 診斷：診斷：(1).心肌缺血性心肌缺血性胸痛胸痛持續(xù)持續(xù)30分鐘以上分鐘以上;(2).心電圖示心電圖示st段下降和段下降和/或或t波倒置波倒置,持續(xù)持續(xù)時(shí)間時(shí)間48小時(shí)以上小時(shí)以上,無(wú)病理性無(wú)病理性q波波;(3).血清心肌酶及其同功酶升高血清心肌酶及其同功酶升高,且符合急且符合急性心肌梗塞酶譜的動(dòng)態(tài)改變性心肌梗塞酶譜的動(dòng)態(tài)改變。心電圖特征分類如

24、下：心電圖特征分類如下：1）. st段型段型mi，（1）.st段段壓低壓低為主，特點(diǎn)為主，特點(diǎn)是：除是：除avr外，外，st段廣泛段廣泛壓低，壓低，st段壓低大于等于段壓低大于等于0.1mv,可伴有和不伴有可伴有和不伴有t波變化。波變化。（2）.st段段抬高抬高為主，為主，st段段呈單向曲線，抬高呈單向曲線，抬高0.1-0.2mv以上以上,持續(xù)持續(xù)24-48小小時(shí)以上時(shí)以上,并有動(dòng)態(tài)演變并有動(dòng)態(tài)演變,但但可恢復(fù)正常?？苫謴?fù)正常。2）. t波型波型mi，除，除avr外，大外，大部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深寬而對(duì)稱部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深寬而對(duì)稱的倒置的倒置t波，深度大于波，深度大于1mm，逐漸加深。，逐漸加深。3）.

25、心電圖正常的心電圖正常的mi。3.左心室肥大左心室肥大可見左室電壓增可見左室電壓增高高 ，以，以r波為主波為主的導(dǎo)聯(lián)有的導(dǎo)聯(lián)有t波改波改變（倒置）如：變（倒置）如：i、avl、v4、v5、v6多伴有多伴有s t 段 下 移 。段 下 移 。又稱應(yīng)激性心肌病、左心室心又稱應(yīng)激性心肌病、左心室心尖球囊綜合征其主要特征為可尖球囊綜合征其主要特征為可逆的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常而無(wú)逆的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常而無(wú)冠狀動(dòng)脈的異常冠狀動(dòng)脈的異常.80%患者室間隔除極患者室間隔除極q波消波消失；失；. avl導(dǎo)聯(lián)偶有深窄的導(dǎo)聯(lián)偶有深窄的q波。波。. v4v6導(dǎo)聯(lián)深而尖導(dǎo)聯(lián)深而尖t波倒置；波倒置；. v4v6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st

26、段下移段下移.左室造影特征性改變右前斜左室造影特征性改變右前斜位左室舒張末期造影呈位左室舒張末期造影呈“黑桃黑桃”樣樣改變改變4.takotsubo 心肌病心肌病5. 幼年型幼年型t波波v1-v4導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的t波倒置，波倒置，其余正常其余正常常發(fā)生于兒童期，一直常發(fā)生于兒童期，一直持續(xù)到成年。持續(xù)到成年。常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病常見于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童。的兒童。深吸氣時(shí)倒置的深吸氣時(shí)倒置的t波變波變淺或消失淺或消失6. 藥物或毒物的影響藥物或毒物的影響 洋地黃類洋地黃類 抗精神病藥抗精神病藥 烏頭堿烏頭堿 所謂魚鉤樣改變只是洋地黃化的心電圖表現(xiàn)，非洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)，一般如果所謂魚鉤樣改變只

27、是洋地黃化的心電圖表現(xiàn)，非洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)，一般如果患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)洋地黃中毒洋地黃中毒，以臨床表現(xiàn)為主，如胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等，心電圖表，以臨床表現(xiàn)為主，如胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等，心電圖表現(xiàn)都是非特異性的，例如現(xiàn)都是非特異性的，例如:1.心率心率:顯著的顯著的竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩，亦可能出現(xiàn)，亦可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速。2.過早搏動(dòng)過早搏動(dòng):最多見且最具診最多見且最具診斷價(jià)值。以室性過早搏動(dòng)多見，可呈多發(fā)、多形或多源性。斷價(jià)值。以室性過早搏動(dòng)多見，可呈多發(fā)、多形或多源性。3.出現(xiàn)各種出現(xiàn)各種異位心律異位心律:如如心心房撲動(dòng)房撲動(dòng)、顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界

28、性心動(dòng)過速、顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速、雙向性、雙向性心動(dòng)過速等。心動(dòng)過速等。 7.神經(jīng)源神經(jīng)源性疾病性疾病主要變化是：主要變化是：心律紊亂、心律紊亂、q-t間期延間期延長(zhǎng)、長(zhǎng)、u波增波增高、異常高、異常q波、波、t倒置倒置伴基底部增伴基底部增寬隨著原發(fā)寬隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而病的好轉(zhuǎn)而很快恢復(fù)。很快恢復(fù)。8. 肺栓塞肺栓塞該病是以各種栓子阻塞該病是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引發(fā)的一肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引發(fā)的一系列的臨床綜合征的總系列的臨床綜合征的總稱，心電圖特點(diǎn)：稱，心電圖特點(diǎn)：（1）sqt改變改變（2）右胸導(dǎo)聯(lián)）右胸導(dǎo)聯(lián)t波倒置波倒置 （3）右束支阻滯（暫）

29、右束支阻滯（暫時(shí)性）時(shí)性）（4） 電軸右偏電軸右偏（5） 肺型肺型p波波（6） 順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位（7） 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速七七. 臨床意義臨床意義wellens綜合征的存在，帶有顯綜合征的存在，帶有顯著著的診斷和預(yù)后價(jià)的診斷和預(yù)后價(jià)值。在德值。在德zwann的研究中，所有患者的造影結(jié)果的研究中，所有患者的造影結(jié)果有有50以上的以上的左前降支狹窄左前降支狹窄（平均（平均= 85狹窄），狹窄），甚至甚至完全或幾乎完全閉塞完全或幾乎完全閉塞。在。在wellens的開始研究的開始研究中，中，75典型綜合征可發(fā)展為前壁心肌梗死典型綜合征可發(fā)展為前壁心肌梗死。并。并發(fā)現(xiàn)顯著（大于或等于發(fā)現(xiàn)顯著（

30、大于或等于70）的）的lad動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈狹窄。其敏感性和特異性分別是其敏感性和特異性分別是69和和89，陽(yáng)性預(yù)測(cè)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為值為86。這類患者的絕大多數(shù)在平均住院這類患者的絕大多數(shù)在平均住院8.5天天內(nèi)發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生心肌內(nèi)發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生心肌梗死的最短時(shí)間為患者到達(dá)急診的梗死的最短時(shí)間為患者到達(dá)急診的55分鐘。分鐘。47這一疾病的自然轉(zhuǎn)歸是這一疾病的自然轉(zhuǎn)歸是廣泛前壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗死，若，若不發(fā)生心肌梗死也會(huì)出現(xiàn)不發(fā)生心肌梗死也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能不全或嚴(yán)重左室功能不全或死亡死亡。很多臨床醫(yī)生。很多臨床醫(yī)生由于不能很好地識(shí)別這一由于不能很

31、好地識(shí)別這一心電圖表現(xiàn)，往往延誤治療，甚或?yàn)榇_診而進(jìn)心電圖表現(xiàn)，往往延誤治療，甚或?yàn)榇_診而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)猝死行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)猝死。臨床上，臨床上，識(shí)別心電圖特識(shí)別心電圖特征性征性t波改變是診斷前降支波改變是診斷前降支t波綜合征的重要線波綜合征的重要線索，能有效地避免漏診，應(yīng)當(dāng)給予充分重視索，能有效地避免漏診，應(yīng)當(dāng)給予充分重視。 八八.對(duì)懷疑為對(duì)懷疑為wellens綜合征處理綜合征處理 wellens綜合征因其由嚴(yán)重的左前降支冠脈近端狹綜合征因其由嚴(yán)重的左前降支冠脈近端狹窄引起，盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發(fā)窄引起，盡管藥物保守治療控制這類患者的癥狀發(fā)作效果比較好，但最終結(jié)局很差，冠狀動(dòng)脈造影之作效果比較好，但