慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

1、慢阻肺的康復(fù)護(hù)理慢阻肺的康復(fù)護(hù)理一、概述一、概述慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD) (COPD) 簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺。是一種具有氣流簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎慢性支氣管炎和和阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致是導(dǎo)致COPDCOPD的最常見(jiàn)的疾病。的最常見(jiàn)的疾病。支氣管哮喘支氣管哮喘的氣流具有可逆性或暫時(shí)有氣流受限，是一的氣流具有可逆性或暫時(shí)有氣流受限，是一種復(fù)雜的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)參與的非特異性氣道炎癥種復(fù)雜的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)參與的非特異性氣道炎癥性疾病，不屬于性疾病，不屬于COPD

2、COPD。 COPDCOPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國(guó)北部和中部地區(qū)的患病率和病死率均高。在我國(guó)北部和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPDCOPD的患病率為的患病率為3.173.17；COPDCOPD的死亡率居所有死因的第的死亡率居所有死因的第4 4位，且有逐年增位，且有逐年增加之勢(shì)。加之勢(shì)。臨床特點(diǎn)與表現(xiàn)臨床特點(diǎn)與表現(xiàn)特點(diǎn)：特點(diǎn)：氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。表現(xiàn)：表現(xiàn)：呼氣時(shí)呼吸困難呼氣時(shí)呼吸困難肺通氣障礙肺通氣障礙肺和右心肺和右心功能減退功能減退活動(dòng)能力下降活動(dòng)

3、能力下降生活質(zhì)量降低。生活質(zhì)量降低。 慢性支氣管炎與阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎與阻塞性肺氣腫 慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫，是由于吸煙、簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端( (呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡) )的氣的氣道彈性減退，

4、過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。有氣道壁的破壞。二、主要功能障礙及評(píng)估二、主要功能障礙及評(píng)估（一）主要功能障礙（一）主要功能障礙有效呼吸減低有效呼吸減低病理式呼吸模式病理式呼吸模式呼吸肌無(wú)力呼吸肌無(wú)力能耗增加和活動(dòng)能力減退能耗增加和活動(dòng)能力減退心理變化心理變化（一）主要功能障礙（一）主要功能障礙 1 1有效呼吸降低有效呼吸降低 * *患者呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，有效通氣量降低，影響了氣體患者呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能；交換功能； * *長(zhǎng)期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了長(zhǎng)期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了

5、換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留；換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留； * *不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動(dòng)，背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動(dòng)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式 肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過(guò)程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺的通氣量；患過(guò)程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺的通氣量；患者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，加緊胸式呼吸，以增者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，加緊胸式呼吸

6、，以增加頻率來(lái)提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模加頻率來(lái)提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無(wú)法建立，更限制了有效呼吸。式無(wú)法建立，更限制了有效呼吸。3 3呼吸肌無(wú)力呼吸肌無(wú)力 患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，活動(dòng)量減少，均影響膈肌，肋間肌、模式的產(chǎn)生，活動(dòng)量減少，均影響膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌胸大肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌無(wú)力。無(wú)力。4 4能耗增加和活動(dòng)能力減退能耗增加和活動(dòng)能力減退 氣短、氣促常使患者精神和頸

7、背部乃至全身氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機(jī)體體能消耗增加。另外，患者肌群的緊張，使機(jī)體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，有的因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，有的患者長(zhǎng)期臥床，喪失了日?；顒?dòng)能力和工作能力?；颊唛L(zhǎng)期臥床，喪失了日?；顒?dòng)能力和工作能力。5 5心理障礙心理障礙 患者因長(zhǎng)期阻塞性肺疾病，使有效通氣功患者因長(zhǎng)期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機(jī)體供氧不足，造成乏力、氣短、精神能下降。機(jī)體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理

8、癥狀，對(duì)呼吸眠。使患者產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理癥狀，對(duì)呼吸困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。狀。( (二）二）評(píng)估評(píng)估11健康狀態(tài)評(píng)估健康狀態(tài)評(píng)估（1 1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。工作環(huán)境、家庭情況等。（2 2）在）在COPDCOPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢(xún)問(wèn)吸煙時(shí)間及吸煙量。素，應(yīng)詢(xún)問(wèn)吸煙時(shí)間及吸煙量。（3 3）了解患者過(guò)去史，是否患有慢性支氣管炎、肺）了解患者過(guò)去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。氣

9、腫、哮喘等。 2.2.肺功能測(cè)試肺功能測(cè)試第一秒用力呼氣容積（第一秒用力呼氣容積（FEVFEV1 1）百分比預(yù)計(jì)值。）百分比預(yù)計(jì)值。第 一 秒 用 力 呼 氣 容 積 占 用 力 肺 活 量 之 比第 一 秒 用 力 呼 氣 容 積 占 用 力 肺 活 量 之 比（FEVFEV1 1/FVC/FVC）。）。 3 3COPDCOPD嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估 對(duì)確診為對(duì)確診為COPDCOPD的患者，的患者，可以根據(jù)其可以根據(jù)其FEVFEV1 1預(yù)計(jì)值下降的幅度作出嚴(yán)重程預(yù)計(jì)值下降的幅度作出嚴(yán)重程度的分級(jí)（表略）度的分級(jí)（表略）3. 3. 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估（1 1）平板或功率車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）平板

10、或功率車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 通過(guò)活動(dòng)平板或功通過(guò)活動(dòng)平板或功率車(chē)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、率車(chē)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量（最大代謝當(dāng)量（METsMETs）值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化）值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。（2 2）定量行走評(píng)估）定量行走評(píng)估 對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可行試驗(yàn)的患者可行6 6分鐘或分鐘或1212分鐘行走距離測(cè)定，分鐘行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。可能性。4.4.日常生活能力評(píng)測(cè)日常生活能力評(píng)測(cè)0 0級(jí)級(jí)

11、 雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常 生活無(wú)影響、無(wú)氣促。生活無(wú)影響、無(wú)氣促。1 1級(jí)級(jí) 一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。2 2級(jí)級(jí) 平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時(shí)氣短。平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時(shí)氣短。3 3級(jí)級(jí) 慢走不到百步即有氣短。慢走不到百步即有氣短。4 4級(jí)級(jí) 講話(huà)或穿衣等輕微活時(shí)亦有氣短。講話(huà)或穿衣等輕微活時(shí)亦有氣短。5 5級(jí)級(jí) 安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥。安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥。5.5.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)肋間隙增寬，膈

12、低平，兩肺透亮度增加。心可見(jiàn)肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。6.6.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓（表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓（Pa0Pa02 2）下降，二氧化）下降，二氧化碳分壓（碳分壓（PaC0PaC02 2）升高，）升高，pHpH值降低等。可出現(xiàn)代償值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。性呼吸性酸中毒。7.7.心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估 護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對(duì)疾病的態(tài)度，護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對(duì)疾病的態(tài)度，了解疾病對(duì)患者的影響，如心情、性格、生活方了解疾病對(duì)患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急、憂(yōu)慮、恐懼、痛苦，式的

13、改變，是否感到焦急、憂(yōu)慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會(huì)和是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會(huì)和躲避生活。躲避生活。三、康復(fù)護(hù)理措施三、康復(fù)護(hù)理措施 （一）保持和改善呼吸道的通暢（一）保持和改善呼吸道的通暢 1.1.良姿位：患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴(kuò)張良姿位：患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴(kuò)張 2. 2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 方法：方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹肌（通過(guò)增加腹腔壓力抬高膈?。┩瑫r(shí)收縮肋間肌（固腹?。ㄍㄟ^(guò)增加腹腔壓力抬高膈肌）同時(shí)收縮肋間?。ü潭ㄐ乩皇蛊鋽U(kuò)張）以

14、提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯定胸廓不使其擴(kuò)張）以提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)突然將聲門(mén)打開(kāi)，即可將痰液隨噴出氣流排出。增高時(shí)突然將聲門(mén)打開(kāi)，即可將痰液隨噴出氣流排出。3 3胸部叩拍胸部叩拍 將手掌微曲呈碗口狀在吸氣和呼氣時(shí)叩擊患者胸壁。將手掌微曲呈碗口狀在吸氣和呼氣時(shí)叩擊患者胸壁。叩拍力可通過(guò)胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍力可通過(guò)胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，叩拍時(shí)叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，叩拍時(shí)間間1-5min1-5min。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保

15、護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。4 4體位引流體位引流 體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。分泌物較多的老年人。 (1)引流體位的原則體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變肺部處于體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變肺部處于高位，引流支氣管開(kāi)口向下，使痰液順體位引流高位，引流支氣管開(kāi)口向下，使痰液順體位引流排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化痰和支氣管解痙藥、胸部擴(kuò)張練習(xí)、有

16、效咳嗽及痰和支氣管解痙藥、胸部擴(kuò)張練習(xí)、有效咳嗽及局部扣擊等。局部扣擊等。(2)(2)體位引流方法體位引流方法 每天做每天做2323次，總治療時(shí)間次，總治療時(shí)間3045min3045min，每種體位維，每種體位維持持510min510min。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后12h12h進(jìn)行頭低位引流。進(jìn)行頭低位引流。引流過(guò)程中需注意生命體征的變化。引流過(guò)程中需注意生命體征的變化。（二）呼吸訓(xùn)練（二）呼吸訓(xùn)練 1.1.放松練習(xí)放松練習(xí) 患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。是患者可采取臥、坐、

17、站體位，放松全身肌肉。是對(duì)不易松弛的患者教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部對(duì)不易松弛的患者教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)以利于該部肌群的放松。放松位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)以利于該部肌群的放松。放松練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。2. 2. 腹式呼吸腹式呼吸( (重建生理性呼吸模式重建生理性呼吸模式) )是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。動(dòng)中的活動(dòng)。放松呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)；放松呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)；主動(dòng)吸氣，被動(dòng)緩慢、深長(zhǎng)地呼氣，但要

18、避免過(guò)主動(dòng)吸氣，被動(dòng)緩慢、深長(zhǎng)地呼氣，但要避免過(guò)度通氣。度通氣。腹式呼吸的訓(xùn)練方法腹式呼吸的訓(xùn)練方法 患者取舒適體位患者取舒適體位( (坐或臥位坐或臥位) )，一只手放于胸，一只手放于胸骨底部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，另一只手放于上胸部感覺(jué)骨底部感覺(jué)橫膈活動(dòng)，另一只手放于上胸部感覺(jué)胸部和呼吸肌的活動(dòng)，胸部和呼吸肌的活動(dòng)，先呼后吸先呼后吸。經(jīng)鼻深吸氣經(jīng)鼻深吸氣，上腹部逐漸向外擴(kuò)張；上腹部逐漸向外擴(kuò)張；經(jīng)口慢慢呼出，經(jīng)口慢慢呼出，上腹部向上腹部向內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)。內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)。3.3.縮嘴呼吸訓(xùn)練縮嘴呼吸訓(xùn)練也稱(chēng)吹笛樣呼氣法。也稱(chēng)吹笛樣呼氣法。用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后縮嘴為吹口哨狀用鼻深吸

19、氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后縮嘴為吹口哨狀緩慢呼氣；緩慢呼氣； 吸呼比率吸呼比率1 1：2525；呼吸頻率呼吸頻率2020次次/ /分。分。 ( (在呼氣過(guò)程中通過(guò)縮嘴，限制呼氣氣流，防止在呼氣過(guò)程中通過(guò)縮嘴，限制呼氣氣流，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘留氣體排出，肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘留氣體排出，改善通氣量改善通氣量) ) 4.4.緩慢呼吸緩慢呼吸COPDCOPD患者患者R R淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢R R有有助減少無(wú)效腔。助減少無(wú)效腔。初練者應(yīng)避免由過(guò)多的深呼吸而發(fā)生過(guò)度通氣綜初練者應(yīng)避免由過(guò)多的深呼吸而發(fā)生過(guò)度通氣綜合征，可每練習(xí)合征，可每練習(xí)35

20、35次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復(fù)直到完全掌握。如此反復(fù)直到完全掌握。（三）提高活動(dòng)能力（三）提高活動(dòng)能力1 1氧療氧療 每天持續(xù)低流量每天持續(xù)低流量( (小于小于5 L/min)5 L/min)吸氧吸氧1515小時(shí)，可改善活動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)耐力和睡眠。小時(shí)，可改善活動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)耐力和睡眠。（三）提高活動(dòng)能力（三）提高活動(dòng)能力 2 2有氧訓(xùn)練（步行為主）有氧訓(xùn)練（步行為主） 通?？勺髯詈?jiǎn)單的通常可作最簡(jiǎn)單的12min12min行走距離測(cè)定，了行走距離測(cè)定，了解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí)練習(xí), ,改善耐力。開(kāi)始進(jìn)行改善耐力。開(kāi)始進(jìn)行5min5min活動(dòng)，休息適應(yīng)活動(dòng)，休息適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。當(dāng)患者能耐受后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。當(dāng)患者能耐受20min/20min/次運(yùn)次運(yùn)動(dòng)后。即可以增加運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增動(dòng)后。即可以增加運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增加加20203030，并在停止運(yùn)動(dòng)后，并在停止運(yùn)動(dòng)后5 5l0minl0min恢復(fù)至恢