牙及牙槽外科

1、第四章 牙及牙槽外科第一節(jié) 牙拔除術(shù)最基本 最常用口腔科的基礎(chǔ)之一局部、全身的評估各種并發(fā)癥心理狀況把握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后個環(huán)節(jié)。準備和操作遵循無痛、無菌、微創(chuàng)等外科原則。一 、 適 應(yīng) 證1、牙體病損2、根尖周病3、牙周病4、牙外傷5、錯位牙6、額外牙7、埋伏牙 阻生牙8、滯留乳牙9、治療需要10、病灶牙11、骨折累及的牙二、術(shù)前評估與禁忌證 術(shù)前評估：患牙該不該拔；能不能拔；何時拔；如何拔；需采取哪些輔助治療和監(jiān)測。（一）術(shù)前檢查與評估 1、詳詢病史 2、細致檢查 3、 X線片檢查（二）系統(tǒng)疾病對牙拔除術(shù)的影響及拔牙禁忌證1、心臟病 心功能為1或2級，可耐受 a、冠心病病人可因拔牙誘發(fā)急性心

2、梗、房顫、室顫。術(shù)前口服消心痛 或含硝酸甘油擴張冠脈。 b、心瓣膜病病人接受口腔手術(shù)必須預(yù)防使用抗生素以下情況應(yīng)視為拔牙禁忌證或暫緩拔牙：1、有近期心梗病史者。2、近期心絞痛頻發(fā)。3、心功能3-4級4、心臟病合并高血壓者。5、有三度或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。2、高血壓 血壓高于180/100mmHg 先控制后再拔牙。 3、造血系統(tǒng)疾病 1）、貧血：血紅蛋白在80g/L以上可以拔牙 a、再生障礙性貧血：血紅蛋白在80g/L以上可拔牙。 b、巨幼細胞性貧血： C、缺鐵性貧血： d、溶血性貧血：2）白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：中性粒細胞在（2-2.5） 109/L或白細胞

3、總數(shù)在4 109/L3）白血病：急性為禁忌，慢性穩(wěn)定期須預(yù)防感染和出血。4）惡淋：高度惡性應(yīng)慎重。5）出血性疾?。篴、原發(fā)性血小板減少性紫癜：急性為禁忌，慢性50 109/L以上進行，預(yù)防出血。b、血友?。貉a充凝血因子，當提高至正常30%可拔牙。4、糖尿??；空腹血糖8.88mmol/L以下為宜。最好在早餐后1-2小時進行。5、甲亢：靜息脈搏在100次/分以下，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測脈搏和血壓，注意預(yù)防術(shù)后感染。6、腎臟疾?。焊黝惣毙阅I病均應(yīng)暫緩拔牙。 處于腎功能代償期，臨床無癥狀，可拔牙。7、肝炎：急性期應(yīng)暫緩拔牙。慢性查凝血功能。8、月經(jīng)期：暫緩拔牙9、妊娠：在懷孕的第

4、4、5、6個月期間拔牙較為安全。10 、感染急性期：11、惡性腫瘤：應(yīng)與腫瘤一并切除。12、長期抗凝藥物治療：長期服用小阿可不停藥，需停藥應(yīng)在術(shù)前3-5天，術(shù)后可再拔牙創(chuàng)置止血藥。次日無活動性出血，可恢復(fù)。對于心瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈搭橋或成形術(shù)后的病人，可用立止血預(yù)防。長期使用肝素的病人通常靜脈注射6h后,皮下注射24h后方可手術(shù)。使用法華令，通常一周前停藥。13、長期腎上腺皮質(zhì)激素藥物治療：術(shù)前迅速加大激素用量，減少創(chuàng)傷，保證無痛和預(yù)防感染。14、神經(jīng)精神疾患：合作問題。三、術(shù)前準備（一）病人的準備（二）醫(yī)師的準備（三）病人體位（四）術(shù)區(qū)的的準備（五）器械的準備術(shù)前檢查1.核對姓名、年齡2.

5、詢問有無全身系統(tǒng)疾病及出血史3.檢查牙位，拔哪個牙？為什么拔？拔幾個牙？4.有無局麻藥過敏史5.術(shù)前告知書、簽字四、拔牙器械牙鉗牙挺刮匙牙齦分離器微創(chuàng)拔牙器械五、拔牙的基本步驟分離牙齦挺松患牙安放牙鉗患牙脫位拔牙后檢查及拔牙創(chuàng)處理檢查牙根檢查牙齦刮匙探查拔牙窩檢查牙槽骨過高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁 拔牙后注意事項 六 各類牙拔除術(shù)七、牙根拔除術(shù)1 1、牙根折斷的主要原因、牙根折斷的主要原因（1）鉗喙安放的位置不正確，未與牙的長軸平行，未夾住牙根，而夾在牙冠處（2）拔牙鉗選擇不當，鉗喙不能密貼牙面（3）拔牙時用力不當，用力方向錯誤，不應(yīng)該用扭轉(zhuǎn)力所致（4）牙冠廣泛齲壞 （5）牙的脆性增加（6）牙

6、根外形變異、彎曲、額外根、牙骨質(zhì)增生（7）周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密、或牙根相連前提：清晰辨別斷面，特別是牙與骨的交界面。根周組織有各種病變者，原則上應(yīng)拔除。斷根短?。?毫米以下）根周組織無明顯病變，可考慮不拔除。（一）根鉗取根法:適用于高位殘根、頸部折斷的；雖折斷部位低于牙槽嵴，但去除少許牙槽骨壁后仍能用鉗夾住的斷根（二）牙挺取根法：適用于根折斷部位比較低，根鉗夾不住的 A A、牙挺的選擇 B B、支點：牙槽間隔、腭側(cè)骨板、頰側(cè)骨板 C C、插入方法： a、根挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入 b、用錘輕擊柄的末端，協(xié)助挺刃的楔入 c、用小骨鑿或刃細窄的挺去除小塊骨壁形 成一骨凹，以方便挺的插入D

7、D、用力方法；主要先用楔力，輔以旋轉(zhuǎn)力， 待斷根松動后，再用撬力使之脫出E E、根尖取出法：根尖挺；見根管且無充填物，用根管擴大器，插入根管內(nèi)逐漸用力搖松后取出F F、去除根間中隔法：適用于下磨牙的斷根（三）分根法： 適用于根分叉部以上折斷；刀樣鑿（四）翻瓣去骨法：該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計： “L”或“T”型注意點：切口長度、寬度 切透骨膜；不超過前庭溝 適用于 牙根的拔除，也適用于牙的拔除翻瓣：從二切口相交處開始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出縫合（五）進入上頜竇的牙根拔除法A A、翻瓣去骨法 B B、沖洗法 C C、上頜竇根治法下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)證臨床分類1.

8、根據(jù)下頜7與下頜升支的距離2.根據(jù)與下頜7的牙體長軸3.根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位4.根據(jù)下頜牙弧度曲線 阻生牙拔除術(shù)Extraction of impacted toothExtraction of impacted tooth定義：鄰牙、骨、軟組織障礙 萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常好發(fā)部位上下8，上頜3，下頜5術(shù) 前 檢 查 病史：全身情況；實驗室檢查 局部檢查：口外；口內(nèi)；X線阻力分析 軟組織阻力：多見類高位垂直阻生 冠部骨阻力：多見類高位垂直、低位水平阻生等 鄰牙阻力：多見類高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生手術(shù)步驟切口 設(shè)計原則：充分暴露；血供良好縫合后組織

9、瓣下有骨支持， 遠中切口；頰側(cè)切口翻瓣 近中頰側(cè)與遠中切口交角處去骨 目的；方法劈 牙1.目的 2.優(yōu)點3.方向：縱劈、斜劈、橫劈4.方法：鑿子放置的部位5.劈牙成功的關(guān)鍵挺 牙檢查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣復(fù)位、縫合術(shù)后處理各類阻生牙的拔除1.垂直阻生：挺牙2.近中阻生：劈牙 挺牙3.水平阻生：去骨 劈牙 挺牙上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)分分 類類1根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關(guān)系2根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）低位；中位；高位3與上頜竇的關(guān)系：與竇接近； 不與竇接近q拔牙適應(yīng)證，與下頜相同q 拔除方法與下頜不同點視野差；難以直視；操作不便上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便上頜8與上頜竇相近 絕不能

10、以劈牙去除骨阻力上頜阻生尖牙及多生牙拔除術(shù)拔牙步驟定位：X線片切口：唇側(cè)高位弧形切口 唇側(cè)低位梯形切口 單腭側(cè)沿上頜1-5齦緣切開 沿腭中線向后切開1.5cm 雙腭側(cè)沿上頜5-5齦緣切開翻 瓣q 沿切口將粘骨膜瓣翻起q 去骨及挺出q 瓣復(fù)位縫合q 注意點：在乳恒牙交替期將正常牙胚當成多生牙拔除術(shù)中避免損傷牙根第四節(jié) 牙拔除術(shù)的并發(fā)癥（一）暈厥:避免空腹手術(shù)。 放平椅位，頭低位，松解衣領(lǐng) 保持呼吸道通暢 。 針刺人中穴，吸氧，和靜脈補液 （二）牙根折斷：操作不當；解剖不熟悉（三）軟組織損傷原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住,牙挺無保護防治：正確操作；縫合( (四）骨組織損傷：原因：骨板薄，病理性，操

11、作不當 ，用力不當，劈牙方向或位置錯誤，牙位置過深防治：正確的操作，盡量保留骨片，頜間固定（五）鄰牙、對合牙損傷原因：牙挺使用不當鉗喙過寬 或與牙體長軸不平行 牙脫位時無保護 防治： 正確的操作方法 松動牙固定（六）舌神經(jīng)損傷 亦以下頜8常見 國內(nèi)少見，國外較常見 去除舌側(cè)骨板時造成（七）顳下頜關(guān)節(jié)損傷：原因：有習(xí)慣性脫位史用力不當 防治：正確操作；復(fù)位（八）斷根移位原因：盲目操作防治：直視操作，鑿、挺刃應(yīng)插入牙周間隙，避免暴力，注意保護。（九）口腔上頜竇交通： 口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)： 從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔 捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感 飲水使鼻腔時內(nèi)有水溢出 X線片1 、小的穿孔（直徑

12、2毫米左右） 2、 中等大小穿孔（直徑26毫米左右） 3、交通口大于7毫米，需用鄰位組織瓣關(guān)閉創(chuàng)口（十）下牙槽N N損傷 以下頜8常見 牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機械損傷 下唇麻木攝X線片 盡可能取出 有麻木者用營養(yǎng)藥物干 槽 癥較常見（20%30%）為骨創(chuàng)感染 局限性骨髓炎，下頜多見病因：創(chuàng)傷大，感染，牙槽窩過大 血供不良，抵抗力低病理過程臨床表現(xiàn)腐敗型，非腐敗型 主要癥狀：疼痛，拔牙后34d 創(chuàng)面內(nèi)無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋 腐敗壞死物，臭味 骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱治 療原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離清創(chuàng)徹底填塞碘仿紗條丁香油約710d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面各種并發(fā)癥第五節(jié) 牙 槽

13、外 科Alveolar Surgery一、修復(fù)前外科preprosthetic surgery1 定義：修復(fù)前外科是指為使義齒取得良好的固位和穩(wěn)定，有效地行使咀嚼功能的外科技術(shù)?？谇煌饪频囊粋€分支學(xué)科。采用外科手段改造口腔軟硬組織狀況。應(yīng)當避免矯枉過正，盡量保存和利用原有的組織。任何牙槽突手術(shù)均應(yīng)注意對牙槽骨和角化粘膜的保存。2 2義齒修復(fù)對口腔骨組織和軟組織的要求骨組織有足夠的軟組織覆蓋；無倒凹，無懸突，無銳利的嵴突或骨尖；舌、頰側(cè)有足夠的深度；上下頜牙槽突關(guān)系良好；無妨礙義齒就位的肌纖維、系帶、瘢痕、軟組織皺襞或增生。3 3 兩組（初期準備手術(shù)和二期準備手術(shù)）初期準備手術(shù)初期準備手術(shù)：在拔

14、牙時或拔牙后修復(fù)前進行 矯正骨組織缺陷和矯正軟組織缺陷軟組織準備手術(shù)軟組織準備手術(shù)：系帶矯正，瘢痕切除，高附著的肌矯正，重新準備牙槽突表面和新的軟組織覆蓋。硬組織準備手術(shù)硬組織準備手術(shù)：牙槽突修整術(shù)和骨隆突修整術(shù)。軟硬組織聯(lián)合準備手術(shù)軟硬組織聯(lián)合準備手術(shù)：上頜結(jié)節(jié)修整術(shù)。二期準備手術(shù)：矯正長期戴用義齒引起的牙槽突過度萎縮，瘢痕組織形成，因牙槽突及覆蓋組織形態(tài)改變而發(fā)生的損傷。增生物的切除，瘢痕切除，唇頰溝的加深，牙槽突增高。4 4牙齦成形外科(gingival plastic surgery)在義齒修復(fù)前首先恢復(fù)缺牙區(qū)牙槽突豐滿度，整復(fù)牙齦組織畸形，修復(fù)角化的附著齦。（二）牙槽突修整術(shù)(Alv

15、eoloplasty)目的：矯正牙槽突各種妨礙義齒戴入和就位的畸形；去除牙槽突上突出的尖或嵴，去除突出的骨結(jié)節(jié)或倒凹；矯正上前牙槽突的前突。拔牙后2-3月。拔牙時發(fā)現(xiàn)明顯骨突時可同時修正。小骨尖 鈍器平復(fù)小范圍的修整術(shù) 弧形切口較大范圍的修整術(shù) 梯形或L形切口無牙頜大范圍的修整術(shù) 長弧形切口 磨牙區(qū)附加切口注意事項：切口頂部位于牙槽突偏唇頰側(cè)。(切透骨膜達骨皮質(zhì)）翻瓣時，從唇頰側(cè)骨板光滑處開始，少暴露骨面，勿越過移行溝底。僅去除過高尖骨質(zhì)，不降低高度，保持弧形。磨銼平整骨面，清理碎屑，修剪多余。1周拆線。孤立牙，根周骨質(zhì)拔牙后即刻修正。多個牙拔牙后輕度上頜前突，去除牙槽中隔后，鑿斷唇側(cè)骨板，向

16、腭側(cè)壓迫，即可矯正。（三）腭隆突修整術(shù)(Removal of palatal torus)腭隆突位于硬腭正中攝上頜正位斷層片切口自中線向兩側(cè)翻瓣碘仿紗布打包（四）下頜隆突修整術(shù) (Removal of mandibular torus)位于下頜尖牙及前磨牙的舌側(cè)，大小不一，可單個或多個。作蒂在口底側(cè)的弧形或梯形切口。不要向口底延伸。（五）上頜結(jié)節(jié)肥大修整術(shù)(Maxillary bone and soft tissue tuberosity reduction)纖維組織肥厚者，采用牙槽突頂入路。頂部軟組織楔形切除達骨面，切口兩側(cè)組織粘膜下切除，去除過多骨組織和倒凹。軟組織無過度肥厚者，采用側(cè)方入

17、路。切口位于頬側(cè)，平行牙合面，通過顴牙槽突下方達骨面，兩側(cè)做松弛切口，翻瓣，去除過高骨質(zhì)，上方游離，加深頰溝，將整個粘骨膜瓣滑行向上縫合。上頜結(jié)節(jié)修整通常先修整一側(cè)，且保持足夠牙槽突寬度。避免雙側(cè)。（六）牙槽突重建術(shù)和唇頰溝延伸術(shù)(Reconstruction of alveolar ridge and vestibule extention)1 1牙槽突重建術(shù)牙槽突重建術(shù)1）自體骨牙槽突加高術(shù)：上頜牙槽突完全吸收，下頜體高度不足1厘米 。用螺釘固定骨塊，無張力縫合，預(yù)防感染，及時義齒修復(fù)。夾層植骨：55歲以下，明顯吸收無牙頜，下頜體高度在13毫米以上，下頜管位于牙槽突頂下者。2）生物材料人工骨植入牙槽突重建術(shù) 顆粒狀和塊狀2 2唇頰溝加深術(shù)（牙槽突延伸術(shù)）目的讓義齒基托伸展到較大范圍，加大接觸面積，手術(shù)必須在存有相當?shù)难啦酃菚r，才能實施。原則：裸露的軟組織有上皮覆蓋；組織不足時，采用組織移植；過矯正；斷層皮片移植時，皮片越厚，收縮越小。二其他牙槽外科手術(shù)(Other operation in Alveolar Surgery)（一）唇系帶矯正術(shù)