MERS診療方案

1、11/8/20211middle east respiratory syndrome( middle east respiratory syndrome( 內(nèi)容內(nèi)容umers發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)u流行病學(xué)umers病例診療方案（2015年版） 2012年年6月月13日日，沙特阿拉伯的一，沙特阿拉伯的一名名60歲男子被送歲男子被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院治療時(shí)他已經(jīng)持續(xù)治療時(shí)他已經(jīng)持續(xù)了了7天的發(fā)燒、咳天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。嗽、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療在醫(yī)院治療11天天后，病人因呼吸衰后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而竭和腎功能衰竭而死亡。死亡。全世界首例全世界首例mers病例病例入院第一天入院第

2、一天入院二天后入院二天后全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道過(guò)的曾經(jīng)報(bào)道過(guò)的mers病例病例首例之后又報(bào)告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個(gè)房間的病人、沒(méi)有良好個(gè)人防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員等。疫情信息和流行病學(xué)特點(diǎn)疫情信息和流行病學(xué)特點(diǎn)u截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告mers實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。u根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力u尚無(wú)證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力u

3、傳播方式：呼吸道傳播、接觸傳播u病例確切的感染來(lái)源不明，駱駝為可能感染來(lái)源，但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物。流行病學(xué)流行病學(xué)20多個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，但均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。地理分布地理分布韓國(guó)韓國(guó)mersmers最新疫情最新疫情韓國(guó)保健福祉部通報(bào)，截止2015年6月15日，韓國(guó)共報(bào)告mers確診病例150例（上周五至周日共新增24例），死亡16人（上周五至周日共新增6人）。其中，二代病例30例（包括輸入中國(guó)的病例），三代病例113例（參見(jiàn)圖1），四代病例5例，1例病例信息不詳。另報(bào)告疑似病例5897人。截至目前，韓國(guó)共隔離5216名密切接觸者，已有3122人完成14天醫(yī)學(xué)觀察。目前有120人住院治療

4、，14人治愈出院。u 5月29日，我國(guó)出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（mers）確診病例。據(jù)了解，韓國(guó)男子金某于5月26日進(jìn)入廣東省惠州市，來(lái)華前已出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，目前，已經(jīng)被隔離治療u 6月10日24:00，輸入我國(guó)病例的72名密切接觸者全部解除醫(yī)學(xué)觀察，均無(wú)異常。u 6月10日，中國(guó)駐韓國(guó)大使館證實(shí)，一名中國(guó)女性公民（64歲）在韓被確診為mers病例，這是首位在韓被確認(rèn)感染的中國(guó)籍病例。病例5月底曾在京畿道華城市東灘圣心醫(yī)院從事護(hù)理工作，可能在此期間與mers病例有過(guò)接觸而被傳染。目前，病例在定點(diǎn)醫(yī)院接受隔離治療。我國(guó)疫情概況我國(guó)疫情概況下面的研究顯示，mers病毒可以在肺內(nèi)、尿和便中存在，而

5、且存在時(shí)間很長(zhǎng)。發(fā)病機(jī)制和病理umers的發(fā)病機(jī)制可能與sars有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。u冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的s蛋白和（或）he蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體dpp4相結(jié)合u病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應(yīng)。以下是以下是mers和和sars的區(qū)別：的區(qū)別：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u潛伏期：該病的潛伏期為潛伏期：該病的潛伏期為2-14天天u主要表現(xiàn)：早期主要為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、主要表現(xiàn)：早期主要為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部

6、分病例肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。u重癥病例往往在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急重癥病例往往在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。能衰竭。u 根據(jù)根據(jù)who公布的病例信息，公布的病例信息，28.6%的病例無(wú)臨床癥的病例無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。炎。 u重癥高危因素重癥高危因素 年齡大于年齡大于65歲歲 肥胖肥胖 患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病

7、、腎病、糖尿病患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病 免疫功能缺陷等）免疫功能缺陷等） 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) u發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變u主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。u部分病例可有不同程度胸腔積液部分病例可有不同程度胸腔積液 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 2014年ajlan am等總結(jié)mers住院患者最常見(jiàn)的 ct 表現(xiàn)是：以雙側(cè)胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，而實(shí)變影

8、相對(duì)少見(jiàn)。病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周?chē)鷧^(qū)域，提示此類(lèi)肺炎傾向于機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)模式。而對(duì)于生活在疫區(qū)或從疫區(qū)旅行歸來(lái)的急重癥患者而言，認(rèn)識(shí)到這一表現(xiàn)模式或?qū)⒂兄?mers的早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少u(mài)血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高u病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。 病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。臨床診斷臨

9、床診斷u疑似病例疑似病例 患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù) 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史 2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。 u臨床診斷病例臨床診斷病例 1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)pcr或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。 2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。 臨床診斷臨床診斷u確診病例。確診病例。 具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)pcr檢測(cè)陽(yáng)性。

10、 2.單個(gè)靶標(biāo)pcr陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。 3.從呼吸道標(biāo)本中分離出mers-cov。 4.恢復(fù)期血清中mers-cov抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 鑒別診斷鑒別診斷 u流感病毒流感病毒usars冠狀病毒等呼吸道病毒冠狀病毒等呼吸道病毒u細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎治療治療u根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng) 在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入icu治療治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措

11、施u一般治療與密切監(jiān)測(cè)。一般治療與密切監(jiān)測(cè)。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋?。）定期?fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋瘛?（3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩 給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施u抗病毒治療。目前尚無(wú)明確有效的抗抗病毒治療。目前尚無(wú)明確有效的抗mers冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素

12、明，干擾素-和利巴韋林聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)和利巴韋林聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過(guò)程中應(yīng)注意藥物的副果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過(guò)程中應(yīng)注意藥物的副作用。作用。 u抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物?，F(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。 u中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、風(fēng)溫肺熱溫病、風(fēng)溫肺熱”等病癥辨證論治等病癥辨證論治重癥病例的治療建議重癥病例的治療建議u在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。u實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等