尋甸縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科感染管理手冊(cè)

1、尋甸縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科 室： 婦產(chǎn)科 年 份： 填 表 說(shuō) 明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫(xiě)。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫(xiě)的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問(wèn)題，應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。8、醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗

2、人員有考試記錄及試卷。目 錄1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃4、醫(yī)院感染管理質(zhì)控自查記錄及手衛(wèi)生考核（每月一次）5、醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄（每季度一次）6、醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（至少每季度一次）7、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表8、醫(yī)院感染病例登記表9、職業(yè)暴露登記表10、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科（控感辦）計(jì)劃監(jiān)督監(jiān)測(cè)培訓(xùn)指導(dǎo)檢查抗生素的管理重 點(diǎn)科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設(shè)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī)

3、務(wù)人 員職 業(yè)暴 露防 護(hù)院感病例監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染控制小組監(jiān)督、自查復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估持續(xù)改進(jìn)降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： 1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管

4、理科。 4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。 5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。8、做好護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 （二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助

5、本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)： 1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理

6、工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各種登記記錄。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 科室： 年度： 科主任： 年 月 日 醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理質(zhì)

8、量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照感染管理手冊(cè)要求，15日前完成科室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，資料歸檔管理。（6）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。（7）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，每月27號(hào)準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)資料。查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；2、未建文檔本

9、扣2分；未完成自查扣5分；資料上報(bào)不及時(shí)扣2分；3、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干罐每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間；無(wú)菌方盤注明鋪置時(shí)間，每4小時(shí)更換一次。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，

10、注明開(kāi)啟時(shí)間，遵守?zé)o菌放置原則。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，做到一人一針一管，用后及時(shí)撤掉；胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間30天。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛(ài)爾碘、雙氧水等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標(biāo)識(shí)有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)2.0%；連續(xù)使用不得超過(guò)14天，盛放容器上應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測(cè)試濃度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)1.8%。（7）進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩

11、，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)。（8）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入。（9）各種注射執(zhí)行一人一針一管帶。（10）操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑），執(zhí)行2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒（手消劑及洗手液注明開(kāi)啟時(shí)間，手消劑30天，洗手液60天）。實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣1分。消毒隔離30分（1）治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒1h，紫外線燈管每周用95%的酒精擦拭一次，累計(jì)使用時(shí)間1000h應(yīng)及時(shí)更換新燈管，記錄規(guī)范。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄。（3）治療室、治療車、查房車配

12、速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；治療車、換藥車、治療盤用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物體表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等必須一人一用一消毒；吸氧時(shí)濕化液必須使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，濕化瓶每日更換、消毒。（5）無(wú)創(chuàng)吸氧面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標(biāo)識(shí)清楚。專人使用的一次性吸氧管，每周更換兩次。（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污。（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污

13、，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存放個(gè)人物品。（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min，清洗干凈，晾干備用；病人被服清潔無(wú)污跡，每周更換1-2次；枕芯、棉褥、床墊定時(shí)消毒，被血液、體液、嘔吐物污染時(shí)，及時(shí)更換。（9）患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干備用，容器清潔；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一換一檢測(cè)，濃度檢測(cè)有記錄。（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清

14、楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分；護(hù)理人員不了解有效濃度及消毒時(shí)間一處扣2分。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（1） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。（2） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法。（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，hiv感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。每項(xiàng)不合格扣1分；工作人員不掌握洗手指針扣2分?？咕幬锉O(jiān)測(cè)10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下。（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍

15、手術(shù)期用藥：術(shù)前0.52小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%。（4）發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。（5）臨床醫(yī)生每季度有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)。查看病例及培訓(xùn)資料，一項(xiàng)不合要求扣2分；醫(yī)務(wù)人員不掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)扣3分。感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)控感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)

16、告。（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)。（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分。醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；垃圾袋、利器盒不能超過(guò)3/4滿；科室醫(yī)療廢物存放不能超過(guò)48小時(shí)，最好日產(chǎn)日清。（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活

17、垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分。整改措施：結(jié)果反饋： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照感染管理手冊(cè)要求，15日前完成科室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，資料歸檔管理。（6）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。（7

18、）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，每月27號(hào)準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)資料。查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；2、未建文檔本扣2分；未完成自查扣5分；資料上報(bào)不及時(shí)扣2分；3、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無(wú)菌技術(shù)25分（1）產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干罐每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已

19、開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間；遵守?zé)o菌放置原則。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛(ài)爾碘、雙氧水等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標(biāo)識(shí)有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)2.0%；連續(xù)使用不得超過(guò)14天，盛放容器上應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測(cè)試濃度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)1.8%。（7）進(jìn)入產(chǎn)房必須穿產(chǎn)房專用工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入產(chǎn)房；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，

20、不得跨越無(wú)菌區(qū)。有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。（8）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入。（9）各種注射執(zhí)行一人一針一管帶。（10）操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑），執(zhí)行2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒（手消劑及洗手液注明開(kāi)啟時(shí)間，手消劑30天，洗手液60天）。實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣1分。消毒隔離35分（1）產(chǎn)房每日濕式清掃，并用紫外線消毒1h，紫外線燈管每周用95%的酒精擦拭一次，累計(jì)使用時(shí)間1000h應(yīng)及時(shí)更換新燈管，記錄規(guī)范。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄。（3）產(chǎn)房?jī)?nèi)治療車配速干手消毒劑

21、，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；治療車、治療盤用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物體表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，更換床上用品（包括橡皮布、臀墊）。沖洗會(huì)陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時(shí)傾倒，污物桶保持清潔干凈。（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等必須一人一用一消毒；吸氧時(shí)濕化液必須使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，濕化瓶每日更換、消毒。（5）無(wú)創(chuàng)吸氧面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標(biāo)識(shí)清楚。專人使用的一次性吸氧管，每周更換兩次。（6）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)

22、一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污。（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存放個(gè)人物品。（8）每日接產(chǎn)前后或連臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒，遇污染隨時(shí)清潔消毒。助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌。（9）處理臍帶前必須用消毒液紗布擦手，縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無(wú)菌手套。（10）產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做hbv、hiv、hcv等傳染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，陽(yáng)性者應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。（11）手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出。接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進(jìn)行徹底終末消毒。（12）接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋

23、徹底洗刷消毒二次。（13）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干備用，容器清潔；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一換一檢測(cè)，濃度檢測(cè)有記錄。經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/l含氯消毒劑消毒。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分；護(hù)理人員不了解有效濃度及消毒時(shí)間一處扣2分。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（3） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。（4） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法。（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。（

24、5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，hiv感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。每項(xiàng)不合格扣1分；工作人員不掌握洗手指針扣2分。感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)控感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)。（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分。醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；垃圾袋、利器盒不能超過(guò)3/4滿；科室

25、醫(yī)療廢物存放不能超過(guò)48小時(shí)，最好日產(chǎn)日清。（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分。整改措施:結(jié)果反饋：科主任： 護(hù)士長(zhǎng)：手衛(wèi)生規(guī)范操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 考核日期： 項(xiàng)目總分操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分 姓名儀表5按醫(yī)院護(hù)士要求著裝儀表端莊，服裝整潔5操作前準(zhǔn)備15評(píng)估：1.了解手部污染程度；2.了解操作范圍、目的；3.了解手部皮膚及指甲情況。護(hù)士：洗手前取下手表、首飾、卷袖過(guò)肘（

26、必要時(shí)）。用物準(zhǔn)備：洗手液、流動(dòng)水、一次性紙巾。外科手消毒時(shí)備刷手液，無(wú)菌手刷，無(wú)菌巾。洗手指征3操作種類、方法、目的2手部皮膚破損情況2無(wú)長(zhǎng)指甲、首飾、符合要求3物品按要求準(zhǔn)備齊全5操作過(guò)程七步洗手法301、取下手表，必要時(shí)將衣袖卷過(guò)肘，打開(kāi)水龍頭，充分淋濕雙手；1. 2、取適量洗手液于掌心，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。2. 洗掌心：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；洗手背：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓、兩手交替；洗指縫：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫互相揉搓；洗指背：彎曲各指關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替；洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替；洗指尖：指尖在掌心中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，兩手交替；

27、洗手腕：螺旋式擦洗手腕，交替進(jìn)行（腕上10cm）。3. 3、用防治手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭，用一次性紙巾擦手。4. 4、注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等處，按七個(gè)步驟揉搓雙手時(shí)間不少于15秒鐘；沖洗時(shí)肘部應(yīng)高于手掌位置，讓水從指尖處流下。操作前準(zhǔn)備正確4水速適中，雙手充分濕潤(rùn)3洗手液符合要求3七步洗手法步驟正確10時(shí)間不少于1分鐘5手干方法正確5外科手消毒401、修剪指甲，清除指甲下的污垢；2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3；3、使用流動(dòng)水沖洗干凈，用無(wú)菌巾擦干；4、如采用揉搓法可取適量手消液，按七步洗手法揉搓雙手、前臂、上臂下1/3，至消毒劑干燥；5、如需刷手，刷洗順序?yàn)椋褐讣狻⑹种?/p>

28、、指縫、手掌、手背、手腕、前臂、上臂下1/3；6、刷洗3遍，時(shí)間不少于5分鐘；7、沖洗時(shí)，讓水由指尖流向手臂，用無(wú)菌巾擦干雙手及上臂；8、手消毒后，將雙手懸空舉在胸前。指甲長(zhǎng)短適宜、無(wú)污垢。著裝符合要求5七步洗手法方法步驟正確（按照一般洗手法扣分）30沖洗時(shí)順序正確5沖洗時(shí)水流流向正確5手刷及各種手消液符合要求5揉搓或刷手方法正確10時(shí)間、次數(shù)符合要求5使用無(wú)菌巾方法正確3刷洗后雙手放置位置正確2操作后5處理用物物品處理正確5理論提問(wèn)5選擇其中一項(xiàng)：1.洗手時(shí)注意事項(xiàng)？2.洗手、刷手時(shí)間？掌握5部分掌握未掌握總 分10095分及格手衛(wèi)生規(guī)范操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 考核人員： 考核日期： 項(xiàng)目總

29、分操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)評(píng)分 姓名儀表5按醫(yī)院護(hù)士要求著裝儀表端莊，服裝整潔5操作前準(zhǔn)備15評(píng)估：1.了解手部污染程度；2.了解操作范圍、目的；3.了解手部皮膚及指甲情況。護(hù)士：洗手前取下手表、首飾、卷袖過(guò)肘（必要時(shí)）。用物準(zhǔn)備：洗手液、流動(dòng)水、一次性紙巾。外科手消毒時(shí)備刷手液，無(wú)菌手刷，無(wú)菌巾。洗手指征3操作種類、方法、目的2手部皮膚破損情況2無(wú)長(zhǎng)指甲、首飾、符合要求3物品按要求準(zhǔn)備齊全5操作過(guò)程七步洗手法301、取下手表，必要時(shí)將衣袖卷過(guò)肘，打開(kāi)水龍頭，充分淋濕雙手；5. 2、取適量洗手液于掌心，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。6. 洗掌心：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；洗手背：手心對(duì)手背沿

30、指縫相互揉搓、兩手交替；洗指縫：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫互相揉搓；洗指背：彎曲各指關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替；洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替；洗指尖：指尖在掌心中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，兩手交替；洗手腕：螺旋式擦洗手腕，交替進(jìn)行（腕上10cm）。7. 3、用防治手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭，用一次性紙巾擦手。8. 4、注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)等處，按七個(gè)步驟揉搓雙手時(shí)間不少于15秒鐘；沖洗時(shí)肘部應(yīng)高于手掌位置，讓水從指尖處流下。操作前準(zhǔn)備正確4水速適中，雙手充分濕潤(rùn)3洗手液符合要求3七步洗手法步驟正確10時(shí)間不少于1分鐘5手干方法正確5外科手消毒401、修剪指甲，清除指甲下的污垢；2、按一

31、般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3；3、使用流動(dòng)水沖洗干凈，用無(wú)菌巾擦干；4、如采用揉搓法可取適量手消液，按七步洗手法揉搓雙手、前臂、上臂下1/3，至消毒劑干燥；5、如需刷手，刷洗順序?yàn)椋褐讣?、手指、指縫、手掌、手背、手腕、前臂、上臂下1/3；6、刷洗3遍，時(shí)間不少于5分鐘；7、沖洗時(shí)，讓水由指尖流向手臂，用無(wú)菌巾擦干雙手及上臂；8、手消毒后，將雙手懸空舉在胸前。指甲長(zhǎng)短適宜、無(wú)污垢。著裝符合要求5七步洗手法方法步驟正確（按照一般洗手法扣分）30沖洗時(shí)順序正確5沖洗時(shí)水流流向正確5手刷及各種手消液符合要求5揉搓或刷手方法正確10時(shí)間、次數(shù)符合要求5使用無(wú)菌巾方法正確3刷洗后雙手放置位置正

32、確2操作后5處理用物物品處理正確5理論提問(wèn)5選擇其中一項(xiàng)：1.洗手時(shí)注意事項(xiàng)？2.洗手、刷手時(shí)間？掌握5部分掌握未掌握總 分10095分及格醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照感染管理手冊(cè)要求，15日前完成科室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，資料歸檔管

33、理。（6）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。（7）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，每月27號(hào)準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)資料。查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；2、未建文檔本扣2分；未完成自查扣5分；資料上報(bào)不及時(shí)扣2分；3、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無(wú)菌技術(shù)20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干罐每

34、4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間；無(wú)菌方盤注明鋪置時(shí)間，每4小時(shí)更換一次。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，遵守?zé)o菌放置原則。皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用，做到一人一針一管，用后及時(shí)撤掉；胰島素冰箱保存，開(kāi)啟后保存時(shí)間30天。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛(ài)爾碘、雙氧水等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標(biāo)識(shí)有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)2.0%；連續(xù)使用不得超過(guò)14天，盛放容器上應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測(cè)試濃

35、度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)1.8%。（7）進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入治療室；進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無(wú)菌手套，不得跨越無(wú)菌區(qū)。（8）一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入。（9）各種注射執(zhí)行一人一針一管帶。（10）操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑），執(zhí)行2人以上連續(xù)操作時(shí)，執(zhí)行一人一洗手或手消毒（手消劑及洗手液注明開(kāi)啟時(shí)間，手消劑30天，洗手液60天）。實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣1分。消毒隔離30分（1）治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒1h，紫外線燈

36、管每周用95%的酒精擦拭一次，累計(jì)使用時(shí)間1000h應(yīng)及時(shí)更換新燈管，記錄規(guī)范。（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄。（3）治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手；治療車、換藥車、治療盤用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物體表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等必須一人一用一消毒；吸氧時(shí)濕化液必須使用無(wú)菌蒸餾水并每日更換，濕化瓶每日更換、消毒。（5）無(wú)創(chuàng)吸氧面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標(biāo)識(shí)清楚。專人使用的一次性吸氧管，每周更換兩次。（6）可重復(fù)使用的器

37、械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污。（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無(wú)污，無(wú)過(guò)期污染物品，不得存放個(gè)人物品。（8）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套；床頭柜應(yīng)一桌一抹布，每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min，清洗干凈，晾干備用；病人被服清潔無(wú)污跡，每周更換1-2次；枕芯、棉褥、床墊定時(shí)消毒，被血液、體液、嘔吐物污染時(shí)，及時(shí)更換。（9）患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30m

38、in后，晾干備用，容器清潔；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一換一檢測(cè)，濃度檢測(cè)有記錄。（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣1分；護(hù)理人員不了解有效濃度及消毒時(shí)間一處扣2分。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分（5） 工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。（6） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法。（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，hiv感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。每項(xiàng)不合格扣1分；工作人員不掌握洗手指針扣2分。

39、抗菌藥物監(jiān)測(cè)10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下。（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥：術(shù)前0.52小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血大于1500ml追加一劑，類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過(guò)48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%。（4）發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。（5）臨床醫(yī)生每季度有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)。查看病例及培訓(xùn)資料，一項(xiàng)不合要求扣2分；醫(yī)務(wù)人員不掌握抗菌

40、藥物使用的相關(guān)知識(shí)扣3分。感染監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)控感辦，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告。（2）消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)： 空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記在冊(cè)。（3）指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率8%、無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%、消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分。醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；垃圾袋、利器盒不能超過(guò)3/4滿；科室醫(yī)療廢物存放不能超過(guò)48小時(shí)，最好日產(chǎn)日清。（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳

41、染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分。整改措施：結(jié)果反饋： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)：產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（每月一次） 檢查者： 檢查日期： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)考 核 細(xì) 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、資料。（4）每月按照感染管理手冊(cè)要求，15日前完成科

42、室自查；有感染管理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)措施，記錄齊全。（5）每季度組織全科人員進(jìn)行一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，資料歸檔管理。（6）消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。（7）各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，每月27號(hào)準(zhǔn)時(shí)上報(bào)相關(guān)資料。查看資料1、組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分；2、未建文檔本扣2分；未完成自查扣5分；資料上報(bào)不及時(shí)扣2分；3、文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣1分；培訓(xùn)少一次扣3分，少1人次扣1分。無(wú)菌技術(shù)25分（1）產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。（2）無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一

43、經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（3）正確使用無(wú)菌持物鉗，干罐每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開(kāi)啟的無(wú)菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用；無(wú)菌液體開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間；遵守?zé)o菌放置原則。（5）酒精、碘酒（碘伏）、愛(ài)爾碘、雙氧水等消毒劑注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密，開(kāi)瓶后使用時(shí)間不超過(guò)1周，消毒液每周一、四更換，容器每周滅菌二次。（6）戊二醛類消毒劑在標(biāo)識(shí)有效期內(nèi)使用，戊二醛有效成分含量應(yīng)2.0%；連續(xù)使用不得超過(guò)14天，盛放容器上應(yīng)標(biāo)明消毒液名稱、有效期及簽名；每周更換盛放容器一次，每二周更換消毒液一次，每周測(cè)試濃度一次，并記錄；使用期間戊二醛含量應(yīng)1.8%。（7）進(jìn)入產(chǎn)房必須穿產(chǎn)房專用工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得帶入產(chǎn)房