pci術(shù)后管理 ppt課件

1、 pci術(shù)后的綜合治療術(shù)后的綜合治療2主要內(nèi)容主要內(nèi)容pci術(shù)后冠脈再狹窄的流行病學(xué)pci術(shù)后綜合治療的重要性pci術(shù)后abcde治療策略pci術(shù)后的心臟康復(fù)治療5、總結(jié)3pci后的流行病學(xué)資料后的流行病學(xué)資料l目前全世界每年有大約超過200萬冠心病需要pci ，70%的pc需要植入支架l支架后6個月內(nèi)再狹窄高達(dá)20%-30%（管腔凈丟失率50 %）。 l藥物支架可降低早期支架內(nèi)再狹窄，但遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率高于裸支架。 l支架后再狹窄在第1個月不常見，在3個月時達(dá)到高峰，在3-6個月是平臺期，12個月后不常見l支架后大部分病人10年內(nèi)再次住院治療，大約有10%的病人需要再次植入支架。 潘長江等.

2、中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志 2004; 23(2): 152elezi s, et al. circulation 1998; 98(18): 1875-80. 4pci術(shù)后綜合治療重要性術(shù)后綜合治療重要性 動脈硬化是全身性疾病，pci只是局部治療且存在一定的并發(fā)癥，系統(tǒng)性的長期的綜合治療是問題的關(guān)鍵。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，對于pci術(shù)后患者積極控制危險(xiǎn)因素，能夠提高生存率，降低心臟事件復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。 pci后的綜合治療后的綜合治療-abcde方案方案la 抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），acei或arb，輔助治療（正性肌力藥，如左西孟旦等糾正并發(fā)性心衰）l b - -blocker（受體阻滯

3、劑），blood pressure control（控制血壓）；lc - cholesterol lowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），cigarette quiting（完全戒煙）；ld - diabetes control（控制糖尿病， diet（合理飲食）；le exercise（適度鍛煉），education健康知識普及教育。a1、抗血小板藥物的應(yīng)用、抗血小板藥物的應(yīng)用 pci使血管內(nèi)皮受到破壞，可引發(fā)血小板的黏附和聚集，形成血栓，同時凝血系統(tǒng)的激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引起mi和猝死。 阿司

4、匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為pci術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦應(yīng)用1年以上，然后長期阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時，特別在前3個月注意胃腸反應(yīng)，防止上消化道出血，必要時采用抗酸劑或胃粘膜保護(hù)劑。a2、acei或或arb的應(yīng)用的應(yīng)用 acc/aha在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南建議，所有冠心病患者包括pci術(shù)后的患者均應(yīng)接受acei或arb治療。 acei或arb具有抗動脈硬化、抗血管緊張素及腎上腺素、抗心律失常、改善胰島素抵抗等作用，并有抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解、減慢心率的作用?？深A(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)，預(yù)防心律失常，保護(hù)心功能或防治心力衰竭。 burnier m et al. lan

5、cet. 2000;355:637645.血管收縮異常血管收縮異常 snssns興奮興奮醛固酮醛固酮 加壓素加壓素膠原質(zhì)膠原質(zhì)血管收縮血管收縮pai-1/pai-1/血栓形成血栓形成血小板聚集血小板聚集超氧化物生成超氧化物生成內(nèi)皮素內(nèi)皮素血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖肌細(xì)胞生長肌細(xì)胞生長ang iiang ii 在支架內(nèi)再狹窄在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生進(jìn)程中起重要作用的發(fā)生進(jìn)程中起重要作用a3輔助藥物輔助藥物l不少患者術(shù)前心梗合并心衰或者術(shù)后由于心肌受損成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫等心衰癥狀。l常規(guī)使用西地蘭等正性肌力藥處理心衰，但心?；?/p>

6、者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力藥。左西孟旦（iia類c級）作為新型強(qiáng)心擴(kuò)管藥，不增加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者。、-受體阻滯劑的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用 -受體阻滯劑在冠心病的二級預(yù)防中，減少全因與心性死亡、復(fù)發(fā)的非致命性mi和猝死發(fā)生率的證據(jù)充分。 -受體阻滯劑可降低pci圍術(shù)期惡性心律失常和心臟酶和標(biāo)志物的釋放，改善隨訪時的左室功能。 對于所有診斷為mi、急性冠脈綜合征或左室功能不全的冠心病患者，如無禁忌，pci術(shù)后推薦使用-受體阻滯劑改善預(yù)后。 受體阻滯劑具體劑量應(yīng)個體化，需要達(dá)到充分靶劑量或最大可耐受劑量。、控制血壓、控制血壓l高血壓病人血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmhg以下l

7、糖尿病和腎病患者血壓則應(yīng)降至130/80mmhg以下l老年人收縮壓降至150mmhg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。l24小時尿蛋白1g者.，血壓應(yīng)控制在125/ 75mmhg;l b2、控制血壓、控制血壓l降壓藥物的使用原則是1、 逐步增加劑量以獲得最佳療效。2、 24小時血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。、最好使用每日一次給藥作用持續(xù)24小時的藥物。、單藥治療不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療、他汀類藥物的應(yīng)用、他汀類藥物的應(yīng)用l對他汀類藥物的認(rèn)識要從傳統(tǒng)的降脂藥提高到抗動脈硬化藥高度。lpci患者的他汀治療要避免血脂“正?！?/p>

8、后停用的誤區(qū)，幾乎所有pci患者都要長期他汀治療。l目標(biāo)：總膽固醇4.68mmol/l，ldlc2.60mmol/l或ldlc 1.82 mmol/l。l除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達(dá)標(biāo)后，還應(yīng)指導(dǎo)制定一個長久的治療計(jì)劃，有效地長期控制血脂，使其維持在較低的水平。c2、完全戒煙及限酒、完全戒煙及限酒 吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，ami就增加4倍。 pci后要徹底戒煙。 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。d1、控制糖尿病

9、、控制糖尿病l2型糖尿病的pci患者，積極有效地控制血糖具有極其重要意義。血糖的目標(biāo)為：空腹血糖6.1mmol/l、餐后2小時血糖8mmol/l 或hba1c6.5。 l餐后血糖的控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和糾正不良生活習(xí)慣的情況下, 選擇合適的藥物治療。d 2、合理飲食、合理飲食l減少鈉鹽 who建議每日食鹽量不超過6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。l減少脂肪，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20。l蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、

10、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果 ，飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。e1、 健康知識普及教育健康知識普及教育l告訴病人堅(jiān)持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。l控制體重, 在減重過程中還需積極控制其他危險(xiǎn)因素。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減重5公斤。l長期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危險(xiǎn)因素。應(yīng)鼓勵患者盡早恢復(fù)正常工作，積極參予社會和集體活動，保持心理 平衡。l定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標(biāo)，使病人健康的生活方式和藥物治療能長期鞏固和持續(xù)。e2、康復(fù)鍛煉、康復(fù)鍛煉 心臟康復(fù)是一種涉及多學(xué)科（心內(nèi)科、心

11、臟康復(fù)是一種涉及多學(xué)科（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理醫(yī)學(xué)等）、多門類（心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理醫(yī)學(xué)等）、多門類（營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)和倫理學(xué)營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)和倫理學(xué)等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和二級預(yù)防，其核心是有監(jiān)測的運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)和二級預(yù)防，其核心是有監(jiān)測的運(yùn)動訓(xùn)練、教育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運(yùn)動是心臟、教育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運(yùn)動是心臟康復(fù)的基礎(chǔ)與重點(diǎn)?？祻?fù)的基礎(chǔ)與重點(diǎn)。運(yùn)動運(yùn)動對對冠狀動脈冠狀動脈的影響的影響l結(jié)構(gòu)：近端

12、冠狀動脈結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈、橫切面積、橫切面積l側(cè)支循環(huán)：側(cè)支循環(huán)：血流量血流量l血管狹窄后：血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管冠狀動脈側(cè)枝血管l擴(kuò)張能力：擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能 血流、血管儲備能力血流、血管儲備能力運(yùn)動降低心血管病的危險(xiǎn)因素運(yùn)動降低心血管病的危險(xiǎn)因素v調(diào)節(jié)血脂：調(diào)節(jié)血脂：高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯甘油三酯v降低血壓（降低血壓（10-17mmhg/8-14mmhg）v體重體重v改善高血糖及糖耐量異常改善高血糖及糖耐量異常v改善血液高凝狀態(tài)改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性血液纖溶蛋白活性、血小板、血小板粘滯粘滯)v

13、緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮 心臟康復(fù)中心心臟康復(fù)中心冠心病康復(fù)的流程冠心病康復(fù)的流程冠心病冠心病的癥狀的癥狀和體征和體征入院接入院接受藥物受藥物及及pci或手術(shù)或手術(shù)期期康復(fù)康復(fù)（住（住院期院期）運(yùn)運(yùn)動動試試驗(yàn)驗(yàn)危危險(xiǎn)險(xiǎn)分分層層低危者可在低危者可在無監(jiān)護(hù)條件無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。中下進(jìn)行。中、高危者要、高危者要延遲運(yùn)動或延遲運(yùn)動或在醫(yī)生的監(jiān)在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康護(hù)下進(jìn)行康復(fù)復(fù)期康復(fù)（院期康復(fù)（院外恢復(fù)初期）外恢復(fù)初期）期康復(fù)（恢期康復(fù)（恢復(fù)中期）復(fù)中期）期康復(fù)期康復(fù)（維持期）（維持期）冠心病的冠心病的期（住院期）康復(fù)期（住院期）康復(fù) 運(yùn)動禁忌癥運(yùn)動禁忌癥 必須臥床的mi

14、患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥 狀與體征）； 血壓不穩(wěn)定（收縮壓200mmhg，舒張壓120mmhg）和體位性低血壓； 嚴(yán)重房性或室性心律失常，度avb ； 新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)； 合并其他心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴(yán)重主動脈瓣狹隘。冠心病的冠心病的期（住院期）康復(fù)期（住院期）康復(fù) 早期運(yùn)動早期運(yùn)動 : 住院后2448小時可在他人幫助下進(jìn)行動作練習(xí)； 病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變； 盡快鼓勵患者自我照顧的活動。冠心病的冠心病的期（住院期）康復(fù)期（住院期）康復(fù) 逐步進(jìn)行恢復(fù)體力活動逐步進(jìn)行恢復(fù)體力活動 ：

15、 進(jìn)入普通病房后，鼓勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進(jìn)行步行、上下樓梯及踏車活動； 每次活動保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級低于14，可以延長至30分鐘，每日2次； 具體做法可參考美國心臟學(xué)會推薦的ami住院患者7步康復(fù)程序。冠心病的冠心病的期（住院期）康復(fù)期（住院期）康復(fù) 美國心臟學(xué)會ami住院患者7步康復(fù)程序： 主動及被動活動臥床患者的所有肢體關(guān)節(jié)，清醒時教患者進(jìn)行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進(jìn)餐時將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日12次。 坐于床邊主動活動所有肢體關(guān)節(jié)，坐椅子1530分鐘，每日23次。 熱身運(yùn)動（2mets，坐位休息時,攝氧3

16、.5ml/kg.min,為1個mets）；伸臀運(yùn)動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。 活動關(guān)節(jié)、體操（2mets）；中等速度步行22.88m并返回。 活動關(guān)節(jié)、體操(3mets);試登幾級臺階，步行91.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 繼續(xù)上述活動，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 所有冠心病患者在參所有冠心病患者在參加加期康復(fù)運(yùn)動前期康復(fù)運(yùn)動前, 建議建議做平板運(yùn)動試驗(yàn)，以評估做平板運(yùn)動試驗(yàn)，以評估心臟及身體狀況，以決定心臟及身體狀況，以決定運(yùn)動種類、強(qiáng)度、頻度和運(yùn)動種類、強(qiáng)度、頻度

17、和持續(xù)運(yùn)動時間。運(yùn)動應(yīng)包持續(xù)運(yùn)動時間。運(yùn)動應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳等擇步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動強(qiáng)度必須因人而異。運(yùn)動強(qiáng)度必須因人而異，科學(xué)制定鍛煉方案，本，科學(xué)制定鍛煉方案，本著漸行漸近的原則。著漸行漸近的原則。 冠心病康復(fù)的運(yùn)動試驗(yàn)冠心病康復(fù)的運(yùn)動試驗(yàn) 運(yùn)動試驗(yàn)患者的選擇運(yùn)動試驗(yàn)患者的選擇1、心臟事件后，只要患者的條件允許，應(yīng)進(jìn)行癥狀或 體征限制性運(yùn)動試驗(yàn)；2、運(yùn)動試驗(yàn)的時間：ami后無并發(fā)癥時，7-21天；pci后3-10天；cabg后14-28天，這樣可減少運(yùn)動對傷口和肺功能異常的不理效應(yīng)；3、出院

18、后6-8周再進(jìn)行亞劑量運(yùn)動試驗(yàn)；4、部分患者體力活動能力減弱，要修改運(yùn)動試驗(yàn)方案。運(yùn)動試驗(yàn)危險(xiǎn)分層運(yùn)動試驗(yàn)危險(xiǎn)分層低危中危高危以下均符合為低危：以下均符合為低危：1 1、運(yùn)動中或恢復(fù)期無癥狀或、運(yùn)動中或恢復(fù)期無癥狀或征象（征象（stst下移）下移）2 2、無休息或運(yùn)動導(dǎo)致復(fù)雜心、無休息或運(yùn)動導(dǎo)致復(fù)雜心律失常律失常3 3、mimi、cabgcabg、pcipci、mimi再通再通，無并發(fā)癥，無并發(fā)癥4 4、運(yùn)動或恢復(fù)期血流動力學(xué)、運(yùn)動或恢復(fù)期血流動力學(xué)正常正常5 5、心理障礙、心理障礙6 6、lvef50%lvef50%7 7、心功能儲備、心功能儲備7mets7mets8 8、肌鈣蛋白正常、肌鈣

19、蛋白正常不符合高?；虻筒环细呶；虻臀r為中危：危時為中危：1、中等強(qiáng)度的運(yùn)動（5-6.9mets）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或征象2、lvef40-49%存在以下任何一項(xiàng)為高危：存在以下任何一項(xiàng)為高危： 1 1、低強(qiáng)度運(yùn)動（、低強(qiáng)度運(yùn)動（55metsmets）或恢）或恢復(fù)期出現(xiàn)復(fù)期出現(xiàn)心絞痛/征象2、休息或運(yùn)動時出現(xiàn)復(fù)雜心律失常3、mi或心臟手術(shù)等合并心源性休克或hf4、猝死或停搏的幸存者5、運(yùn)動血流動力學(xué)異常或心率不升6、心理障礙嚴(yán)重7、lvef40%8、心功能儲備 5-6.9mets9、肌鈣蛋白升高冠心病的冠心病的期（恢復(fù)初期期（恢復(fù)初期 ）康復(fù)）康復(fù) 運(yùn)動處方的制定及調(diào)整：運(yùn)動處方的制定及調(diào)整

20、： 指導(dǎo)患者正確實(shí)施運(yùn)動康復(fù)程序，建議在有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行活動，并遵循個體化的運(yùn)動處方。運(yùn)動處方包括運(yùn)動頻率、強(qiáng)度、時間和方式，應(yīng)根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。 運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級和癥狀），并參照運(yùn)動訓(xùn)練方案實(shí)施過程中患者對訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評定的結(jié)果，不斷對運(yùn)動處方進(jìn)行修訂。冠心病的冠心病的期（恢復(fù)初期期（恢復(fù)初期 ）康復(fù)）康復(fù)l運(yùn)動訓(xùn)練的內(nèi)容運(yùn)動訓(xùn)練的內(nèi)容 熱身運(yùn)動（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動和柔軟體操，應(yīng)防止骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加快心率； 體力運(yùn)動

21、（3040分鐘）：開始最好進(jìn)行有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、自行車或游泳； 放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動和柔軟體操。l注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 突然中斷中、高強(qiáng)度的運(yùn)動可誘發(fā)室性心律失常； 訓(xùn)練計(jì)劃后期可以同時加強(qiáng)上肢和下肢的肌力運(yùn)動，如抗阻訓(xùn)練。冠心病冠心病的的、 期（院外恢復(fù)初期期（院外恢復(fù)初期 ）康復(fù)）康復(fù)l期（恢復(fù)中期 ）康復(fù)的內(nèi)容：的內(nèi)容： 此期要求增加心功能容量，運(yùn)動強(qiáng)度以50%70% 最大攝氧量或60%80%的最大心率（220年齡），自覺勞累分級達(dá)13為宜。 運(yùn)動類型仍以等張運(yùn)動為主，可選擇性的增加等長運(yùn)動以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。間斷進(jìn)行心電圖監(jiān)測，若心功能儲備9mets且無異常者，無需進(jìn)行心電圖監(jiān)測。 第六個月進(jìn)行限制癥狀性多級運(yùn)動試驗(yàn)。 心梗1年后，若心功能儲備8mets，可選擇性參加體育競賽 每周熱量消耗至少1000大卡。 每年進(jìn)行1次醫(yī)療評估，包括亞極量多級運(yùn)動試驗(yàn)在內(nèi)。l期康復(fù)（維持期）：期康復(fù)（維持期）：一般無需監(jiān)護(hù)，堅(jiān)持