肺部感染臨床路徑A

1、-作者xxxx-日期xxxx肺部感染臨床路徑A【精品文檔】肺部感染臨床路徑A肺部感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕癥肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期間無需治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.主要表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2.血常規(guī)示：WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀侵潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴

2、胸腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗感染治療；2.對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。14天。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。必須符合肺部感染。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。（六）住院期間檢查項目。的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏、胸腔積液培養(yǎng)+藥敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤相關(guān)檢

3、查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）根據(jù)病情查血清IgG、IgM等；（4）出現(xiàn)意識障礙者查頭顱CT等。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.抗生素藥物：-內(nèi)酰胺類藥物、喹諾酮類藥物、甲硝唑等藥物； 3.解痙平喘藥物：氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿、受體激動劑等藥物； 4.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)情況選擇口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；5.化痰藥物：口服或靜脈應(yīng)用化痰藥物；5.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，癥狀消失，體征恢復(fù)正常，血常規(guī)、胸部X片恢復(fù)正常。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析?；颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械

4、通氣治療；發(fā)生多臟器衰竭；出現(xiàn)膿胸、氣胸等須外科手術(shù)治療；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。肺部感染臨床路徑表單A適用對象：第一診斷為肺部感染（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天日期住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷 確定發(fā)病誘因開始治療 向患者家屬告知病情，并簽署醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 易消化、高熱量飲食 記24小時出入量（需要時） 吸氧 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液250+阿奇霉素

5、針0.5 ivgtt/氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏、胸腔積液培養(yǎng)+藥敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； 胸片、心電圖 對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境

6、、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教 做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第25天住院第6-10天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療 評價誘因是否去除 必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 評價治療效果 上級醫(yī)師查房 記錄生命體征 觀察病情變化、評價治療效果 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，調(diào)整治療方案 視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 易消化、高熱量飲食 記24小時出入量（需要時） 吸氧 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液250+阿奇霉素針0.5 ivgtt/

7、氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 電解質(zhì)（必要時） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 易消化、高熱量飲食 記24小時出入量（需要時） 吸氧 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid

8、 /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 電解質(zhì)（必要時） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要） 對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化， 監(jiān)測患者生命體征變化 觀察患者病情變化 滿足患者的各種生活需要 做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第11-13天住院第14天（出院日）主要診療工作

9、 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化，評價治療效果，調(diào)整治療方案 完成病程記錄 完成出院后指導(dǎo) 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 易消化、高熱量飲食 記24小時出入量（需要時） 吸氧 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、胸片、血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏等

10、對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 其他醫(yī)囑 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 做好用藥的指導(dǎo) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 做好患者出院后的飲食指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名肺部感染臨床路徑B肺部感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期間無需治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出

11、版社）。1.主要表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2.血常規(guī)示：WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀侵潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗感染治療；2.對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。2周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。必須符合肺部感染。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。（六

12、）住院期間檢查項目。的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏、胸腔積液培養(yǎng)+藥敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤相關(guān)檢查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）根據(jù)病情查血清IgG、IgM等；（4）出現(xiàn)意識障礙者查頭顱CT等。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.抗生素藥物：-內(nèi)酰胺類藥物、喹諾酮類藥物、甲硝唑等藥物； 3.解痙平喘藥

13、物：氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿、受體激動劑等藥物； 4.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)情況選擇口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；5.化痰藥物：口服或靜脈應(yīng)用化痰藥物；5.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，癥狀消失，體征恢復(fù)正常，血常規(guī)、胸部X片恢復(fù)正常。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。患者出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療；發(fā)生多臟器衰竭；出現(xiàn)膿胸、氣胸等須外科手術(shù)治療；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。肺部感染臨床路徑表單A適用對象：第一診斷為肺部感染（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 2周日期住院第1天主要診

14、療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷 確定發(fā)病誘因開始治療 向患者家屬告知病情，并簽署醫(yī)患溝通記錄 根據(jù)病情高病危或病重，并簽署相關(guān)文書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 易消化、高熱量飲食或暫禁食水、胃腸減壓 記24小時出入量（需要時） 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液250+阿奇霉素針0.5 ivgtt/氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、

15、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏、胸腔積液培養(yǎng)+藥敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； 胸片、心電圖 對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C針2.0+維生素B6 200mg+氯化鉀針1.5 ivgtt） 發(fā)熱患者給予退熱治療（布洛芬口服液10ml口服） 煩躁不安、譫妄、失眠者酌情應(yīng)用地西泮5mg主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院

16、護(hù)理評估 宣教 做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第25天住院第6-10天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)治療 評價誘因是否去除 必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 評價治療效果 上級醫(yī)師查房 記錄生命體征 觀察病情變化、評價治療效果 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，調(diào)整治療方案 視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 易消化、高熱量飲食或暫禁食水、胃腸減壓 記24小時出入量（需要時） 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液250+阿奇霉素針0.5

17、ivgtt/氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 電解質(zhì)（必要時） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C針2.0+維生素B6 200mg+氯化鉀針1.5 ivgtt） 發(fā)熱患者給予退熱治療（布洛芬口服液10ml口服）煩躁不安、譫

18、妄、失眠者酌情應(yīng)用地西泮5mg長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 易消化、高熱量飲食 記24小時出入量（需要時） 吸氧 抗感染藥物應(yīng)用（氯化鈉注射液250+阿奇霉素針0.5 ivgtt/氯化鈉注射液100ml+氨芐西林舒巴坦針3.0g ivgtt Bid /甲硝唑液250ml ivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韋林針250mg Bid ivgtt）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治觯ū匾獣r） 電解質(zhì)（必要時） 肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要） 對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等（葡萄糖注射液250ml+氨茶堿針0.25g+氯化鉀針0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C針2.0+維生素B6 200mg+氯化鉀針1.5 ivgtt） 發(fā)熱患者給予退熱治療（布洛芬口服液10ml口服） 煩躁不安、譫妄、失眠者酌情應(yīng)用地西泮5mg主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化， 監(jiān)測患者生命體征變化