肺心病病歷模版

1、-作者xxxx-日期xxxx肺心病病歷模版【精品文檔】 X X X 中 醫(yī) 院入 院 記 錄門診號:住院號:醫(yī)療保險號:科別:神內(nèi)病房:床號: 神內(nèi)科住院病歷（第1次） 過敏史:無姓名:XXX 性別:男年齡:80歲籍貫:河南省尉氏市縣職業(yè):農(nóng)民婚配:已婚民族:漢族入院日期:2014.01.:00現(xiàn)在住址:XX縣XX鄉(xiāng)郵編:475500病史采取日期2014.01.12.11:00聯(lián)系人姓名:XX與患者關(guān)系:父子病史敘述者:患者本人聯(lián)系人住址:同現(xiàn)住地址電話:XXXXXXXXXX可靠程度:可靠 節(jié)氣：小寒主訴：間斷咳嗽咳痰20年，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史:20年前患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，均給予口服

2、藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，20年來上述癥狀每因受涼后再發(fā)，每年發(fā)病累積3個月以上，漸出現(xiàn)活動后胸悶氣短，7天前，不慎受涼后上證再發(fā)，伴發(fā)熱，咳痰（顏色黃白相間），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療（具體用藥不詳），發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽喘悶較前沒有明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，遂在家人幫助下來我院診治，門診以“1、肺心病 2、肝硬化”為診斷收入我科，發(fā)病來神志清，精神差，納差，睡眠差，無四肢抽搐，大小便減少。 既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，無規(guī)律治療至今。有“糖尿病”病史5年，無規(guī)律治療至今?；颊叻裾J(rèn)有高血壓病史，無肝、腎等系統(tǒng)疾病史、無藥物過敏史，無輸血獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。個人史:出生本地，無外地久居史，

3、無疫水疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好。婚姻史：22歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻感情和睦，育子女7人均體健。 家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹體??；無家族性遺傳及類似疾病。體格檢查T:37.3 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神志清楚，精神差，查體合作，端坐體位，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，各區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常；雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2.5mm；外耳道無膿性分泌物； 鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇稍紫紺，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸

4、靜脈充盈，胸廓桶狀，胸骨無壓痛，肋間隙增寬，語顫無增強(qiáng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，聽診雙肺可聞及干濕性啰音，無胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齊，劍突下心音明顯，無雜音及額外心音，腹稍脹，無胃腸型及蠕動波；觸診腹部無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下無腫大，叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，聽診腸鳴音2-3次/分，無氣過水聲，無異常周圍血管征，肛門無濕疹，外生殖器無畸型。 脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)查:生理反射存在，病理征未引出。 輔助檢查暫缺 初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化 代住院醫(yī)師: 主治醫(yī)師：2014、01、12、11:00 首次病程記錄 XXX，男，XX歲，農(nóng)民，以“

5、間斷咳嗽咳痰20年，再發(fā)加重1周”為主訴入院。20年前患者不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，均給予口服藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，20年來上述癥狀每因受涼后再發(fā)，每年發(fā)病累積3個月以上，漸出現(xiàn)活動后胸悶氣短，7天前，不慎受涼后上證再發(fā)，伴發(fā)熱，咳痰（顏色黃白相間），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療（具體用藥不詳），發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽喘悶較前沒有明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，遂在家人幫助下來我院診治，門診以“1、肺心病 2、肝硬化”為診斷收入我科，發(fā)病來神志清，精神差，納差，睡眠差，無四肢抽搐，大小便減少。入院查體:T:37.3，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神志清楚，精神差，查體合

6、作，端坐體位，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，各區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常；雙眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2.5mm；外耳道無膿性分泌物； 鼻翼無扇動，未見異常分泌物；口唇稍紫紺，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈充盈，胸廓桶狀，胸骨無壓痛，肋間隙增寬，語顫無增強(qiáng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，聽診雙肺滿布干濕性啰音，無胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齊，劍突下心音明顯，無雜音及額外心音，腹稍脹，無胃腸型及蠕動波；觸診腹部無壓痛無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下無腫大；叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛；聽診腸鳴音2-3次/分，無氣過水聲。無異常周圍血管征。肛門無濕疹，外生殖器無畸型。 脊柱無側(cè)彎，四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查:生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查:暫缺。初步診斷:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化。診斷依據(jù):1、主訴：間斷咳嗽咳痰20年，再發(fā)加重1周。2、查體：雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干、濕性啰音及哮鳴音。鑒別診斷：肺結(jié)核：肺結(jié)核長期低熱盜汗咳