腹部損傷王祎波 ppt課件

1、秦皇島市第二醫(yī)院 普通外科department of general surgery, the sceond hospital of qinhuangdao 王祎波秦皇島市第二醫(yī)院普通外科1 1、了解腹部閉合性損傷的診斷步驟、了解腹部閉合性損傷的診斷步驟 2 2、掌握腹部閉合性損傷的急救、早期診斷、掌握腹部閉合性損傷的急救、早期診斷 和治療原則和治療原則3 3、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科秦皇島市第二醫(yī)院普通外科發(fā)病率：平時(shí)發(fā)病率：平時(shí) 0.42.0 戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)時(shí) 高達(dá)高達(dá)50 死亡率死亡率 ： 10左右左右 主要原因：主要原因：

2、多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的 內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重的 腹腔感染而威脅生命）腹腔感染而威脅生命） 降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵：降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵： 早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理秦皇島市第二醫(yī)院普通外科v開放性損傷：腹壁均有傷口，需手術(shù)，不易漏診開放性損傷：腹壁均有傷口，需手術(shù)，不易漏診 穿透?jìng)┩競(jìng)ù┢聘鼓ぃù┢聘鼓ぃ?（銳器傷銳器傷） 非穿透?jìng)谴┩競(jìng)?貫通傷貫通傷 盲管傷盲管傷v 閉合性損傷：腹壁無(wú)傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)閉合性損傷：腹壁無(wú)傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn) （ 鈍性傷鈍性傷）v 醫(yī)源性損傷：醫(yī)源性損傷： 發(fā)

3、生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等發(fā)生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等秦皇島市第二醫(yī)院普通外科戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)時(shí)：彈片傷、刀刺傷彈片傷、刀刺傷平時(shí)平時(shí)：交通事故、工傷意外和打架斗毆：交通事故、工傷意外和打架斗毆開放性損傷開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片所引起：刀刺、槍彈、彈片所引起閉合性損傷閉合性損傷：墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢：墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢 常見受損內(nèi)臟常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科腹部損傷取決于：腹部損傷取決于：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理

4、狀態(tài) 例如：例如： 肝、脾及腎容易破裂；肝、脾及腎容易破裂； 腸道的固定部分比活動(dòng)部分更易受損；腸道的固定部分比活動(dòng)部分更易受損； 充盈的空腔臟器比排空者更易破裂充盈的空腔臟器比排空者更易破裂 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科v 差異很大差異很大v 受傷器官性質(zhì)的不同受傷器官性質(zhì)的不同v 受傷輕重、致傷原因而不同受傷輕重、致傷原因而不同秦皇島市第二醫(yī)院普通外科主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)： 受傷史受傷史 腹痛：傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重和腹痛范圍腹痛：傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重和腹痛范圍 擴(kuò)大擴(kuò)大內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷 昏迷、多發(fā)傷病人易漏診昏迷、多發(fā)傷病人易漏診 惡心、嘔吐（一般無(wú)，多為反射性），嘔血或便血

5、惡心、嘔吐（一般無(wú)，多為反射性），嘔血或便血 腹膜刺激征腹膜刺激征 腹脹、腸鳴音減弱或消失腹脹、腸鳴音減弱或消失 叩診：肝濁音界縮小、移濁（叩診：肝濁音界縮小、移濁（+） 直腸指檢直腸指檢秦皇島市第二醫(yī)院普通外科v 單純腹壁損傷單純腹壁損傷 v 實(shí)質(zhì)性器官損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷 v 空腔臟器損傷空腔臟器損傷 v 實(shí)質(zhì)性器官損傷和空腔臟器同時(shí)損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷和空腔臟器同時(shí)損傷v 多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷秦皇島市第二醫(yī)院普通外科癥狀和體征較輕癥狀和體征較輕表現(xiàn)：表現(xiàn)：受傷部位疼痛受傷部位疼痛 局限性腹壁腫脹和壓痛局限性腹壁腫脹和壓痛 抬頭壓痛試驗(yàn)（抬頭壓痛試驗(yàn)（+） 有時(shí)可見皮下瘀斑有時(shí)可見皮下瘀斑 特

6、點(diǎn)：特點(diǎn)： # 其程度和范圍隨時(shí)間的推移逐漸減輕和縮小其程度和范圍隨時(shí)間的推移逐漸減輕和縮小 # 通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn) # 合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如僅為傷情不重，可合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如僅為傷情不重，可 無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的臨床表現(xiàn) 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科l損傷器官損傷器官：肝、脾、胰、腎等或大血管損傷肝、脾、胰、腎等或大血管損傷l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 特點(diǎn)特點(diǎn)主要是腹腔內(nèi)主要是腹腔內(nèi)(或腹膜后或腹膜后)出血引起低血壓等出血引起低血壓等 出血性休克出血性休克 腹痛腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈呈持續(xù)性，一般不很劇烈 腹膜刺激征腹膜刺激征不嚴(yán)重不嚴(yán)重

7、 明顯腹脹和移動(dòng)性濁音明顯腹脹和移動(dòng)性濁音：肝、脾破裂出血量較多：肝、脾破裂出血量較多 右、左肩部放射痛右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾損傷：提示可能有肝、脾損傷 腹部包塊腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血 血尿血尿：泌尿系臟器損傷：泌尿系臟器損傷秦皇島市第二醫(yī)院普通外科如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在：如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在：v 有較嚴(yán)重的腹壁挫傷有較嚴(yán)重的腹壁挫傷v 肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂v 胰腺損傷伴有胰管斷裂胰腺損傷伴有胰管斷裂 體征最體征最明顯明顯處常是損傷所在的部位處常是損傷所在的部位秦皇島市第二醫(yī)院普通外

8、科損傷臟器損傷臟器：胃腸道、膽道等破裂或穿孔：胃腸道、膽道等破裂或穿孔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)：以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)胃、十二指腸或上段空腸損傷胃、十二指腸或上段空腸損傷： 劇烈疼痛：明顯劇烈疼痛：明顯 漏出的消化液漏出的消化液 化學(xué)刺激化學(xué)刺激 典型的腹膜炎體征：明顯典型的腹膜炎體征：明顯下消化道破裂下消化道破裂：腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕：腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎：下消化道臟器破裂為重、腹脹：下消化道臟器破裂為重、腹脹 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克氣腹征氣腹征：膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失：膈下游離氣

9、體、肝濁音界縮小或消失消化道出血消化道出血：胃、十二指腸損傷、直腸損傷：胃、十二指腸損傷、直腸損傷秦皇島市第二醫(yī)院普通外科診斷腹部損傷的主要依據(jù)：診斷腹部損傷的主要依據(jù)： 病史病史 體格檢查體格檢查 特殊檢查特殊檢查傷情嚴(yán)重、時(shí)間緊時(shí)：傷情嚴(yán)重、時(shí)間緊時(shí)： 一邊詢問(wèn)病史，一邊進(jìn)行體格檢查一邊詢問(wèn)病史，一邊進(jìn)行體格檢查 同時(shí)采取一些必要的救治措施（同時(shí)采取一些必要的救治措施（維護(hù)呼吸道通暢、維護(hù)呼吸道通暢、 暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等 ）診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題：診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題： 首先確定是否有內(nèi)臟損傷首先確定是否有內(nèi)臟損傷 其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否

10、為多發(fā)其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā) 性損傷性損傷秦皇島市第二醫(yī)院普通外科有有無(wú)無(wú)內(nèi)內(nèi)臟臟損損傷傷為了明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到為了明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到： (1)詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況：詳細(xì)詢問(wèn)受傷情況：時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及 致傷情況、病情變化和就診前的急救措施致傷情況、病情變化和就診前的急救措施 (2)注意生命體征變化注意生命體征變化 (3)全面而有重點(diǎn)的體格檢查全面而有重點(diǎn)的體格檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有無(wú)內(nèi)臟受損根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有無(wú)內(nèi)臟受損易漏診情況：易漏診情況： 合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表現(xiàn)合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表

11、現(xiàn)內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科有有無(wú)無(wú)內(nèi)內(nèi)臟臟損損傷傷根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者， 應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在： 腹痛較重，呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，腹痛較重，呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者 有明顯的腹膜刺激征者有明顯的腹膜刺激征者 腹腔有積氣，肝

12、濁音界縮小或消失者腹腔有積氣，肝濁音界縮小或消失者 腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者 移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音（+） 有便血、嘔血或尿血者有便血、嘔血或尿血者直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血秦皇島市第二醫(yī)院普通外科何何種種臟臟器器受受損損傷傷確定哪一類臟器受損確定哪一類臟器受損實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯兩類器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表兩類器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表 現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)?，F(xiàn)可

13、同時(shí)出現(xiàn)。確定是哪個(gè)臟器破裂時(shí)應(yīng)注意：確定是哪個(gè)臟器破裂時(shí)應(yīng)注意：?jiǎn)渭儗?shí)質(zhì)性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊單純實(shí)質(zhì)性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊 張可不明顯。張可不明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ?，不一定在傷后很快出空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在傷后很快出 現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小 可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲秦皇島市第二醫(yī)院普通外科何何種種臟臟器器受受損損傷傷確定是哪一類臟器破裂：確定是哪一類臟器破裂： 有惡心、嘔吐、便血和氣腹者

14、多為胃腸道損傷；有惡心、嘔吐、便血和氣腹者多為胃腸道損傷； 再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜 刺激征最明顯的部位等，可幫助確定損傷部位刺激征最明顯的部位等，可幫助確定損傷部位 有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者， 提示系泌尿系臟器損傷提示系泌尿系臟器損傷 有膈肌刺激表現(xiàn)有膈肌刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上者，提示上 腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)肝、有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)肝、 脾破裂脾破裂

15、秦皇島市第二醫(yī)院普通外科是是否否為為多多發(fā)發(fā)傷傷多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般 可歸納為如下三種：可歸納為如下三種： 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂，如左半肝和右半腹內(nèi)某一臟器有多處破裂，如左半肝和右半 肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱為肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱為多發(fā)多發(fā) 性損傷性損傷 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱為腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱為合并傷合并傷， 如肝損傷合并胃或十二指腸損傷如肝損傷合并胃或十二指腸損傷 * 應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果應(yīng)注意避免漏診，否

16、則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果 *全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科是是否否為為多多發(fā)發(fā)傷傷需要強(qiáng)調(diào)：需要強(qiáng)調(diào)：在開放性腹部損傷診斷中，要特別在開放性腹部損傷診斷中，要特別 考慮損傷是否為考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷穿透性的或貫通傷 因?yàn)榇┩競(jìng)蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷因?yàn)榇┩競(jìng)蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：傷口傷口(人口或出口人口或出口)可能不在腹部，而在他處可能不在腹部，而在他處傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；傷口與傷道不一定呈直傷口與傷道不一定呈直 線關(guān)系線關(guān)系有些腹壁切線傷

17、雖未穿透腹膜，并不排除有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除 存在內(nèi)臟損傷的可能存在內(nèi)臟損傷的可能 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科輔輔助助檢檢查查注意診斷遇有困難時(shí)注意診斷遇有困難時(shí) 如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：如果診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：如果診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休 克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，以免加重病情克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，以免加重病情（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)： 實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血 rbc、hb下降下降 wbc可略有增高可略有增高 空腔臟器破裂時(shí)，空腔臟器破裂時(shí)， wbc明顯上升明顯

18、上升 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷升高血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷升高 尿常規(guī)：血尿提示有泌尿器官的損傷。尿常規(guī)：血尿提示有泌尿器官的損傷。秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（二）（二）b型超聲波型超聲波優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)：點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢查、動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢查、動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)、 診斷準(zhǔn)確率高診斷準(zhǔn)確率高 對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá)對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá) 90?？砂l(fā)現(xiàn)直徑?？砂l(fā)現(xiàn)直徑12cm的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜和實(shí)質(zhì)破裂和實(shí)質(zhì)破裂腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計(jì)出腹腔積液腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計(jì)出腹腔積液 量即每量即每lcm液

19、平段，腹腔積液約有液平段，腹腔積液約有500ml可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，有助于空腔臟器破裂診斷可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，有助于空腔臟器破裂診斷輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（三）（三）x線檢查：線檢查： 胸片、平臥位、立位及左側(cè)臥位腹部平片胸片、平臥位、立位及左側(cè)臥位腹部平片膈下新月形陰影膈下新月形陰影（立位）（立位），或仰臥位時(shí)的“雙 腸壁征”提示有腹內(nèi)游離氣體，大多數(shù)胃、 十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂典型的花斑狀陰影典型的花斑狀陰影，提示腹膜后十二指腸或結(jié)、 直腸穿孔腰大肌影消失腰大肌影消失提示腹膜后血腫。 脾破裂脾破裂右季肋部肋骨骨折右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失， 提示有肝

20、破裂的可能。左側(cè)膈疝時(shí)多能見到胃泡或腸管突人胸腔可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（四）（四） 選擇性血管造影：選擇性血管造影： 對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大 屬侵入性檢查，屬侵入性檢查， 絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用 (五五) ct檢查：檢查： ct對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高，增對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高，增 強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰 ct能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、 大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常大

21、小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常 對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，ct優(yōu)于優(yōu)于b超超 對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低 ct屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，也可作動(dòng)態(tài)觀察屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，也可作動(dòng)態(tài)觀察 輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（六）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：（六）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)： 診斷準(zhǔn)確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)診斷準(zhǔn)確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)90左右左右1.腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù) 操作方法操作方法觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損肉眼觀察不能確定時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)肉眼觀察不能確定時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 穿刺

22、液中淀粉酶增高穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指腸損傷胰腺或胃十二指腸損傷 抽的不凝血抽的不凝血 實(shí)質(zhì)性器官破裂出血實(shí)質(zhì)性器官破裂出血 如抽出的血液迅速凝固，多系誤刺所致如抽出的血液迅速凝固，多系誤刺所致 穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷的可能，可重復(fù)穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷的可能，可重復(fù)輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科2.診斷性腹腔灌洗術(shù)診斷性腹腔灌洗術(shù)方法方法 灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下 檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量符合如下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果符

23、合如下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果: 肉眼所見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物肉眼所見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液或證明是尿液 顯微鏡下顯微鏡下rbc100x109l或或wbc0.5x109l 淀粉酶超過(guò)淀粉酶超過(guò)100somagyi單位單位 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者 *此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺術(shù)此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺術(shù) 更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科(七）腹腔鏡：七）腹腔鏡： 1. 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 經(jīng)以上檢查仍不能確定，

24、但仍疑有內(nèi)臟經(jīng)以上檢查仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟 損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能 耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí)耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí) 2. 腹腔積血腹腔積血50ml左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn) * 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。 * 如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示 為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口 3. 在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然

25、經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)輔輔助助檢檢查查秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（八）放射性核素掃描（八）放射性核素掃描l肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值lectect對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于少于1ml1ml者也可測(cè)出。者也可測(cè)出。l間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長(zhǎng)的間較長(zhǎng)的99m99mtctc紅細(xì)胞標(biāo)記法。紅細(xì)胞標(biāo)記法。輔輔助助檢檢查查10秦皇島市第二醫(yī)院普通外科（一）急救措施：（一）急救措施： 輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，輸

26、血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克， 邊手術(shù)邊手術(shù) 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí) 應(yīng)行胃腸減壓應(yīng)行胃腸減壓 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射tat 診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持秦皇島市第二醫(yī)院普通外科觀察內(nèi)容包括：觀察內(nèi)容包括： 每每1530分鐘測(cè)定一次分鐘測(cè)定一次p、r、bp，心電、，心電、spo2監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎

27、的體征及其程度和范圍的改變的體征及其程度和范圍的改變 每每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，分鐘檢查一次血常規(guī)， b超掃查超掃查 ，注意變化，注意變化 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)， 或進(jìn)行或進(jìn)行ct、血管造影等檢查、血管造影等檢查觀察期間需要特別注意的是觀察期間需要特別注意的是： 不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情； 不注射止痛劑不注射止痛劑(診斷明確者例外診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。，以免掩蓋傷情。 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 通過(guò)各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者通過(guò)各

28、項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者 在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀 察。反復(fù)檢查傷情的變化，綜合分析，以便盡早作察。反復(fù)檢查傷情的變化，綜合分析，以便盡早作 出結(jié)論性診斷，及時(shí)作相應(yīng)治療出結(jié)論性診斷，及時(shí)作相應(yīng)治療 診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷， 生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化；或?yàn)閱渭兏贡谏w征穩(wěn)定或僅輕度變化；或?yàn)閱渭兏贡?損傷者損傷者秦皇島市第二醫(yī)院普通外科手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷對(duì)于非手術(shù)治療

29、者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)：在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)： 腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者 腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)煩躁、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)煩躁、p、t及及wbc膈下有游離氣體表現(xiàn)者；膈下有游離氣體表現(xiàn)者；rbc進(jìn)行性下降者進(jìn)行性下降者血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克 過(guò)程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化過(guò)程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化腹腔穿刺

30、吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；胃腸出血不易控制者胃腸出血不易控制者秦皇島市第二醫(yī)院普通外科術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液， 會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全麻醉選擇：麻醉選擇： 一般不選擇椎管內(nèi)麻醉一般不選擇椎管內(nèi)麻醉 （

31、腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)）（腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)） 應(yīng)選擇應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉氣管內(nèi)麻醉，有利于供氧，有利于供氧 （特別是伴胸部穿透?jìng)撸ㄌ貏e是伴胸部穿透?jìng)撸┣鼗蕧u市第二醫(yī)院普通外科手術(shù)治療原則：手術(shù)治療原則：a.切口選擇：切口選擇： 根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹 如不能確定受傷的器官時(shí)，應(yīng)選用右腹直肌切口如不能確定受傷的器官時(shí)，應(yīng)選用右腹直肌切口 腹部有開放傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔腹部有開放傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔 b.初步手術(shù)探查：初步手術(shù)探查： 切開腹膜時(shí)，有氣體溢出提示有胃腸道破裂切開腹膜時(shí)，有氣體溢出提示有胃腸道破裂

32、 根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類臟器損傷根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類臟器損傷 有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器， 并迅速控制活動(dòng)性出血并迅速控制活動(dòng)性出血 如有空腔臟器穿破，應(yīng)暫時(shí)夾住破口如有空腔臟器穿破，應(yīng)暫時(shí)夾住破口秦皇島市第二醫(yī)院普通外科手術(shù)治療原則：手術(shù)治療原則：c. 全面探查全面探查: 在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)，在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)， 應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開始有步驟的全面探查應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開始有步驟的全面探查 探查次序探查次序: 先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈

33、肌 從胃開始，逐段查十二指腸球部、小腸、大腸及系膜從胃開始，逐段查十二指腸球部、小腸、大腸及系膜 探查盆腔器官探查盆腔器官 切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺 如必要，應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸如必要，應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段段 * 在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng) 隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口秦皇島市第二醫(yī)院普通外科d、手術(shù)處理：、手術(shù)處理： （處理原則）（處理原則） 根據(jù)探查傷情作一全面估計(jì)，按輕重緩急逐一處理根據(jù)探查傷情作一全面估計(jì)，按輕重緩急逐一處理 先處理出

34、血性損傷，后處理穿破性損傷先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷 對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重(下消化道下消化道)的損傷的損傷 腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底清除腹內(nèi)殘留的異物、腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底清除腹內(nèi)殘留的異物、 組織碎塊、胃腸內(nèi)容物等組織碎塊、胃腸內(nèi)容物等 大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈）大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈） 根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管 腹壁切口污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物腹壁切口污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物 腹壁缺損應(yīng)修補(bǔ)腹壁缺損應(yīng)修補(bǔ)秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 一、一、 脾脾 破破 裂裂（spleni

35、c rupture）1. 概況：概況： 最容易受損傷的器官 發(fā)病率：開放性損傷中約6，閉合性損傷約25 有慢性病理改變(如血吸蟲病等)的脾更易破裂2. 脾破裂病理分型：脾破裂病理分型： 中央型破裂中央型破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)深部) 被膜下破裂被膜下破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分) 真性破裂真性破裂(破損累及被膜)秦皇島市第二醫(yī)院普通外科3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1）脾包膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫）脾包膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn) 可形成血腫而最終被吸收可形成血腫而最終被吸收 有些血腫有些血腫(特別是包膜下血腫特別是包膜下血腫)在微弱外力在微弱外力 下，

36、可以突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在下，可以突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在 外傷后外傷后12周周 少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫秦皇島市第二醫(yī)院普通外科2）脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂（）脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂（85%） * 破裂部位較多見于脾上極及膈面破裂部位較多見于脾上極及膈面 * 有時(shí)尤其是鄰近脾門者，如撕裂脾蒂，有時(shí)尤其是鄰近脾門者，如撕裂脾蒂， 出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未 及搶救已致死亡及搶救已致死亡 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科4、治療原則：、治療原則： 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理 手術(shù)方式：手術(shù)方式：

37、通常采用脾切除術(shù)（如脾裂口大而出血洶涌，通常采用脾切除術(shù)（如脾裂口大而出血洶涌， 可先捏住脾蒂以控制出血）可先捏住脾蒂以控制出血） 破裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)，適合于表淺或局破裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)，適合于表淺或局 限的脾破裂限的脾破裂 對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉碎性脾對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉碎性脾 破裂，有人主張脾片移植（占原脾的破裂，有人主張脾片移植（占原脾的13） 采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口 對(duì)于輕度的單純脾破裂，可以進(jìn)行非手術(shù)治療對(duì)于輕度的單純脾破裂，可以進(jìn)行非手術(shù)治療秦皇島市第二醫(yī)院普通外科v肝破裂肝破裂(rupture of

38、 liver) 占占15左右左右v一般來(lái)說(shuō)，右肝破裂較左肝為多一般來(lái)說(shuō)，右肝破裂較左肝為多v腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯v膽道出血（膽道出血（血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入12指腸指腸）肝外傷的病理分類：肝外傷的病理分類： 肝真性破裂：肝真性破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷 包膜下血腫包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷 肝被膜下破裂肝被膜下破裂 真性破裂真性破裂 中央型肝破裂中央型肝破裂 繼發(fā)性肝膿腫繼發(fā)性肝膿腫 秦皇

39、島市第二醫(yī)院普通外科 治療：治療：肝破裂原則上需手術(shù)處理肝破裂原則上需手術(shù)處理 手術(shù)處理手術(shù)處理 1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情： 手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝 出血洶涌，影響探查時(shí)應(yīng)控制肝門阻斷入肝血流出血洶涌，影響探查時(shí)應(yīng)控制肝門阻斷入肝血流 直視下探查左右半肝的臟膈面，避免過(guò)分用力牽拉肝直視下探查左右半肝的臟膈面，避免過(guò)分用力牽拉肝 如果在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血，如果在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血， 說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并迅速顯露第二說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并迅速顯露第二 或第三肝門，予以查清或第三

40、肝門，予以查清 根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式 阻斷入肝血流阻斷入肝血流30分鐘；肝硬變時(shí)分鐘；肝硬變時(shí)90mmhg，p100次分次分神志清楚神志清楚, 無(wú)腹膜炎體征無(wú)腹膜炎體征b超或超或ct檢查確定肝損傷為輕度檢查確定肝損傷為輕度(1度度)未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷 在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)： 經(jīng)輸液或輸血經(jīng)輸液或輸血300500ml后，后，bp和和p很快恢復(fù)正常，很快恢復(fù)正常， 并保持穩(wěn)定并保持穩(wěn)定反復(fù)反復(fù)b超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積 血量未

41、增加或逐漸血量未增加或逐漸 減少減少 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的12， 有增多趨勢(shì)有增多趨勢(shì)損傷的原因往往方向盤等撞擊上腹部所致?lián)p傷的原因往往方向盤等撞擊上腹部所致常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷的死亡率高達(dá)常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷的死亡率高達(dá)10 20 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科臨床表現(xiàn)與診斷：臨床表現(xiàn)與診斷：胰腺損傷較重者，上腹劇痛，明顯壓痛和肌緊張，胰腺損傷較重者，上腹劇痛，明顯壓痛和肌緊張， 外滲的胰液引起彌漫性腹膜炎外滲的胰液引起彌漫性腹膜炎單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不明顯，甚至直到形成單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不明顯，甚至直到形成 假性囊腫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。假

42、性囊腫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標(biāo)腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標(biāo)ct掃描、掃描、b型超聲對(duì)胰腺損傷的診斷幫助較大型超聲對(duì)胰腺損傷的診斷幫助較大秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 治療原則治療原則 對(duì)胰腺進(jìn)行全面探查，探明胰腺損傷的部位對(duì)胰腺進(jìn)行全面探查，探明胰腺損傷的部位 及程度外，重要的是確定有無(wú)主胰管破損或斷裂及程度外，重要的是確定有無(wú)主胰管破損或斷裂手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則 徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng) 完全止血完全止血 制止胰液外漏制止胰液外漏 處理合并傷處理合并傷 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科1胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修補(bǔ)胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修

43、補(bǔ)2體尾部斷裂者，尾側(cè)腺體予切除體尾部斷裂者，尾側(cè)腺體予切除3胰頭斷裂時(shí)，結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合斷端外，胰頭斷裂時(shí)，結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合斷端外， 尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行y式吻合。嚴(yán)重或合并式吻合。嚴(yán)重或合并 12指腸損傷時(shí)，應(yīng)行指腸損傷時(shí)，應(yīng)行12指腸憩室化手術(shù)或指腸憩室化手術(shù)或 胰胰12指腸切除術(shù)指腸切除術(shù)4胰腺損傷手術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)置放橡皮管引流胰腺損傷手術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)置放橡皮管引流 5. 如發(fā)生胰瘺，加強(qiáng)引流、禁食、生長(zhǎng)抑素和如發(fā)生胰瘺，加強(qiáng)引流、禁食、生長(zhǎng)抑素和tpn秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 僅占腹部外傷的僅占腹部外傷的37一一5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于第二或第三部多發(fā)

44、生于第二或第三部 12指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引起腹膜炎指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引起腹膜炎 如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)體征，以后可引如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)體征，以后可引 起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛(可向可向 右肩和右睪丸放射右肩和右睪丸放射)，但并無(wú)腹膜刺激征，但并無(wú)腹膜刺激征 早期早期x線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹 膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見其外溢。膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見其外溢。 直腸指檢有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音直腸指檢有時(shí)可在骶前捫

45、及捻發(fā)音 ct掃描有助診斷掃描有助診斷 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科外科治療外科治療 治療成敗的關(guān)鍵治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療在于是否能早期手術(shù)治療 早期診斷較困難，如有懷疑，應(yīng)及時(shí)剖腹探查早期診斷較困難，如有懷疑，應(yīng)及時(shí)剖腹探查 剖腹探查必須有良好的麻醉，探查要仔細(xì)、全面剖腹探查必須有良好的麻醉，探查要仔細(xì)、全面 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音 12指腸損傷常合并胰腺損傷，指腸損傷常合并胰腺損傷，應(yīng)檢查胰頭前、后應(yīng)檢查胰頭前、后 面及面及12指腸第二段、門靜脈和腔靜脈；同時(shí)切斷屈指腸第二段、門靜脈和腔靜脈；同時(shí)切斷屈 氏韌帶，以探查氏韌帶，

46、以探查12指腸第三、四段指腸第三、四段 如術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍有血腫，不能如術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍有血腫，不能 只滿足于消除血腫只滿足于消除血腫秦皇島市第二醫(yī)院普通外科十二指腸壁間血腫：十二指腸壁間血腫： 如能排除十二指腸穿孔，可保守治療如能排除十二指腸穿孔，可保守治療 如梗阻癥狀持續(xù)存在，仍須空腸造瘺如梗阻癥狀持續(xù)存在，仍須空腸造瘺 或胃空腸吻合或胃空腸吻合秦皇島市第二醫(yī)院普通外科十二指腸破裂：十二指腸破裂： 12 指腸破裂的手術(shù)方法，取決于傷口大小和部位指腸破裂的手術(shù)方法，取決于傷口大小和部位 小的破口可行縫合術(shù)；伴膽總管損傷者作內(nèi)引流小的破口可行縫合術(shù)；伴膽總管損傷者作內(nèi)引

47、流 如系如系12指腸第二段損傷，需加作膽總管指腸第二段損傷，需加作膽總管t管引流管引流 12 指腸裂口較大不能修補(bǔ)者，根據(jù)破裂的部位指腸裂口較大不能修補(bǔ)者，根據(jù)破裂的部位 和腸管是否橫斷等，選用不同的修補(bǔ)術(shù)式和腸管是否橫斷等，選用不同的修補(bǔ)術(shù)式 12指腸破裂的任何手術(shù)，都應(yīng)附加減壓手術(shù)，指腸破裂的任何手術(shù)，都應(yīng)附加減壓手術(shù)， 12 指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用12指腸憩室指腸憩室 化或胰化或胰12指腸切除術(shù)。指腸切除術(shù)。秦皇島市第二醫(yī)院普通外科 受傷的機(jī)會(huì)比較多受傷的機(jī)會(huì)比較多 可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷一般可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷一般 不困難不困難 小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹 裂口不大者，或穿破后被食物殘?jiān)氯闪芽诓淮笳?，或穿破后被食物殘?jiān)氯?無(wú)腹膜炎無(wú)腹膜炎秦皇島市第二醫(yī)院普通外科治療原則：治