血液透析中低血壓

1、血液透析中低血壓的處理血液透析中低血壓的處理內(nèi)三科內(nèi)三科 錢瑩錢瑩內(nèi)容內(nèi)容概念分類易發(fā)人群臨床癥狀發(fā)生原因緊急處理措施預(yù)防透析低血壓的概念透析低血壓的概念透析低血壓（IDH）是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%40%。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差I(lǐng)DH分類分類HD低血壓發(fā)作性低血壓慢性持續(xù)性低血壓IDH分類分類 患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^程中收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓100mmHg，發(fā)生率為30%40%。發(fā)作性低血壓：發(fā)作性低血壓：IDH分類分類 常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過程中收

2、縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%10%。慢性持續(xù)性低血壓：慢性持續(xù)性低血壓：IDH臨床癥狀臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆?、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴重表現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過性意識喪失、心律失常、死亡當超濾過多或超濾速度過快。使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓血管感受器反應(yīng)低下，不能及時調(diào)節(jié)血壓如嚴重貧血、低蛋白血癥、心功能不全等可以激活補體，誘發(fā)低血壓 原因原因有效血容量減少自主神經(jīng)功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進餐

3、、透析患者年齡和原發(fā)及伴發(fā)疾病等透析液中鈉濃度過低透析液溫度過高透析前服用大量長效降壓藥IDH的主要危害的主要危害 產(chǎn)生臨床不適癥狀： 惡心、嘔吐、肌肉痙攣等 血管通路閉塞 透析不充分 冠脈和腦缺血心律失常近期危害：IDH的主要危害的主要危害 超濾不足致容量負荷過重 左心室肥厚 透析間期高血壓 相關(guān)患病率、死亡率增加長期危害：IDH緊急處理措施緊急處理措施 立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時，頭應(yīng)偏向一側(cè)。 停止超濾，減慢血流量，同時給予 吸氧，測量血壓。 輸入生理鹽水100200ml，輸液時 可阻斷動脈血流，以加快輸液速度。 提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。

4、IDH緊急處理措施緊急處理措施 必要時可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。 血壓恢復正常后，再繼續(xù)透析，同時 密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減 超濾量。 對心源性低血壓或感染性休克的患者， 根據(jù)情況給予強心劑或升壓藥。IDH緊急處理措施緊急處理措施 如經(jīng)上述處理仍無無改善，立即終止血液透析。 患者下機后應(yīng)平臥1530分鐘再起 床，起床動作應(yīng)緩慢，不宜過快， 如繼續(xù)頭暈無力，血壓無明顯回升 者，可留院觀察。一、加強血液透析過程的監(jiān)護一、加強血液透析過程的監(jiān)護二、防止過度超濾二、防止過度超濾三、合理使用降壓藥三、合理使用降壓藥四、加強飲食營養(yǎng)四、加強飲食營養(yǎng)五、控制機上進餐五、

5、控制機上進餐六、合理選擇透析器六、合理選擇透析器八、調(diào)整透析方案八、調(diào)整透析方案七、糾正貧血七、糾正貧血九、改變超濾模式九、改變超濾模式十、加強健康教育十、加強健康教育IDH的預(yù)防的預(yù)防IDH的預(yù)防的預(yù)防一、加強血液透析過程的監(jiān)護：一、加強血液透析過程的監(jiān)護： 密切監(jiān)測透析病人的生命體征和病情變化，一般病人每1h監(jiān)測一次，重病人1530min測一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或 病人雖無明顯癥狀，但較透析前收縮 壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應(yīng)高度懷疑低血壓。IDH的預(yù)防的預(yù)防二、防止過度超濾：二、防止過度超濾： 認識干體重的重要性，避免超濾過快過量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)血流量、超濾率。 透

6、析期間體重嚴格控制在1kg/d ， 兩次透析期間體重應(yīng)控制在干體重的4%5%。根據(jù)患者自身情況定期調(diào)整干體重。IDH的預(yù)防的預(yù)防三、合理使用降壓藥：三、合理使用降壓藥： 容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低 血壓傾向的患者，透析當天，透前盡 量避免使用或少用降壓藥物，透析中 血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密 切觀察血壓變化，一般患者透析后再用。IDH的預(yù)防的預(yù)防四、加強飲食營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生：四、加強飲食營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生： 注意血中白蛋白含量，盡量維持在40g/l以上,口服開同糾正負氮平衡，口服必須 氨基酸1520g/d，減少低蛋白血癥 的發(fā)生。必要時

7、可靜脈輸注人血白蛋 白或氨基酸的方法來糾正低蛋白血癥。IDH的預(yù)防的預(yù)防五、控制機上進餐：五、控制機上進餐： 最好選擇在透析開始的12h進餐，并限制其攝入量，對經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者， 叮囑其盡量避免在透析中進食，可以 讓患者在透析前后進食，特別是透析 前的一餐可以充足進食。因為充分超 濾后期進食必然使體循環(huán)有效血量進 一步減少而發(fā)生低血壓。IDH的預(yù)防的預(yù)防六、合理選擇透析器：六、合理選擇透析器： 宜選用生物相容性好的透析器，對年老體弱的患者或體重較小的患者適當采用 小面積透析器。IDH的預(yù)防的預(yù)防七、糾正貧血：七、糾正貧血： 用促紅細胞生成素和鐵劑糾正貧血。增強體質(zhì)和耐受力，適當運動，保持良

8、好 樂觀心態(tài)，必要的藥物干預(yù)也很重要， 如米多君、生脈飲口服液對提升血壓 有一定益處。IDH的預(yù)防的預(yù)防八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 對反復發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的 患者，可以考慮增加透析次數(shù)，縮短 每次透析時間，可調(diào)整超濾脫水，采 用先快后慢的方法即透析開始2h內(nèi)的 脫水量占總脫水量的1/22/3，減少 透析后對心血管系統(tǒng)的負擔。IDH的預(yù)防的預(yù)防八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 鈉程式透析：首先使用高鈉透析液，在透析的最后1h使用低鈉透析液，防止患 者口渴和透析期間體重增長過快。 高鈉透析 低溫透析IDH的預(yù)防的預(yù)防八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 過去的研究認為，采用

9、高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓能改善血容量再充盈，降低低血壓發(fā)生率。 但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導致透 析間期口渴、多飲給下一次透析脫水造成 困難。 長期高鈉透析可導致高血壓發(fā)生或加重， 并對心功能造成影響。 近年來國際上開展可調(diào)鈉透析+低溫透析， 能維持透析中較高的血鈉水平，又能避免 高鈉透析的不良后果?？烧{(diào)鈉+低溫透析八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 可調(diào)鈉透析是指可調(diào)鈉透析是指：透析液鈉濃度從透析開始到透析結(jié)束呈由高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴散原 理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時，鈉由 透析液側(cè)進入血液，血鈉濃度逐漸上升； 低于血鈉濃度時，血鈉進入透析液，血鈉 濃度逐漸恢復?？烧{(diào)鈉+低溫

10、透析八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 透析液鈉離子濃度在透析開始時為145148mmol/L，2h調(diào)至143mmol/L， 3h調(diào)至141mmol/L，3.5h調(diào)至139mmol/L 到結(jié)束。 溫度開始為36，2h調(diào)至35.5 ， 3h或3.5h調(diào)至35 到結(jié)束?？烧{(diào)鈉+低溫透析八、調(diào)整透析方案：八、調(diào)整透析方案： 只要透析液鈉濃度的起點和終點值選擇合適，既能維持透析時血鈉的高水平，且透析后血鈉 濃度恢復透析前水平，不增加患者的鈉負 荷，避免高鈉透析的不良作用。 可調(diào)鈉加低溫透析，透析液鈉離子濃度和 溫度均從高到底，取其優(yōu)勢互補，能很好 的預(yù)防透析低血壓的發(fā)生，不增患者的鈉 負荷，達到預(yù)期

11、的透析效果。此方法安全、 簡便，不需增加儀器和費用，所有透析機均使用。IDH的預(yù)防的預(yù)防九、改變超濾模式：九、改變超濾模式： 序貫透析：即在透析前1h行單超濾，不透析快速除去血液中的水分，使血漿滲 透壓得以維持，同時使組織間隙中的 水分向血漿中移動，使血漿充盈而維 持血壓，而后透析過程中，每小時的 超濾率降低使患者血壓相對穩(wěn)定。適 用于所有體重增長過速、透析中血壓 不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功 能衰竭者。IDH的預(yù)防的預(yù)防十、加強健康教育：十、加強健康教育： 向患者講解血液透析的有關(guān)知識。 加強護患之間的溝通，護士在交談中應(yīng)告訴 患者有任何異常感覺要及早訴說，以便及時 處理。 做好心理疏導，消除懼怕心理，增加病人 依從性，降低或預(yù)防低血壓的發(fā)生。 告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快， 避免發(fā)生直立性低血壓。IDH的預(yù)防的預(yù)防十、加強健康教育：十、加強健康教育： 合理膳食保證營養(yǎng)，指導患者“四高兩低”飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、低脂、 低磷。如多吃魚、瘦肉、藕粉、粉皮、粉絲、 新鮮蔬菜和水果，少食豆制品和動