藥品零售GSP認(rèn)證表格

1、 受理編號(hào)：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書 申請單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理日期： 年 月 日廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局填 報(bào) 說 明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送認(rèn)證申請書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認(rèn)證申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開 辦時(shí) 間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）企業(yè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù) 責(zé) 人職 務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián)系人電 話傳 真企業(yè)基

2、本情況一年內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題違規(guī)經(jīng)經(jīng)營假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果 年 月 日縣級(jí)藥品監(jiān)督管理分局審 查 意 見經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日市級(jí)藥品監(jiān)督管理局審 查 意 見 經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局審 批 意 見經(jīng)辦人： (公章)年 月 日 年 月 日現(xiàn)場檢查情況檢 查 時(shí) 間檢 查 組 成 員檢 查 結(jié) 論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員： 認(rèn)證機(jī)構(gòu)審核意見 認(rèn)證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 年月日（公章）公示情況公 示 時(shí) 間公 示 形 式經(jīng)辦人：年月日公 示 結(jié) 果自： 年 月 日至： 年 月 日省級(jí)藥監(jiān)部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月

3、 日審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見審 批：年月 日（公章） GSP 認(rèn) 證 申 報(bào) 資 料 初 審 表審 查 項(xiàng) 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自查報(bào)告三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄八、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖九、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖審查人： 審查日期：年月日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。 企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表序

4、號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。 企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、銷售人員情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)歷證書）的復(fù)印件附后。附件4企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。藥店處方審核人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在門店填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、填報(bào)本表時(shí)，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學(xué)