危重患者常用護理技術操作規(guī)范

1、危重患者常用護理技術規(guī)范某某某醫(yī)院護理部目錄一、心肺復蘇基本生命支持二、經(jīng)鼻/ 口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開四、心電監(jiān)測技術五、血氧飽和度監(jiān)測技術六、輸液泵/微量泵使用技術七、除顫技術八、簡易呼吸器使用九、洗胃技術一、心肺復蘇基本生命支持一、目的以徒手操作來恢復猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然、 意外死亡的患者。二、實施要點1. 評估患者：(1) 判斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部。確認患者意識喪失，立 即呼救，尋求他人幫助。(2) 判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺(看：胸部有無起伏；聽：有無 呼吸音；感覺：有無氣流逸出。)三步驟來完成,判斷時間為10秒鐘，無 反應表示呼

2、吸停止，應立即給予人工呼吸。(3 )判斷患者頸動脈搏動：術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部(相 當于喉結的部位)，旁幵兩指，至胸鎖乳突肌千元凹陷處。判斷時間為10 秒鐘。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。2. 操作要點：(1 )胸外按壓： 體位擺放：將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置 于仰臥位，解衣露出胸廓，松開腰帶。 按壓部位：胸骨中下1/3處。 按壓手法：一手掌根部放于按壓部位,另一手平行重疊于此手背上，手 指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關 節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。 按壓幅度使胸骨下陷45cm,而后迅速放松，反復進行。 按壓時間：

3、放松時間二1:1o 按壓頻率：大于100次/分。 按壓次數(shù)：連續(xù)30次。(2) 開放氣道： 如有明確呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，取下活動義齒。 開放氣道，采用仰頭抬頜法。(3 )人工呼吸： 口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻子，呼氣時松開，見胸廓抬起即可。 應用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣,氧流量&10l/分，一手固 定面罩另一手擠壓簡易呼吸器 每次送氣400- 600nh，頻率12次/怖(4)人工呼吸與胸外按壓循環(huán)進行： 胸外按壓：人工呼吸與0: 2o 操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒鐘,如已恢復， 進行進一步生命支持；如頸動脈波動搏動及人工呼吸未恢復，繼續(xù)上

4、述操 作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。三、注意事項1人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。2. 胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸流。外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液3. 胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸二、經(jīng)鼻/ 口腔吸痰法一、目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。二、實施要點1. 評估患者：(1) 了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。(2) 患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3) 對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。2. 操作要點：(1 )做好準備，攜物品至患者旁，核對患者

5、，幫助患者取合適體位。(2) 連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節(jié)合適的負 壓。(3) 檢查患者口腔，取下活動義齒。(4) 連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。(5) 插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉吸痰管上提吸痰。(6) 如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者 口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽 氣道。(7) 清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。3. 指導患者：(1) 如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導其自主咳嗽。(2) 告知患者適當飲水，以利痰液排除。三、注意事項1. 按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。2. 吸痰前后應當給予高

6、流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多， 需要再次吸引，應間隔35分鐘，患者耐受后再進行。每次更換吸痰管。3如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫 纟甘、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。4觀察患者痰液性狀、顏色、量。三、經(jīng)氣管插管/氣管切開一、目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。二、實施要點1. 評估患者：(1) 了解患者病情、意識狀態(tài)。(2 ) 了解呼吸機參數(shù)設置情況。(3) 對清醒患者應當進行解釋，取得患者配合。2. 操作要點：(1) 做好準備，攜物品至患者旁，核對患者。(2 )將呼吸機的氧濃度調至100%,給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造

7、 成的低氧血癥。(3) 接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置,調節(jié)壓力(成人為 150- 200nnrl電(4) 打開沖洗水瓶。(5) 撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞 在手中，根部與負壓管相連。(6) 非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。 用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻 力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引，避免在氣管內上下提插。(7 )吸痰結束后立即接呼吸機通氣,給予患者100%勺純氧2分鐘，待血 氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。(8) 沖洗吸痰管和負壓吸引管,如需再次吸痰應重新更換吸痰管。(9

8、) 吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情 況。(10) 協(xié)助患者取安全、舒適體位。三、注意事項1 操作動作應輕柔、準確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰 不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2. 注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。3吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2 ,負壓不可過大，進吸痰 管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。4. 注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。5. 沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和 度的明顯改變時，

9、應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。四、心電監(jiān)測技術一、目的監(jiān)測患者心率、心律變化。二、實施要點1. 評估要點：(1) 評估患者病情、意識狀態(tài)。(2) 評估患者皮膚狀況。(3) 對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。(4) 評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。2. 操作要點：(1) 檢査檢測儀功能及導線連接是否正常。(2) 清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3) 將電極片連接至檢測儀導連線上，按照監(jiān)測儀標識要求貼與患者胸 部正確位置，避開傷口，必要時應當避開除顫部位。(4) 選擇導聯(lián),保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設置相應合理的報警界限。3. 指導患者：(1

10、) 告知患者不要自行移動或者摘除電極片。(2) 告知患者和家屬避免在檢測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。(3) 指導患者學會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護 人員。三、注意事項1根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2 密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4. 正確設定報警界限，不能關閉報警聲音。5. 定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。6. 對躁動患者，應當固定好電極和導線，避免電極脫位以及導線打折纏繞。7停機時，先向患者說明，取得合作后關機，斷開電源。五、血氧飽和度監(jiān)測技術一、目的監(jiān)測患

11、者機體組織缺氧狀況 二、實施要點1 評估患者:(1) 了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。(2) 向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。(3 )評估局部皮膚或者指(趾)甲情況。(4) 評估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2. 操作要點：(1 )準備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀,或者將監(jiān)測模塊及導線與多功能監(jiān) 護儀連接，檢測儀器功能是否完好。(2) 情節(jié)患者局部皮膚及指(趾)甲。(3) 將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局 部組織，保證接觸良好。(4) 根據(jù)患者病情調整波幅及報警界限。3. 指導患者： (1 )告知患者不可隨意摘取傳感器。(2) 告知患者和家屬避免在檢測儀附

12、近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。三、注意事項1觀察監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2下列情況可以影響檢測結果：患者發(fā)生休克、體溫過低、實用血管活性 藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響 監(jiān)測結果。3. 注意為患者保暖，患者體溫過低時，采取保暖措施。4. 觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時更換傳感器位置。六、輸液泵/微量泵的使用技術一、目的準確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準確并安全地進入患者體內。二、實施要點1. 評估患者： (1)了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。(2 )評估患者注射部位的皮膚及血管情況。2. 操作要點;(1 )核對醫(yī)囑，做好準備。

13、(2)安全準確地放置輸液泵。(3 )正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。(4) 按照醫(yī)囑設定輸液速度和輸液量以及其他需要設置的參數(shù)。(5) 使用微量輸液泵應將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射 器正確安裝于微量輸液泵。3. 指導患者: (1 )告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。(2) 告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。(3) 告知患者及家屬不要隨意搬動或者調節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。(4) 告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫(yī)護人員。三、注意事項1正確設定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設定錯誤延誤治療，2. 護士隨時查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防

14、止液體輸入 失控。3. 注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時給予相 應處理。七、除顫技術、目的糾正患者心律失常 二。、實施要點1 評估要點： 了解患者病情狀況，評估患者意識、心電圖狀況以及是否有室顫波。2.操作要點：(1 )迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。(2) 監(jiān)測患者心律。(3) 在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。(4) 確認電復律方式為非同步方式，能量選擇正確。(5) 電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當。(6) 再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電 按鈕電擊除顫。三、注意事項1. 除顫前確定患者除顫

15、部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器， 應注意避幵起搏器部位至少10厘米。2. 除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3. 操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4. 動作迅速，準確。5 保持除顫器完好備用。八、簡易呼吸器使用一、目的保持和增加機體通氣量；糾正威脅生命的低氧血癥。二、實施要點1 評估 患者有無自主呼吸及呼吸型態(tài)，呼吸道是否通暢，有無義齒。 患者的意識、脈搏、血壓等。 解釋操作目的，取得患者配合。2 操作要點 做好準備，攜用物至患者旁。 將簡易呼吸器與氧氣（高流量5-10l/mn）裝置相連接、檢查連接是 否正確、呼吸囊有無漏氣。 戴手套，清除上呼吸道分泌物及

16、嘔吐物，如有義齒取下，給患者取適宜 體位。 打開氣道：解開患者衣領、腰帶，操作者站于患者的頭側，手托起患者 下頜，使患者頭后仰（必要時用口咽通氣管x 戴面罩：在患者口、鼻部扣緊面罩并固定（e-c鉗夾法），擠壓氣囊（10 12次/分，5001000m/次 觀察患者胸廓是否起伏，判斷通氣量是否合適，使用呼吸器后呼吸是否 改善。 停止使用后清潔患者口鼻及面部，協(xié)助患者取適宜體位。三、注意事項1. 保持氣道通暢，及時清理分泌物。2. 使用期間注意觀察患者胸廓起伏、雙肺呼吸音、脈搏、血氧及患者的 呼吸是否有改善；密切觀察生命體征、神志、面色等變化。3. 觀察胃區(qū)是否脹氣,避免過多氣體擠壓，到胃部而影響呼

17、吸的改善。九、洗胃技術一、目的1. 通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內容物，減少毒物吸收，利用不同 的灌洗液中和解毒。2. 減輕胃黏膜水腫，預防感染。二、實施要點1. 評估患者：(1) 了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。(2) 對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。(3) 評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無破損、炎癥或者其他情況。2. 操作要點：(1 ) 口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動義齒，將一次性圍裙圍至 患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔 吐，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300- 500毫升,用 壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復進行，直接洗出液水 清、嗅之無味為止。(2)自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側臥位，昏 迷者取去枕平臥位，頭偏向一側；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍 于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的 深度；確定胃管在胃內后，遵醫(yī)囑留取毒物標本送檢；連接洗胃機管道， 調節(jié)參