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軍人申請(qǐng)病退評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定

審查表

姓名：

單位：

職別：

申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定類別：病退（）評(píng)殘（）

填表說(shuō)明

1.本表供軍人申請(qǐng)病退或者評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定使用。2.一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真是，字跡要端正明白。3.表1由申請(qǐng)人填寫，表2由旁證人員填寫，表3由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員填寫，表4由所在單位有關(guān)人員填寫。4.表3“疾病名稱〞欄填寫申請(qǐng)病退或者評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定的主要疾病。

5.表4“致殘性質(zhì)〞、“患病狀況〞和“公示結(jié)果〞欄，根據(jù)聯(lián)審看法在（）中劃“√〞。

6.對(duì)于在多個(gè)醫(yī)院就診的傷病殘軍人，需要提交首次和末次住院病歷，并出具相關(guān)證明。

7.照片必需加蓋所在團(tuán)以上單位公章。

一、個(gè)人申請(qǐng)

姓名性別出生年月籍貫民族入伍年月申請(qǐng)理由申請(qǐng)人簽名：年月日二、旁證意見(jiàn)

姓名聯(lián)系電話部職別證通信地址明人一證明我對(duì)以上證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。證明人簽字：年月日姓名聯(lián)系電話部職別通信地址證明證明人二我對(duì)以上證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。證明人簽字：年月日

三、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)看法

姓名經(jīng)治醫(yī)院疾病名稱住院時(shí)間該同志申請(qǐng)病退評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定的主要傷病殘情形與住院病情一致，病例屬實(shí)。經(jīng)治科室意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生簽名：科室主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)部（處）看法：該同志病情屬實(shí)，病例系我院病案室提供并復(fù)印。（病案室聯(lián)系電話：）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：醫(yī)務(wù)部（處）蓋章年月日病案號(hào)年月日至年月日

致殘性質(zhì)四、單位意見(jiàn)

因戰(zhàn)（）因公（）因病（）屬實(shí)（）不屬實(shí)（）患病狀況公示時(shí)間公示范圍公示結(jié)果軍務(wù)組織干部衛(wèi)生部門聯(lián)審看法軍務(wù)部門（蓋章）組織部門（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字:干部部門（蓋章）衛(wèi)生部門（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：年月日黨委會(huì)時(shí)間年月日所在單位黨委看法

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